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复旦大学附属儿科医院

骨科

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疾病： 化脓性关节炎
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孩子膝盖疼有哪些原因膝盖疼是儿童青少年常见的症状，很多家长都会说这是“长个”，补补钙就行了，不用去医院。然而事实真的如此吗？新闻里孩子说腿疼，家长没重视，最后病情恶化必须截肢的案例屡见不鲜。可见“腿疼”这一常见的症状背后可不一定是生长痛，还有不少病因如果不及时处理确实会危及肢体甚至生命，家长和医生都应引起足够的重视。膝盖疼痛的孩子就诊时，应根据病情紧急程度按照以下顺序考虑诊断：威胁肢体甚至生命的疾病、髋关节病变、关节腔积液相关病因、劳损、良性骨肿瘤，除外以上疾病后才能考虑生长痛。面对孩子主诉膝盖疼，医生首先要判断有没有威胁肢体甚至生命的严重疾病，主要包括细菌感染和恶性肿瘤。▼化脓性关节炎膝关节是儿童化脓性关节炎最常累及的部位。化脓性关节炎一般表现为突发的逐渐加重的膝关节痛，伴有发热，查体可发现膝关节腔积液、皮温升高、红肿、活动受限。膝关节正侧位X线、实验室检查可以帮助诊断，MRI能够发现附近的骨髓炎。化脓性关节炎一般需要切开引流及长期抗生素治疗。▼骨髓炎骨髓炎患儿一般会因疼痛出现跛行，全身症状比化脓性关节炎轻。查体可发现关节压痛和活动受限，可能存在反应性积液。相关检查也是X线、实验室检查，如果MRI发现周围软组织或骨脓肿，则需要进行手术清创。骨髓炎的治疗主要为长期抗生素。▼恶性肿瘤儿童恶性肿瘤发病率总体不高，但是有几种恶性肿瘤可能会表现为膝盖疼痛，包括原发骨肿瘤（尤文肉瘤、骨肉瘤、原发骨淋巴瘤）、软组织肿瘤（横纹肌肉瘤、纤维肉瘤、脂肪肉瘤）和白血病。如果儿童出现膝盖疼痛、全身症状、夜间痛或可触及肿块，需要进行肿瘤评估，首先是膝关节、股骨、胫腓骨的X线正侧位。尤文肉瘤的特征性表现为骨膜“洋葱皮样”改变。骨肉瘤的特征表现为“日光放射状”，即钙化的血管从病变向周围放射。白血病可表现为骨质减少、干骺板受累、骨膜新骨形成、斑块状溶骨、硬化、溶骨硬化混合病变、浸润性破坏等。根据可疑程度，可以进一步进行MRI、炎症免疫指标检查等。除外以上最严重的疾病之后，还需要考虑是不是髋关节病变引起的膝关节痛。如果髋关节或大腿疼痛与膝盖内侧疼痛同时出现，或者髋关节不能屈曲90度、不能内旋10度，或关节活动时有疼痛，则一定要考虑髋关节病变。此时一定避免让孩子承重，直到骨盆X线正侧位结果证明没有髋关节病变。股骨近端骨骺滑脱是指股骨近端骨骺与干骺端分离，常见于10~16岁儿童。查体发现或X线明确诊断的患儿严格不能负重，并进行急诊外科处理。除外髋关节疾病后，其他需要处理的病因还包括外伤后或非外伤（炎症反应和非细菌性感染）导致的积液。▼外伤后积液如果孩子是在急性外伤之后出现膝关节肿胀，查体发现关节积液，则需要高度怀疑关节内紊乱，具体包括骨折（胫骨、股骨、腓骨、髌骨）、软骨损伤、交叉韧带损伤、半月板撕裂、髌骨半脱位或脱位。此时一定需要进行膝关节MRI平扫。▼非外伤后积液幼年特发性关节炎是一组特发的自身免疫病，引起炎症性关节炎。全身型（又称Still病）表现为间歇热、皮疹和关节炎，每天热峰1~2次。皮疹为橙红色移动性斑疹，多与发热一起出现，也可能出现淋巴结肿大和肝脾肿大。白细胞和血小板增多、贫血、ESR升高，ANA和RF多为阴性。全身型治疗首先使用NSAIDs，可以升级为激素、甲氨蝶呤和其他生物药物。少关节型多见于2~5岁女孩，累及不超过4个非对称大关节。一般表现为跛行和关节肿胀，没有疼痛或全身症状。治疗一般用NSAIDs和关节腔内注射激素。多关节型至少有5个对称小关节受累。另外还有银屑病关节炎和附着点炎相关关节炎。感染性关节炎：常见的非化脓性感染性关节炎包括莱姆病关节炎、淋病性关节炎、病毒性关节炎。最常见的引起病毒性关节炎的病毒为细小病毒、乙肝病毒、丙肝病毒和风疹病毒。病毒感染后关节炎和关节痛一般作为前驱症状出现，病毒性关节炎治疗可以使用冰敷和抗炎药。▼膝关节急慢性劳损膝关节急慢性劳损根据关节疼痛的部位（膝关节前、后、内侧、外侧）可鉴别多种不同的病因，一般都是因为不良的机械作用导致的膝关节骨、软骨和软组织损伤。▼良性骨肿瘤大多数良性骨肿瘤都没有症状，偶尔会出现肿物、夜间痛、骨骼压痛。良性骨肿瘤有时会导致病理性骨折、引起疼痛或局部侵袭。良性骨肿瘤X线一般为边界清楚或硬化，病变和正常骨组织分界明确，没有骨皮质破坏，不会侵入软组织。一些病变（如非骨化性纤维瘤和骨软骨瘤）可以临床观察，而病变较大或出现病理性骨折、局部侵袭性、持续疼痛则需要评估手术切除。▼生长痛生长痛是儿童膝盖疼痛最常见的病因，是一种除外性诊断，病因不明，但是目前认为是一种压力性损伤。其临床特点包括：见于学龄前或学龄儿童；双侧肢体疼痛；间歇痛；夜间痛；晚上孩子睡觉时疼醒，早晨好转，白天无活动受限。生长痛一般出现于大量运动后几天。生长痛与其他慢性疼痛（例如头痛或腹痛）和家族生长痛史相关。查体无明显异常。如果病史和查体符合典型的生长痛表现，则不需要进行其他检查。但是一旦医生怀疑其他可能的病因，则应进行X线和实验室检查。生长痛的治疗可选择冷敷、热敷、按摩和抗炎药。生长痛是自限性疾病，孩子和家长都不必过分担心。如果疼痛发生较频繁，可以在睡前预防性使用抗炎药。
一过性滑膜炎和化脓性关节炎的鉴别对于除了有疼痛、功能障碍（尤其是不能负重）表现，孩子还有状态不佳，有发热大于38.5摄氏度，或者关节有红肿（这个可能不明显）等表现时，需要考虑到化脓性关节炎。对于这些孩子，要进行血常规、CRP和血沉（ESR）检查，如果白细胞计数>12X10^9/L，红细胞沉降率≥40mm/h，C反应蛋白>20mg/L，提示化脓性关节炎可能性大，需要进行双侧髋关节超声+穿刺抽液检查。单纯通过超声检查，不能明确关节内积液是否为炎症性或者化脓性的。但是如果孩子仅一侧疼痛，但是双侧都有积液，提示一过性滑膜炎可能性更大，而化脓性的，多是只有一侧有积液。症状之前的感染史，对鉴别化脓性还是一过性滑膜炎没有意义，研究发现，先前上呼吸道感染的患病率在一过性滑膜炎和化脓性关节炎之间无显著差异。
炎症是引起急性关节疼痛的病因炎症是关节疼痛的最常见原因，可以分为非特异性炎症和特异性炎症。1非特异性炎症：细菌、病毒等感染以及原发疾病造成的无菌性炎症均可损伤关节结构，导致炎症发生，可见关节周围红肿热痛等炎症常见表现。1）化脓性关节炎：脓性关节炎是一类由细菌感染引起的关节内化脓性感染，该病发病急，可对关节造成严重破坏，甚至引起关节活动度的丧失，因此临床上需要对该疾病早期鉴别诊断，早期治疗。常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，链球菌，肺炎双球菌等。最常发生于髋、膝关节，其次为踝、肘、肩关节，以单发多见。但近年来，随着抗生素的广泛应用和耐药菌群的增多，多关节感染者的比例也逐渐增多。病变关节部位疼痛伴活动受限是常见症状。该病可通过血源传播、邻近病灶直接蔓延、开放性关节损伤感染，也可由医源性途径造成。其病变发展过程可以分为三个阶段，分别是浆液性渗出期，浆液纤维素渗出期，脓性渗出期。细菌进入关节腔后，滑膜明显充血、水肿，有白细胞浸润和浆液性渗出物，关节软骨尚完整。此时C反应蛋白(C-ReactiveProtein,CRP)以及红细胞沉降率(ErythrocyteSedimentationRate,ESR)均明显升高。病变继续发展，渗出物增多浑浊，滑膜炎症加重，血管通透性明显增加，关节液中出现多量纤维蛋白，影响软骨代谢。同时白细胞释放大量溶酶体，使软骨断裂、崩溃、塌陷，关节软骨破坏。最后炎症侵犯至软骨下骨质，滑膜和关节软骨都已破坏，关节周围形成蜂窝织炎。修复后关节重度粘连甚至出现纤维性或骨性强直，病变转为不可逆。临床特点：多为单个大关节受累，起病急骤，伴有寒战、高热（体温39-40度）等毒血症表现；关节液为脓性，涂片革兰染色镜检或细菌培养均可找到致病菌。2）病毒性关节炎：多种病毒感染后均可引起关节炎，例如麻疹病毒、风疹病毒、疱疹病毒、腮腺炎病毒、乙肝病毒、艾滋病毒、EB病毒、腺病毒和肠道病毒等。其中，风疹病毒较易主要存在于患者外周血液淋巴细胞(PeripheralBloodLymphocyte,PBL)中，PBL对风疹血凝抗原高度敏感，从而在关节内形成病毒-抗体免疫复合物，引发关节炎。大小关节均可累及，症状与类风湿关节炎相似。病毒性关节炎多为自限性疾病，无需特殊治疗。HollandR,BarnsleyL,BarnsleyL.Viralarhtritis.AustFamPhysician.2013,42:770-7732特异性炎症：主要是由于特异型细菌或病毒感染所致，通常缺乏炎症的一般表现，对症治疗效果不佳，需治疗原发感染。1）结核性关节炎：约20%的肺结核患者伴有关节症状，通常是由原发病灶中的结核分枝杆菌通过血液等途径蔓延至骨关节而引起。多发生于大的负重关节，如髋关节和骶髂关节，其次是膝关节、肩关节、踝关节、肘关节以及腕关节结核。关节病变多为单发性，少数为多发性。病变起源于单纯滑膜结核或骨结核，由长骨干骺端逐渐侵及关节腔，破坏关节软骨面，最终形成全关节结核。进一步发展，导致病灶部位积聚大量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死组织，形成冷脓肿，破溃后产生瘘管或窦道，并引起继发感染。此时关节已完全损毁，遗留各种关节功能障碍。X线下可见关节间隙狭窄，软骨下骨侵蚀、溶骨性病变或骨质疏松。既往对感染性关节炎的影像评估主要依靠X线检查：发病隐匿、病程较长、邻近骨疏松而较少的骨质硬化、关节边缘部位的局限性破坏常常提示结核性关节炎的诊断；而化脓性关节炎则发病急，常常早期出现关节破坏、关节间隙狭窄、邻近的骨质硬化等。但随着各种抗生素或抗结核药物的广泛应用，结核或化脓性关节炎常常缺乏典型的x线征象，仅凭X线检查容易造成误诊，且当关节炎处于发病初期时，x线也缺乏特异性的征象。化脓性关节炎的渗液中由于有大量蛋白水解酶，能够造成关节软骨或骨的广泛性破坏。而结核性关节炎则是由于伴有肉芽组织的血管翳沿关节软骨匍行生长而逐渐导致软骨或软骨下骨质的破坏。因此结核性关节炎可出现关节面侵蚀破坏但骨髓信号无明显变化，而化脓性关节炎则由于其致病菌毒力较强，常常在关节面骨质破坏的基础上合并出现骨髓炎或骨髓水肿，导致MR／上骨髓信号的异常。HosalkarHS,AgrawalN,ReddyS,etal.SkeletaltuberculosisinchildrenintheWesternworld:18newcaseswithareviewoftheliterature.JChildOrthop,2009,3:319-324.临床特点：患者伴有消瘦、微热、盗汗、疲乏等全身中毒症状，早期关节明显肿胀及肌肉萎缩，后期关节畸形及功能障碍；结核菌素（孕孕阅）试验阳性，活动期红细胞沉降率增快，关节液培养结核杆菌阳性，载线检查关节间隙变窄，骨质破坏，周围有脓肿阴影。2）布鲁氏菌杆性关节炎：布鲁氏菌病又称马耳他热、波状热，是由布鲁氏杆菌引起的人畜共患、传染性变态反应性疾病，常累及全身各器官和系统。骨关节炎是布鲁氏菌病最常见的并发症，30％～85％布鲁氏菌病累及骨关节，发生关节炎、脊柱炎、骨髓炎、肌腱炎和滑囊炎，25％～80％患者出现关节功能损害。布鲁氏菌性外周关节炎以髋关节、膝关节、踝关节和腕关节最常见，可有局部红肿热痛的炎症表现，关节疼痛休息后不能缓解，伴有关节周围骨质疏松症。布鲁氏杆菌进入人体后大部分由溶酶体消化吸收，仅有少数被淋巴细胞摄取，经局部淋巴结进入淋巴循环，特异性侵袭网状内皮组织，并在内质网内折叠重组，经溶血素释放进入全身，造成细胞坏死。其影像学主要表现为软组织肿胀，软骨及软骨下骨质侵蚀、硬化，关节边缘隙模糊，关节间隙狭窄或增宽。临床特点：患者有布氏杆菌接触史，表现为长期发热、多汗、关节痛及肝脾肿大等；布氏杆菌抗体检测阳性；关节痛呈持续性广泛性钝痛，尤其是发病早期患者、发热不明显患者及发热间歇期患者，极易误诊为腰肌劳损、颈椎病、腰椎间盘突出症或强直性脊柱炎等而延误治疗；该病引起关节痛的机制主要为脊柱炎、关节滑膜炎，神经根、神经干受侵，肌肉痉挛等。BosilkovskiM,KrtevaL,CaparoskaS,etal.OsteoarticularInvolvementinBrucellosis:Studyof196CasesintheRepublicofMacedonia.CroatMedJ,2004,45:727-733.3）艾滋病(AcquiredImmuneDeficiencySyndrome,AIDS)：约40%艾滋病患者伴发关节疼痛，多为局部病毒感染引起的下肢非糜烂性关节炎，以膝关节最为常见，也可发生于肩关节和肘关节。关节疼痛特点为间歇性、较缓和、一般可持续数周。HAART（高活性抗逆转录病毒疗法，也称序贯鸡尾酒疗法）可显著降低AIDS患者关节炎的发病率，但常引起关节疼痛。其症状多类似于风湿性关节炎，X线下见关节周围骨质减少，关节间隙狭窄，可继发关节畸形，伴有明显的骨膜反应；HIV（人免疫缺陷病毒）也可继发脊椎关节炎（多为反应性或银屑病性关节炎）。患者可见与年龄相关性血清抗核抗体(AntinuclearAntibody,ANA)升高，而类风湿因子(RF)无明显差异。确切发病机制目前并不是很清楚，可能有以下几个方面：①HIV病毒对关节滑膜组织的直接损害：有资料显示在HIV相关性关节炎患者的滑膜液与滑膜中存在HIV抗原颗粒，后者可直接在组织血管内皮等细胞内复制从而导致关节炎症。②反应性免疫机制：虽然该患者检测多项自身抗体均阴性，但诸多迹象表明，HIV或机会性感染病原体或其代谢产物可能通过介导机体免疫反应而导致类似自身免疫性疾病表现，其中包括关节炎。③机会性感染：HIV感染导致免疫缺陷，可引起反复的机会性感染，而机会性感染病原体可以是导致个别HIV感染患者发生关节炎的直接原因。SolomonG,BrancatoL,WinchesterR.Anapproachtothehumanimmunodeficiencyvirus-positivepatientwithaspondyloarthropathicdisease[J].RheumDisClinNorthAm,1991,17(1):43-58治疗方面，首选抗病毒药物，辅以非甾类抗炎药可以减轻关节炎症，缓解疼痛。对这类患者不推荐关节腔内局部用药，因为这样可加剧HIV病毒感染。甲氨蝶呤和其他免疫抑制剂可能在改善关节症状方面有效，但可以通过诱发机会性感染而加速HIV的疾病进展，因此选择上述药物时应慎重。