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肠系膜血管缺血性疾病
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肠系膜上动脉夹层的诊疗肠系膜上动脉夹层（SMAD）是引发急腹症的一种较少见血管疾病，该病发生率较低，中青年人群中多见（50岁左右），男性发病率明显高于女性。发病原因较多，常见有高血压、吸烟、动脉粥样硬化、暴饮暴食、酗酒、血管壁发育不全、创伤及医源性血管损伤等。SMAD破口大多数起始于肠系膜上动脉（SMA）前壁凸出部分，距离SMA起始处1.5～3.0cm，该部位异常血流动力学是其发生发展的重要因素之一。该病最危险之处在于夹层破裂或肠管缺血坏死。症状大部分患者表现为突发中上腹疼痛，多为隐痛，少数可表现为剧痛；有些患者可伴有恶心、呕吐、腹泻、血便等。体检可无阳性体征，仅表现“症状与体征分离”的特点，重症患者可出现腹部反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征，提示可能存在肠坏死。也有部分患者可无任何临床症状，体检中发现。诊断对于怀疑为SMAD的患者，推荐进行CTA检查明确诊断。CTA的影像学特征有直接征象和间接征象。（1）直接征象：SMA呈双腔影，假腔呈“新月形”包绕真腔，假腔内血栓形成者“新月形”为低密度影，假腔内未形成血栓者，“新月形”与真腔呈等密度影，真假腔之间为内膜片，真腔可不同程度的受压变细，甚至闭塞，部分患者可以观察到假腔的入口和出口，以上直接征象特异度强，可用于SMAD的诊断。（2）间接征象：肠壁增厚或变薄、肠壁不强化或强化减弱、肠管积气、肠管扩张、肠壁坏死等，以上间接征象缺乏特异度，不能单独用于SMAD的诊断。分型肠系膜上动脉夹层分型很多，考虑到临床实用性和全面性，推荐使用Yun分型，该分型不但简单实用，而且涵盖了绝大多数的ISMAD，能够有效地指导临床上治疗SMAD。Yun分型示意图。Ⅰ型：假腔有入口和出口；Ⅱ型：假腔有入口无出口（Ⅱa型假腔无血栓，Ⅱb型假腔内血栓形成）；Ⅲ型：肠系膜上动脉（SMA）闭塞。治疗保守治疗适应证：（1）Ⅰ型，假腔内压力小、破裂风险低，应首选内科保守治疗；（2）Ⅱa型，且假腔直径≤2cm，此时假腔破裂风险较小，可首选内科保守治疗；（3）Ⅱb型，假腔内血栓通常会逐渐机化吸收，狭窄的真腔逐渐重塑，应首选内科保守治疗；（4）Ⅲ型，可首选内科保守治疗。内科保守治疗包括：单纯观察、禁食、胃肠减压、止痛、控制血压、通便等治疗。对于腹痛的患者，应考虑肠缺血的可能，应给予禁食，禁食时间应根据患者的腹痛情况决定，待腹痛好转后给予流质/半流质饮食，直至腹痛消失后恢复正常饮食；对于单纯表现餐后腹部不适或腹痛的患者，应调整饮食习惯（少量多餐）和饮食结构（食用易消化食物），通常情况下腹部症状会逐渐好转并消失。对于腹胀明显者，可予胃肠减压，改善症状。对于中?重度的腹痛患者，应适当止痛，缓解患者的恐惧和焦虑情绪，但需要规避强效镇痛对病情的掩盖。理想的血压是控制在120/80mmHg以下，以预防夹层撕裂和假腔破裂。对于严重腹痛，且白细胞和中性粒细胞增高者，应考虑预防性应用抗生素治疗。抗凝或抗血小板治疗是否需要仍存在争议，对于假腔内无血栓形成或真腔无严重狭窄者，常规抗凝或抗血小板治疗或许并不能使患者获益；而对于真腔严重狭窄者，推荐给予抗凝或抗血小板治疗，预防真腔内继发性血栓形成。约80%的患者内科保守治疗有效，但仍有少部分患者内科保守治疗失败。内科保守治疗失败是指在内科保守治疗过程中，患者的症状、体征无缓解，甚至加重，或影像学表现进展（如夹层持续向远端撕裂或假腔持续增大等），甚至出现肠坏死或SMA破裂。内科保守治疗失败的患者通常需要积极干预。腔内治疗适应证：（1）Ⅱa型，且假腔直径＞2cm，此时假腔破裂风险较大，应首选腔内治疗；（2）内科保守治疗失败，且无肠坏死的患者，应采取腔内补救治疗；（3）SMA破裂者，尤其是SMA局限性破裂者和紧急情况下需抢救生命者，可以尝试覆膜支架封闭破裂口或栓塞治疗（栓塞SMA主干容易导致急性肠缺血，甚至肠坏死，而单纯栓塞假性动脉瘤失败率较高，所以不推荐常规使用栓塞治疗）。腔内治疗包括支架、支架联合弹簧圈栓塞、栓塞。研究报道约有20%的患者需要进行腔内治疗，但随着对该病认识的加深，腔内治疗的比例呈下降趋势。支架是最常用的治疗方法，中?远期疗效肯定。支架植入的患者术后应严格抗血小板治疗，可参考冠状动脉或外周血管疾病支架植入后抗血小板治疗方案：“双抗”治疗1~12个月，即阿司匹林100mg/d联合氯吡格雷75mg/d。外科手术治疗适应证：（1）肠坏死的患者；（2）SMA破裂的患者；（3）不适合腔内治疗或腔内治疗失败的患者。手术方式包括：旁路手术（如胃网膜右动脉转流术）、血管修补术、动脉内膜切除术+补片成形术、开窗术等；针对肠坏死的患者，应切除坏死的肠管。随着腔内技术的快速发展和复合手术室的广泛应用，单纯外科手术率会越来越低。随访（1）内科保守治疗的患者通常在确诊后的1个月时进行随访，如果内科保守治疗成功，则应在半年后随访1次，之后每年1次，直至SMA完全重塑或连续随访2次ISMAD无变化；一旦内科保守治疗失败，即疾病进展，通常情况下应进行干预。（2）腔内治疗后的患者通常在术后3个月、半年、1年时进行随访，之后每年1次，直至SMA完全重塑或连续随访2次ISMAD无变化；考虑到存在支架再狭窄和闭塞的风险，建议支架植入的患者，在SMA完全重塑或连续随访2次ISMAD无变化之后，每3~5年随访1次，了解支架的通畅情况。（文章仅供参考,具体诊疗方案应根据患者情况进行调整章文文医生的科普号