泌尿外科

“股神”巴菲特、台湾知名作家李敖、传媒大亨默多克、南非总统曼德拉，提起这些业界大佬大家一定耳熟能详，但是熟不知，他们都是前列腺癌患者。82岁的“巴菲特”查出有早期前列腺癌，至今仍在为世界金融出谋划策；68岁的李敖确诊前列腺癌，手术后威风依然不减当年，依然骂遍天下所有政府官僚；69岁的默多克查出早期前列腺癌，前不久84岁的默多克与59岁的演员兼模特儿霍尔小姐在伦敦结婚。但如果在前列腺癌治疗后出现尿失禁，甚至是严重尿失禁，那么他的生活必将打乱。今天由我为大家来讲讲前列腺癌术后尿失禁怎么回事，又该如何办？一、为什么前列腺癌治疗导致尿失禁？前列腺癌根治性手术治疗是早期局限性前列腺癌的标准治疗。目前随着肿瘤的筛查以及诊断技术的不断提高，越来越多的前列腺癌患者得以早期发现并获得根治性手术的机会，而根治性手术需要把前列腺切除后再把膀胱与尿道吻合，常规情况下还需要切除膀胱颈部及部分前列腺尖部尿道，而尿道括约肌、盆底肌正好毗邻这些结构，术中可能会损伤到这些肌肉组织或者相关神经，从而导致尿失禁。因此，尿失禁是前列腺癌根治术后的主要并发症之一。国外多中心研究和前列腺癌数据库统计显示，根治性前列腺切除术后尿失禁的发生率为1%-40%。但对于大多数患者而言，前列腺癌术后尿失禁都是短期症状，术后3-6月以后尿失禁症状得到明显改善或恢复，部分患者在术后半年、甚至一年左右都会有所减轻。但仍有10%的患者在术后1年仍然无法正常控尿。图1前列腺癌根治性手术示意图图2尿失禁：不经意间的尴尬二、如何对男性尿失禁进行评估？大部分前列腺癌术后患者发生的尿失禁为外括约肌损伤所导致的压力性尿失禁，表现为当腹压增加时，即有尿液自尿道流出。但目前对前列腺癌根治性切除术后尿失禁的标准界定不一。1.时间界限界定不一：患者在前列腺癌根治手术以后拔除导尿管后短期内均存在不同程度的尿失禁。其中44.1%的患者术后3个月可控尿（患者可自己控制排尿），74.7%的患者6个月可控尿，83.8%的患者12个月以后可控尿。如果术后1年，患者仍然无法正常控尿，则可诊断为前列腺切除术后尿失禁，这时需要寻求专业的帮助并进行合理的治疗。由此可见，如采用不同术后时间作为判断尿失禁的期限，其发生率必不相同。大多数学者认为术后至少随访12个月，对于判断尿失禁的最后状态是非常必要的。2.对于如何判断尿失禁程度也不一致：有以是否能完全控制排尿为标准，也有采用以术后应用尿垫的数量。(1)按尿失禁程度可分为轻、中和重度。轻度：仅在咳嗽或打喷嚏时发生；中度：发生在快步走等日常活动；重度：站立或卧床时即发生(2)国际尿失禁协会(ICS)推荐采用1小时尿垫试验。试验前15分钟让患者喝水500毫升，然后完成一系列的运动，最后测量尿垫重量变化来进行评估。轻度：1h尿垫重量≤1g；中度：1g<1h尿垫重量<10g；重度尿失禁：l0g≤1h尿垫重量<50g；极重度：1h尿垫重量≥50g。三、前列腺癌术后尿失禁该如何治？根据发生尿失禁程度的不同，目前的治疗策略主要有保守治疗如吸水产品和阴茎夹、行为治疗如盆底功能锻炼和生物反馈电刺激、药物治疗、尿道填充剂注射、男性吊带术以及人工尿道括约肌等。在接受任何治疗之前，需要对患者进行全面评估，包括病史采集、体格检查、评分量表、排尿日记等。此外，对于那些需要接受有创治疗的患者，术前应进行膀胱镜检查和尿动力学检查。【1】拔除尿管后1-3月：目前认为在此阶段进行规范的盆底肌锻炼、生物反馈、电生理刺激疗法和/或采用药物治疗可以有效改善前列腺癌术后尿失禁症状，并结合一些外用辅助器具（如尿垫、阴茎套、集尿器、阴茎夹）等方法暂时缓解尿失禁症状对日常生活的影响。图3盆底功能锻炼（凯格尔训练）【2】拔除尿管后3-6月：建议建议长期穿戴成人尿不湿，并可以在医生和护士的培训下进行更为系统的行为治疗，比如盆底肌训练（或称提肛训练/凯格尔训练），在条件允许下定期进行针灸、生物反馈治疗或电生理治疗。目前，国家卫健委医药卫生科技发展研究中心科技重大专项“电生理适宜技术真实世界研究和推广应用项目”在全国启动，我院获批该项目2项子课题单位，其中有一项研究就是有关电生理适宜技术在泌尿外科围手术期快速康复的应用研究。图4生物反馈治疗、电生理刺激治疗【3】拔除尿管后6-12月以上：如经过上述保守治疗或行为治疗以后，尿失禁症状仍然较为严重，则需要考虑对症状和治疗方案进行重新评估。如症状轻微，对日常生活的影响可耐受，则可继续按原方案进行治疗；但如尿失禁不能耐受的，则需考虑进一步处理。(1)尿道周围填充剂注射：其原理是通过在尿道周围注射填充物使尿道闭合功能提高。常用的填充物有胶原、聚四氟乙烯、碳颗粒、玻尿酸、自体脂肪和自体干细胞等。该疗法创伤较小、简便经济，近期效果较好，能起到暂时性控尿功能，但远期效果需一般，需多次注射治疗。在某些患者可能有较高的并发症发生率，且不能降低患者再次接受手术来治疗尿失禁的风险。(2)男性吊带术（球部尿道Sling术）：1960年第一次报道了使用男性吊带治疗尿失禁，但很长一段时间由于成功率较低、并发症较多而导致其在临床上并未得到广泛应用。直至1990年出现新的男性吊带材料和植入技术的改变，才有了很大的改观。目前该方法多采用不同材料或组织将男性球海绵体悬吊，达到增加尿道压力和盆底的支持力，达到治疗尿失禁的目的。此方法技术难度不大，费用较低，且疗效可靠，对于轻中度患者尤为适合。(3)人工尿道括约肌置入术：人工尿道括约肌（artificialurinarysphincter,AUS）一直都是RP术后完全性或持续性尿失禁治疗的金标准。它由三部分组成：放置在近端球部尿道周围的袖套、放在阴囊里面的泵及用来装液体的储水球囊，以模仿正常括约肌功能。然而，由于其价格较高，且需要患者具有足够的能力进行开关操作，故AUS并不适用于所有患者。但在所有方案中AUS治疗的有效率最高，完全缓解率可以达到80%以上。前列腺癌术后尿失禁，虽然使得广大患者摆脱了肿瘤的困扰，但却深受漏尿、尿垫、活动受限等诸多影响，这也让医生们不断地探寻摆脱尿失禁的“永久解决办法”。但是只有您和您的医生共同努力才能确定“最佳方案”。PS：1小时尿垫试验具体方法：1、检查前称重干净的尿垫并记录重量；　　2、请您排空膀胱并戴上收集尿垫；　　3、检查步骤：（1）15分钟内喝完500ml无钠液体；　　（2）步行半小时，包括上下爬一段楼梯；　　（3）剩下的15分钟时间做以下试验：　　①左立10次；②用力咳嗽10次；③原地跑步1分钟；④弯腰拾起地上小物体5次；⑤流水洗手1分钟。　　4、如果尿垫湿透饱和请您取出尿垫，更换另一新的尿垫；　　5、请您避免检查期间自主排尿，如果有尿急请您尽可能地延迟排尿；6、如果您在检查期间必须排尿，检查者将记录您检查的持续时间和排尿量。并根据需要安排您进行另一次试验；7、试验60分钟结束时，取出收集尿垫，按指导将尿排进收集装置；8、记录排尿量和称重尿垫；9、在一小时尿垫实验结束时称重尿垫（克），减去干净尿垫的重量。记录漏尿的重量克数（1克相当于1ml尿液）。　

2023年全球泌尿外科界盛会——美国泌尿外科协会（AUA）年会于当地时间4月28日至5月1日在美国芝加哥市‬盛大召开。作为世界上最大、最具影响力的泌尿外科学术会议，AUA年会汇聚了世界各地泌尿领域的开拓性研究、新指南及泌尿医学最新进展。据悉在此次2023AUA年会上，来自中国研究共入选ModeratedPoster32项；Podium13项；Late-BreakingAbstracts2项。而这‬其中‬2项‬研究‬就来自‬于‬上海‬九院‬泌尿‬外科修复‬重建‬团队。【1】摘要号：MP33-09标题：GLANSECTOMYANDNEOGLANSRECONSTRUCTIONUSINGSPLIT-THICKNESSSKINGRAFT/ACELLULARDERMALMATRIXFORPENILECANCER第一作者：HaijunYao    姚海军副主任医师总结了上海九院泌尿外科修复重建团队在阴茎癌保留阴茎手术方面的临床研究结果，通过利用自身薄层皮片移植和人工脱细胞真丝来重建阴茎头来治疗阴茎癌，从而使患者在不降低阴茎癌预后的情况下术后仍能维持较好的阴茎外观。【2】摘要号：PD12-08标题：ANOVELTHERAPEUTICSTRATEGYFORTHEMANAGEMENTOFPENOSCROTALPAGET'SDISEASE第一作者：XiangWan上海九院泌尿外科修复重建团队万祥医生则汇报了我们在阴茎阴囊PAGET'S病手术治疗领域的临床经验，并提出PS评分和创面修复策略，即根据男性会阴部皮肤特性和阴茎阴囊PAGET'S病病扩大切除术后的创面形态，借助皮瓣、皮片等多种治疗手段有效覆盖创面缺损，并最大程度的恢复会阴部外观与功能。姚海军 副主任医师、九院泌尿外科科室行政副主任，泌尿生殖修复重建团队负责人专家门诊时间：每周一全天、周五上午如果有阴茎整形和尿道重建，尿失禁（吊带，括约肌手术）和勃起功能障碍阴茎假体手术，泌尿系结石/肿瘤微创治疗等治疗需求，欢迎广大患者朋友们咨询就诊。

人工尿道括约肌（artificialurinarysphincter,AUS）是获得性尿失禁治疗的金标准。它由三部分组成：放置在近端球部尿道周围的袖套、放在阴囊里面的泵及用来装液体的储水球囊，以模仿正常括约肌功能。在阴囊中寻找控制泵的位置，将控制泵固定在合适位置，用另一只手对控制泵的下部柔软部分进行挤压和释放，到泵变平。此时尿道打开您可以开始排尿，当泵重新充满时，尿道关闭。如果此时您感觉尿意未尽膀胱未完全排空，可进行重复操作。一般来说，尿道闭合需要几分钟的时间，不同患者之间存在个体差异。在使用多次后，多数患者将知道排尿所需的时间长度。通常，医生会建议是患者养成定期排空膀胱的习惯，如每2~3个小时排空一次膀胱。失活系统通俗来讲是停止这个系统的运行，让患者重新处于尿失禁状态。在植入AUS系统后，再进行任何医疗操作之前，需要让您的床位医生知道您已植入AUS系统，特别是在进行导尿管或其他经尿道的操作时尤为重要，否则将损伤尿道，并导致系统损坏。AUS系统有一个失活键在这个部位。首先如同排尿操作，对系统柔软的下部挤压并松开数次，使泵保持扁平。在此状态下，等泵部分充满时，按下顶部坚硬部分的失活键。正确失活时，泵中心能摸到轻微的凹陷。此时，患者将继续处于尿失禁状态。正常方法：按失活键几次，就可松开提升阀，然后快速有力地挤压泵球部。侧面挤压法：稳定有力的挤压控制泵上方坚硬部分的两侧，对泵的下部进行快速有力的挤压。成功激活时，泵中心的凹陷将消失，且您的尿失禁状态将得到显著改善