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复旦大学附属华山医院

公立三甲综合医院
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疾病： 肺癌
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肺不规则片状模糊影随访3年淋巴结转移（术后病理提示高级别核型）老年女性，三年前发现肺斑片状影在肺癌病理报告中出现“高级别核型”，这通常意味着肿瘤细胞的细胞核具有比较复杂和严重的异常特征。肺癌病理报告中的高级别核型一般提示预后不良。因为这种复杂的核型表明肿瘤细胞具有更强的适应性和恶性潜能。具有高级别核型的肺癌患者可能更容易出现复发和转移，生存时间相对较短。例如，Ⅰ期非小细胞肺癌患者，正常核型的5年生存率可能在70%-80%左右，而存在高级别核型的患者，5年生存率可能会下降到30%-50%左右。
胸腔镜下肺叶袖式切除治疗前患者右肺上叶开口处肺癌，术前检查未见转移，评估手术可完整切除，患者家属拒绝新辅助治疗。遂予以行胸腔镜下右肺上叶袖式切除。治疗中手术顺利，做了根治性胸腔镜下右肺上叶袖切治疗后治疗后6天术后第1天复查胸片良好，术后第6天复查吻合口顺滑，患者顺利出院
这样的混合密度占位到底切不切肺叶？反复多次细致沟通由患方选择前言：肺癌的手术，若是术前影像混合密度，实性成分明显，但仍有磨玻璃成分，位置比较靠边上，能楔形切除，也可考虑肺段切除，切肺叶也符合原则，这时候到底怎么切，真的非常令人纠结。我是越来越觉得对于这种位于外周仍能亚肺叶切除（包括肺段与楔形切除）的病灶切肺叶下不去手，虽然切肺是最为符合指南精神的。总想着若事实上并无转移，楔切与叶切效果一样时，切多了太可惜了。但这压力或万一复发转移要怪到医生头上来的话，真的吃不消的。而我也多次阐述自己的观点，“真早期”的楔切就够了，“伪早期”的即使切肺叶也不能治愈。所以更加重视生活质量，更好维护肺功能是值得权衡后选择的，但一定要讲清楚后，由患方自主决定取舍。今天分享的这个病例，我心里也不是很有底，但基本仍有较多磨玻璃成分，所以在手术之前从门诊接触时、到入院后手术前、术前谈话时、术后有病理后反复与患方沟通，把各种利弊与可能的风险都讲清楚，并由他们自主选择手术的方式。病史信息：主诉：胸背部疼痛伴干咳1年余。现病史：患者1年余前无明显诱因下出现胸背部疼痛，呈间歇性隐痛，不剧可忍，无放射痛，夜间明显，伴咳嗽，呈间歇性干咳，偶有胸闷气促，无咳痰，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，当时予莫西沙星1片＃QD抗感染治疗，症状无明显改善，后未进一步诊治。1月前患者因右上肢麻木无力至某省级医院就诊，查胸部高分辨率CT提示：左肺下叶后基底段部分实性结节，肿瘤性病变可能，建议短期密切复查。右肺上叶磨玻璃结节，炎性增殖灶或AAH考虑，建议随访。两肺少许纤维增殖灶。患者现自觉干咳症状加重，胸背部疼痛性质同前，偶有胸闷气促，余无明显不适，为求进一步诊治，拟“左侧肺部阴影”收入我科。既往史：高血压病史8年余，最高血压200/150mmhg，服药控制（具体不详），自述血压控制欠佳。脑梗16天，服用阿托伐他汀钙片（美达信）20mgQD，阿司匹林片（拜阿司匹林）1片＃QD。影像展示与分析：外院增强CT影像：左下病灶混合密度，实性成分明显，但收缩力不强，磨玻璃成分非常明显，而且轮廓与边界清楚，灶内有小空泡征，表面有分叶，灶内有多支血管走行。纵隔窗见有明显实性成分，磨玻璃成分不可见，走行血管也明显。纵隔与肺门没有见到显著增大融合要考虑转移的淋巴结。连续层面影像展示：病灶轮廓欠清，较为散在，缺乏聚拢性，似乎有些像斑点状。有少许磨玻璃成分出现，较前面层面整体轮廓显得清楚点。到这层面，聚拢性较前明显，密度显杂乱。磨玻璃成分更明显，实性成分也明显，实性部分收缩力不强，表面不平整，感觉边缘毛糙。表面浅分叶，磨玻璃成分明显，实性部分密度较高。表面不平，磨玻璃部分的轮廓与边界清，实性部分占比不小，缺乏收缩力，像是腺泡型。实性成分占比较高，边上有明显磨玻璃成分，说明含贴亚型。灶内有小空泡征，磨玻璃部分轮廓与边界清，实性部分虽明显但毛刺征或收缩力等均不明显。磨玻璃成分以及灶内空泡征。灶内细支气管扩张明显，实性成分缺乏收缩力，考虑腺泡亚型。磨玻璃成分也很明显，考虑含贴壁亚型。上图大部分是磨玻璃成分，边缘的毛刺征，表面有浅分叶。上图层面已经基本上磨玻璃密度，轮廓清，灶内有囊腔样灶，表面不平。边缘略显糊，与膈肌贴着。远侧端有阻塞性炎症的表现，病灶在些层也是磨玻璃密度。边缘区域略显轮廓不清。临床考虑：1、患者左下病灶是非常典型的混合密度病灶，整体轮廓与边界多数层面均较为清楚，尤其磨玻璃成分是密度较为均匀的，边界很清楚的，这种明显是恶性的。灶内的实性成分也明显，但其缺乏收缩力、膨胀感也不明显，实性部分也无显著毛刺，所以考虑是腺泡亚型可能性大，一般不至于有高危的微乳头或实体型。所以应该中分化浸润性腺癌可能性大些，从而已经存在微转移的概率相对较小；2、这个位置靠下叶的膈面与脊柱侧，仍是能够楔形切除的地方，如果手术时游离下肺韧带后将病灶翻过来，将后基底段与部分外基底段的范围切除，若切缘阴性也应该是可以的。肺段切除个人一直不推崇，总觉得若有淋巴结转移，楔切不够的话，肺段也是不够的；3、患者脑梗后不到一个月，门诊时我本来是建议她间隔4-6周再来住院的，左下肺癌仍有磨玻璃成分，过几周不至于预后有不同。但患者听说考虑肺癌，外院告诉她要行肺叶切除，在家焦急的很，说先来住院，检查完善下也就差不了很多天。但术前请神经内科会诊后认为至少要1个月才能考虑手术，故一是等足1个月后手术，二是手术尽量往小点做，手术时间更短，恢复更快，对机体影响更小为宜。最后结果：患方最后在充分知晓不同术式的区别与利弊情况下，选择楔形切除加淋巴结采样。镜下见病灶的囊腔以及胸膜表面略质硬，偏灰白。标本表现观见略灰，质硬。剖开见切缘应该肉眼是阴性的，当然2厘米的距离是没有的。但已经贴着肺静脉下缘处了。剖面灰白，质较硬。术中快速病理示浸润性腺癌。常规病理示浸润性腺癌，贴壁占70%，腺泡型20%，乳头型10%，高分化。切缘未见癌累及、胸膜未侵犯（PL0），脉管侵犯也阴性，淋巴结采样阴性，术中探查未见其他显著肿大的淋巴结，所以未系统清扫。应该说术后病理还是相对理想的，也与术前的判断大致符合。感悟：病灶长径大于2厘米，又有实性成分，这样的选择是否最正确，我也不知道。但我总觉得1个月前脑梗过，肿瘤仍含磨玻璃成分，又没有高危亚型与高危因素，存在转移的概率是低的，而且就如之前的阐述，真有血行微转移的话，切肺叶也解决不了问题。这时候关注机体整体情况，减少创伤，减少手术时间，维护肺功能或许会是正确的。为了符合原则而行肺叶切除好，还是为了更小的创伤、更好的恢复、更安全的围手术期，少切更好，这是权衡与取舍的事。都讲明白，然后让患方自行选择决定，我想也是以人为本，也是以病人为中心的体现。