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上海市第六人民医院

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疾病： 三高症
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解读“三高”：成人高血压合并2型糖尿病和血脂异常基层防治中国专家共识（2024年版）解读“三高”：成人高血压合并2型糖尿病和血脂异常基层防治中国专家共识（2024年版）高血压、糖尿病、血脂异常被统称为“三高”，经常以共病形式存在于同一个体中，显著增加患者的住院和死亡风险，以及相关疾病负担。因此，有必要对三者进行共同风险管理和规范治疗，以提高更为全面和个性化的治疗方案，为“三高”防治提供科学的策略支持及共管奠定坚实基础，最大限度为患者提高良好的健康获益。01、“三高”患者的诊断标准目前，国内尚没有“三高”的统一诊断标准，仍沿用单病种的诊断标准。需要注意血脂异常的诊断标准主要适用于动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）低危人群，不强调疾病诊断顺序，经过医生诊断（含既往诊断）同时具备“三高”的诊断标准时即为“三高”。02、“三高”高危人群的识别和筛查①正常高值血压（120~139/80~89mmHg，1mmHg=0.133kPa）或有高血压病史；②患糖尿病，或糖尿病前期［糖耐量异常、空腹血糖受损或两者同时存在］，或妊娠期糖尿病或一过性类固醇糖尿病病史；③有血脂异常病史；④有ASCVD病史、慢性肾脏病病史；⑤超重或肥胖和/或中心性肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；⑥长期不良生活方式，如高钠饮食、吸烟、饮酒过量等；⑦长期使用抗精神病药物和/或抗抑郁药物，有类固醇类药物使用史；⑧有高血压或2型糖尿病家族史，或家族性高脂血症，或早发心血管疾病家族史（男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患ASCVD）。03、ASCVD总体发病风险评估流程心血管疾病风险评估是制定血脂管理策略的前提和基础。04、“三高”患者的综合治疗目标?（1）可监测葡萄糖目标范围时间（TIR），建议血糖波动范围维持在3.9~10.0mmol/L的TIR＞70%（至少16.8h/d）。（2）血压目标范围时间（TTR）是心血管疾病的独立危险预测因素，建议TTR＞75%。（3）可完善ApoB、Lp（a）等相关检查，建议ApoB＜0.8g/L，Lp（a）＜300mg/L。（4）推荐“三高”患者静息心率控制在60~70次/min］。需关注患者夜间最低心率和运动期间心率。生活方式干预合理膳食，科学食养1.按照105~126kJ（25~30kcal）/kg理想体质量，计算总能量摄入，每日碳水化合物供能比为45%~60%；总脂肪供能比为20%~35%；蛋白质供能比为15%~20%。2.适当控制精白米、面摄入；增加食用谷类、薯类，减少食用油炸食品、动物内脏、肥肉和加工肉类等。3.限制饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，适当增加多不饱和与单不饱和脂肪酸取代部分饱和脂肪酸。4.适当补充蛋白质，可多选择奶类、鱼虾、大豆及其制品作为蛋白质来源。5.每日膳食中包含25~40g膳食纤维，推荐每日摄入500g新鲜蔬菜，深色蔬菜应当占一半以上。6.成人饮水量控制在1500mL以上；65岁及以上老年人在心功能正常前提下，每日饮水量达到1500~1700mL。7.食盐摄入量限制在5g/d以内。科学运动1.每周至少累计进行150~300min中等强度的有氧运动，每次30~45min。或75~150min较大强度的有氧运动。每周运动量超过300min中等强度，或150min较大强度将获得更多健康益处。2.推荐运动方式主要为有氧运动和抗阻运动。前者包括步行类（快/慢跑、上下台阶、登山等）、骑行类、舞蹈、游泳、太极拳、八段锦等传统运动。后者包括高抬腿、引体向上、弹力带、哑铃等。如无禁忌，最好每周进行2次抗阻运动。戒烟限酒强烈建议戒烟并避免被动吸烟，建议“三高”患者滴酒不沾。无法避免饮酒时，建议偶尔饮酒的每日最高饮酒量：成年男性不超过25g，成年女性不超过15g。??体质量管理推荐“三高”患者将BMI维持在18.5~24.0kg/m2，体质量控制范围可随着年龄增长而适当放宽。心理干预精神心理因素可以影响“三高”的发生和进展，必要时通过量表评估，坚持以预防为主，遵循预防、治疗和康复相结合的原则。药物治疗原则根据“三高”患者达标情况及并发症、合并症等情况选择不同的药物。降压药物初始治疗应采用较小的有效治疗剂量，优先使用长效降压药物。1.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：优先选用，ACEI常见不良反应干咳，症状不能耐受者可改用ARB。长期应用RAAS抑制剂可导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐。2.钙通道阻滞剂（CCB）：常见的不良反应包括踝部水肿、头痛、面部潮红、牙龈增生等症状。3.利尿剂：大剂量使用利尿剂时易出现电解质紊乱，影响血脂、血糖及尿酸代谢等。噻嗪类利尿剂与髓袢利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾。4.β-受体阻滞剂：常见胃肠道不适，针对心率增快（静息心率＞80次/min）的患者，建议在排除传导阻滞、哮喘等禁忌证情况下首选。5.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：尤其适用于射血分数降低的慢性心衰的高血压患者，禁止与ACEI联用，必须在停止ACEI36小时后才可使用。降糖药物在生活方式干预基础上联合药物治疗，当7.0%≤HbA1c≤7.5%，可单药降糖，7.5%≤HbA1c≤9.0%，可直接启用二联降糖方案。1.口服降糖药物:（1）双胍类:?作为基础降糖药物,无严格禁忌证时应全程保留在治疗方案中。（2）促胰岛素分泌剂：包括磺脲类、格列奈类，有一定低血糖风险，老年人用药需格外关注，可导致体质量增加，在接受治疗时关注患者体质量变化。（3）α-糖苷酶抑制剂：常见胃肠胀气、腹泻、肠鸣音增加。（4）噻唑烷二酮类：可引起水钠潴留，与胰岛素联合使用时表现更加明显；与骨折和心力衰竭风险增加相关，有相关禁忌证的患者禁用。（5）二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）：总体耐受性良好，少见鼻咽炎、头痛，腹痛等。（6）SGLT2i：有泌尿生殖系统感染风险。处于急性期尿路感染者应暂停使用该类药物，在感染得到充分控制后可恢复SGLT2i治疗。反复尿路感染者不建议继续使用。?以上降压及降糖口服药物均有固定复方制剂（FDC），可简化临床治疗方案，提高用药依从性。2.注射类降糖药物：（1）胰岛素及类似物：适用于口服降糖药效果不佳或存在严重合并症的“三高”患者。采用3种不同机制的降糖药物联合治疗时，血糖不达标可加用胰岛素；三联药物治疗已包括胰岛素而血糖仍未达标，应调整方案为多次胰岛素治疗。采用多次胰岛素治疗应停用胰岛素促泌剂，对于FPG≥11.1mmol/L或HbA1c≥9.0%，同时伴有明显高血糖症状的患者，可使用胰岛素短期强化治疗，治疗期间停用胰岛素促泌剂。（2）GLP-1RA：常见胃肠道不良反应，有增加心率的风险。其中司美格鲁肽等在体质量、腰围、血脂和血压等方面的改善作用明显，推荐优先应用。（3）胰岛素-GLP-1RA复方制剂：在胰岛素使用剂量相同或更低的情况下，降糖效果优于基础胰岛素，并且能减少低血糖的发生，避免胰岛素治疗带来的体质量增加等不良反应。?合并ASCVD或心血管高危因素时，无禁忌证的前提下，在二甲双胍基础上优先选用SGLT2i或GLP-1RA；?合并慢性肾脏病或心力衰竭时，无禁忌证的前提下，在二甲双胍基础上优先选用SGLT2i；?慢性肾脏病患者不能使用SGLT2i时，考虑使用GLP-1RA。调脂药物当通过生活方式干预无法达到降脂目标时，应考虑药物治疗。建议根据病情个体化选择降脂强度。根据作用机制，可将降脂药物分为主要降低胆固醇和主要降低TG的药物。1.主要降低胆固醇药物（1）他汀类药物是目前高脂血症治疗的一线药物。鉴于我国人群对大剂量他汀类药物耐受性较差，建议采用中等强度他汀类药物进行治疗。使用过程中应密切监测肝肾功能、肌肉症状、新发糖尿病和出血性卒中等潜在不良反应。图1：不同强度的常见降胆固醇药物治疗方案（2）胆固醇吸收抑制剂不良反应轻微，多为一过性，要表现为头痛、消化道症状，一般无需特殊处理。???（3）抗氧化类：普罗布考常见不良反应为胃肠道反应，也可引起头晕、头痛、皮疹等。（4）胆酸螯合剂常见不良反应为胃肠不适、便秘、影响某些药物的吸收。（5）前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）?抑制剂常见不良反应为注射部位不适等。2.主要降低TG的药物（1）贝特类：可降低TG水平约30%，同时对总胆固醇和HDL-C水平也有轻微影响。（2）烟酸类：是一种水溶性维生素B3，可通过激活烟酸受体减少脂肪分解。烟酸具有广谱的调血脂作用，可降低TC、TG、LDL-C和VLD-C水平，提高HDL-C水平。烟酸尤其是缓释制剂常见不良反应包括皮肤潮红、胃肠不适、腹泻和肝毒性等。（3）处方级ω-3脂肪酸：可抑制VLDL-C生成、促进VLDL-C清除或激活蛋白脂肪酶活性，降低TG水平。尽管ω-3脂肪酸对心血管疾病高危患者有益，但需注意其可能增加心房颤动风险。?图2：常见非他汀类降脂药物方案05、汇总“三高”患者逐年增多，且此类患者发生严重心血管事件的风险成倍增高。基层医疗卫生机构做好“三高”共管可产生良好的健康获益和经济效益。本共识结合我国人群“三高”患病率、控制现状和“三高”共管获益的临床证据，提出了适合基层医疗卫生机构的“三高”共管路径、分类管理、诊断标准、综合管理目标、药物治疗原则和健康教育、饮食干预、运动干预、心理干预、体质量管理、生活方式管理技巧、自我管理、依从性、信息化管理等多方面的内容，强调“以患者为中心”选择个体化管理目标，制定个体化综合管理方案，可以为基层医务人员更好地管理“三高”患者提供参考。来源医伟达内分泌在线
想要远离“高血压、高血糖、高血脂、高尿酸”如何注意饮食？想要远离“高血压、高血糖、高血脂、高尿酸”如何注意饮食？如今人们吃得越来越好富贵病也随之而来你有没有发现身边得“高血压、高血糖、高血脂、高尿酸”的人越来越多了？要想远离这“四高”首先要从饮食入手那些升糖快、嘌呤高、胆固醇高的食物一定要认清，有意识地减少摄入！“四高”的影响一项在Cell（细胞）代谢子刊发表的基于2019全球疾病负担研究的新分析表明，包括高血压、高脂血症、高血糖、高体重（超重和肥胖）在内的“四高”，已经成为全球冠心病死亡的主要原因。1990年，前五大危险因素包括高血压、高脂血症、吸烟、高血糖、不健康饮食（饮食中全谷物较少）。到了2019年，危险因素排序有所变化。高血压和高脂血症（高低密度脂蛋白胆固醇水平）依然排前两位，其次是高血糖、超重或肥胖，而吸烟和不健康饮食排位下降。研究作者指出，成功降低冠心病相关死亡率的最有效、最具成本效益的策略是早期采用全人群的预防措施，即有效实施针对各种危险因素的干预措施，包括控制高血压、高胆固醇血症、高血糖、超重或肥胖、戒烟、减盐等等。升糖快的食物升糖指数（GI）是指摄入食物后，身体中血糖变化程度。摄取高升糖指数的食物，血糖值会急剧上升造成胰岛细胞压力过大，糖友因为胰岛素分泌不足会出现高血糖。稀饭很多老年人喜欢喝熬得软软烂烂的稀饭，但其实比起米饭和馒头，软烂的稀饭更容易升高餐后血糖。因为食物加工时间越长、温度越高则升糖指数越高。粥熬的时间长，大米中的淀粉就部分分解成了短链的碳水化合物，如糊精。糊精比淀粉更易消化吸收，在人体很快分解成葡萄糖，被人体吸收后，直接升高血糖浓度，即升高餐后血糖。土豆泥把土豆煮熟捣碎做成土豆泥，其释放到血液中的糖要比薯条多很多。土豆和其他碳水化合物都含有大量的淀粉颗粒。通过加热和研磨等程序，增加了食物的表面积，使其更容易被肠道吸收和消化，从而将淀粉质转化为糖，加速释放糖到血液中的速度。西瓜西瓜属于高升糖指数的食物，如果一次吃得太多，可以使血糖在短时间内明显上升，如果在吃西瓜前，血糖就已经比较高了，吃太多还可能发生糖尿病酮症酸中毒。建议糖友空腹血糖不超过7mmol/L和餐后血糖不超过10mmol/L时，每天可以吃200克（不带皮）西瓜。如果高于这个值的话最好不吃或少吃。如果近期血糖控制不佳，尤其是血糖较高时，还是等控制好以后再吃西瓜吧。嘌呤高的食物长期过多摄入嘌呤含量高的食物，造成血液中尿酸水平升高，不但会增加患痛风性关节炎或肾结石的风险，血尿酸偏高者还会加重高血脂、高血压、糖尿病及肾病的发病率和病情严重程度。根据相关测试研究发现，这些食物是“嘌呤大户”：动物内脏研究团队测定了174种动物性食物及190种植物性食物的嘌呤含量（计总嘌呤含量）。结果发现，动物内脏是“嘌呤大王”，嘌呤含量极高，尤其是猪肝，达2752毫克/千克，高尿酸和痛风患者不能食用。鱼虾蟹贝从测定结果看，各种海鲜河鲜中贻贝肉嘌呤含量很高（达4135毫克/千克，比猪肝还高），但总体来看，虾类食物嘌呤含量最高。对于高尿酸及痛风患者，海鲜尽量不吃，鱼肉可少量食用（在不引起不适和相关症状的前提下）。干菌藻类食物还需要注意的是，干菌藻类和干豆类嘌呤含量普遍高于其他食品，紫菜比贻贝肉和猪肝都高，干猴头菇等菌类嘌呤较高，尽量少吃。胆固醇高的食物胆固醇有好坏之分，“坏胆固醇”也就是低密度脂蛋白胆固醇，摄入过多会被氧化，变性后会成为诱发血管炎症的因素之一，最终可造成沉积和动脉狭窄，引发心血管疾病。猪、牛、羊等动物脑据《中国居民膳食指南》，猪脑中胆固醇含量堪称食品届的冠军了，每100克猪脑的胆固醇含量约为3100毫克，其次为牛脑和羊脑，分别为2670毫克，2099毫克。因此，高血脂患者应该杜绝吃该类食品。动物内脏生活中，动物内脏被很多人喜爱，是餐桌上常见的美食。但是动物内脏（如：猪腰、猪肝、猪肺、猪大肠以及牛羊鸡内脏）中的胆固醇含量较高，要少吃。虽然动物肝脏的含铁量高，但是因为肝脏的胆固醇含量也很高，因此胆固醇高的人并不适合通过食用动物肝脏来补铁。干制海产品很多人知道动物内脏胆固醇高，但对鱿鱼、鲍鱼、蛏子等贝壳类和软体类水产品的胆固醇含量高却知之甚少，尤其是其干制品，胆固醇含量非常高。新鲜或泡发的鲜鱿鱼中胆固醇含量与动物内脏相当，而鱿鱼干的含量则更高，食用一定要限量。脂肪量高的食物脂肪吃多了最直接的危害就是肥胖或超重，而肥胖可以说是“百病之源”。猪蹄很多人都听说过，吃猪蹄可以补充胶原蛋白，从而达到美容的效果。但是从猪蹄中摄取胶原蛋白，到转化为皮肤中的胶原蛋白，这是一个漫长的过程，最后能否“长”在脸上尚无定数。而且猪蹄中的脂肪和胆固醇含量很高。猪蹄中的脂肪含量比牛肉和羊肉都高，吃太多猪蹄不但不能美容养颜，反而可能会引起超重和肥胖。肥牛、肥羊吃火锅永远少不了肥牛、肥羊。牛羊肉的平均脂肪含量是比猪肉低，但也分我们实际食用的部位，肥牛片和肥羊片都是牛羊身上比较肥的地方，属于高脂肪肉品，脂肪含量可达30%以上。而很多人喜欢点的“雪花牛肉”，脂肪含量更高，白色的花纹其实就是绵密细腻的脂肪，大理石般的花纹其实就是肥肉和瘦肉融为一体呈现出来的。奶油不管是天然奶油，还是黄油，都是脂肪和热量很高的食物。将全脂鲜牛奶经离心搅拌器的搅拌，便可使奶油分离出来。得到的天然稀奶油（可加在咖啡、红茶中）中20%~30%都是脂肪，如果制成更浓的奶油，脂肪高达50%以上。如果再将奶油进一步用离心机搅拌，就能得到黄油，脂肪含量达80%以上，本质上跟一块肥肉差不多。另外，食品工业使用植物性油脂原料制造的“人造奶油”，为了能降低奶油中的饱和脂肪含量。但不管是人造奶油、植物奶油、植物黄油，其本质都是氢化植物油，里面会有一定的反式脂肪酸，对心血管健康更不利。来源健康时报
三高共管：血压＜120/80、血糖＜5.6、LDL-C＜1.8！强调心血管病“零级预防”转载自中国循环杂志近期，被誉为心脏病学教父的EugeneBraunwald教授在欧洲心脏杂志发文指出，要想遏制全球心血管病大流行，需要分两步走。第一步是，要为心血管病高危人群和心血管病患者提供一级和二级预防。第二步也许更重要的一步是，广泛启动零级预防（primordialprevention），而且要尽早启动。Braunwald教授指出，零级预防就是预防心血管病危险因素的发生（下表）。当无法实现其中的任何一项时，应采取适当的一级预防措施。Braunwald教授指出，零级预防是世界卫生组织官员TomaStrasser于1978年提出来的一个术语。它通过促进和激励健康的生活方式，来首先预防心血管病危险因素的发生，聚焦于健康的社会决定因素，适用于个人、社区和人群。阜外医院胡盛寿院士也曾指出，预防心血管病，需要在生命早期强调心血管健康，要预防高血压、血脂异常、糖尿病的发生，即“零级预防”。中国的“零级预防”，需要构建健康生活方式医学体系，特点是健康环境、健康文化和健康生活方式。LDL-C降至0.5mmol/L以下，似乎安全有效Braunwald教授指出，心肌梗死、缺血性脑卒中、猝死等心血管病，常发生于既往无症状、但动脉粥样硬化却早已悄然发展和进展的患者中。为了解决这个问题，我们将注意力集中在对心血管病危险因素的识别和控制上，其中高胆固醇血症起着关键作用。近期，世界心脏联盟的“胆固醇路线图”也指出，“有无可辩驳的证据表明，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）对动脉粥样硬化性心血管病有致病作用”。幸运的是，随着强效降低LDL-C药物的开发，这一关键危险因素通常是可逆的。这些药物常与健康生活方式结合用于心血管病的一级和二级预防。重要的是，将LDL-C降至0.5mmol/L（20mg/dL）以下的极低浓度，对于防止心血管病进展似乎既安全又有效。然而，不幸的是，在全球本可以从LDL-C降低中受益的人中，只有一小部分正接受这些药物治疗或有关最佳生活方式的教育。除LDL-C外，高血压、糖尿病、不良饮食习惯、缺乏身体活动、肥胖、吸烟等也是可改变的重要心血管病危险因素。这些危险因素的水平及其累积暴露在动脉粥样硬化的形成中至关重要。例如，吸烟、LDL-C升高和高血压的风险分别与吸烟包年、收缩压年和LDL-C年相关。除了这些可改变的危险因素外，越来越多的证据表明，多基因风险评分高也会增加心血管病的发生风险。受孕前，心血管病或已有苗头动脉粥样硬化过程始于生命早期，儿童时期存在危险因素的人，成年时期就可能出现心血管病。心血管病的重要根源可能发生在出生前，有些甚至在受孕之前，这些包括母亲肥胖、糖尿病、高血压、血脂异常和吸烟，其中的每一项都会增加后代早期出现心血管病危险因素的风险。已有研究发现，在血脂异常母亲的胎儿主动脉内膜中有脂肪条纹，这些条纹可能会导致纤维动脉斑块，这在遭受创伤性死亡的青少年和年轻人的尸检中已被观察到。随着时间的推移，亚临床动脉粥样硬化会发生改变，出现内皮功能障碍、炎症改变、颈动脉和其他动脉壁内膜/中膜增厚、冠状动脉钙沉积，随后进展为明显的心血管病，这可能在中年及以后发展为斑块破裂或糜烂以及血栓形成。强调“生命八要素”2010年，美国心脏协会（AHA）提出了改善心血管健康的“生命简单七法则”，包括不吸烟、不超重和肥胖、积极运动、健康饮食以及血压、血脂和血糖正常。2020年，AHA在此基础上新增了睡眠健康，“生命简单七法则”更新为“生命八要素”。Braunwald教授强调，由于动脉粥样硬化是一个终生的过程，因此应在尽可能早的年龄采取预防措施，例如“生命八要素”，以缩短暴露于风险因素的持续时间以及防止未来心血管病的发生。Braunwald教授表示，遏制全球心血管病大流行两步骤的实施具有挑战性。心脏科医生及学会可以而且应该在预防心血管病方面发挥领导作用，但有必要与儿科医生、流行病学家、遗传学家、卫生经济学家、公共卫生专家和政府合作。鉴于心血管病造成的问题巨大且日益严重，大幅度降低其患病率将是一项重大的医学成就，这除了可减少全球发病和死亡的一个重要原因，还将减少医疗费用，并改变心脏病学实践。来源：[1]EugeneBraunwald.Willprimordialpreventionchangecardiology?.EurHeartJ,2023,44(35):3307-3308.[2]胡盛寿,杨进刚.新时代中国心血管疾病防控策略[J].中国循环杂志,2022,37(12):1177-1180.