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复旦大学附属华山医院

皮肤科

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疾病： 黄褐斑
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黄褐斑治疗策略（总结）黄褐斑概述：黄褐斑是一种慢性、获得性面部色素增加性皮肤病，临床表现为对称分布于面颊、前额及下颌的深浅不一、边界不清的淡褐色或深褐色斑片，常常见于亚洲育龄期女性，发病率可高达30%。发病因素：遗传易感性：黄褐斑多见于Fitzpatrick分型III-V型的拉丁美洲及亚洲深肤色人种。日光照射：紫外线及可见光暴露会破坏皮肤屏障，引起皮肤光老化，促进黑素合成。性激素：妊娠、口服避孕药及性激素替代治疗患者时黄褐斑发病的高危人群。活动期：是指近期有皮损面积扩大，颜色加深，皮损泛红，搔抓后皮损发红。稳定期：近期皮损面积无扩大，颜色无加深，皮损无泛红，搔抓后皮损不发红。哪些因素导致了黄褐斑的产生？"光老化"对黄褐斑的影响黄褐斑的治疗：因黄褐斑的致病机制主要包括黑素合成增加、血管增生、炎症反应、皮肤屏障受损及光老化，因此，黄褐斑的治疗以减少黑素生成、抑制血管、抗炎、修复皮肤屏障以及抗光老化为原则。活动期黄褐斑应在基础治疗的基础上，外用配合系统药物治疗。稳定期黄褐斑可在上述治疗的基础之上联合化学剥脱、光电等综合治疗。基础治疗：防晒时黄褐斑治疗的基础，应该贯穿整个黄褐斑的治疗和预防过程。防晒霜的选择：建议使用广谱防晒剂，覆盖对UVA、UVB及可见光全波段的防护。研究表明，含有FeO的防晒霜对可见光诱发色素沉着的防护功效优于仅含有TiO2和ZnO的物理防晒霜，因此更推荐含有FeO的防晒霜。推荐防晒霜全脸使用，涂抹量要足，每日应用，及时补涂。对于上述高危人群，防晒霜需要更加严格，外用防晒霜的基础上加强遮挡型防晒更有利于黄褐斑的治疗。外用药物：三联复合药膏（4%氢醌，0.05%维A酸，0.01%醋酸地塞米松）是国际上推荐的一线外用药物，但其刺激性较强，容易导致激素依赖，易复发，不适用于敏感肌肤，因此不推荐用于亚洲人。氢醌及衍生物：是黄褐斑治疗的一线外用药物，通常每晚用一次，常用浓度2%-5%,治疗5-8周起效，主要不良反应：接触性皮炎、色素脱失。氢醌浓度越高脱色效果越强，但是皮肤刺激性也越大，因此为了避免不良反应，临床治疗时常用低于2%浓度的氢醌乳膏。维A酸类：每晚用1次，常用浓度0.05%-1%，疗程6个月，主要不良反应：皮肤干燥、红斑及瘙痒、灼烧等，主要适用于单纯色素型。壬二酸：每日2次,常用浓度15%-20%乳膏，疗程6个月，主要不良反应：瘙痒、灼烧、针刺和麻木感、干燥、脱屑、可引起接触性皮炎，主要适用于单纯色素型。氨甲环酸：每日2次，常用浓度2%-5%乳膏或精华，或4-100mg/ml皮内注射，疗程约4周，不良反应包括红斑、干燥、脱屑。系统药物：氨甲环酸：口服用药，剂量为250mg/天，每日1-2次，用药2月后起效，临床上常用剂量为每日2次，每次250mg,用药2-3个月后减小，不良反应包括：月经量减少、失眠、肠胃道反应，月经期要停止用药。中医中药治疗：中医认为本病病因机制主要为肝郁气滞，气滞血瘀，脾胃虚弱，肝肾不足，常用中成药包括：逍遥丸、血府逐瘀口服液、参苓白术散、六味地黄丸。光电治疗：不推荐用于活动期患者的治疗，推荐与外用药物和系统药物联合使用，主要用于稳定期黄褐斑人群。主要不良反应为炎症后色素沉着，因此，光电治疗的参数设定均要要求强度温和，起始能量不宜过高，治疗间隔不宜过短，治疗终点为轻微红斑反应。Q开关激光：临床实践表明，大光斑（6-10mm）、低能量（<3J/cm?）的1064nmQ开关Nd:YAG激光可治疗黄褐斑。皮秒激光：对色素的机械性破坏能力更强，研究报道755nm皮秒翠绿宝石激光对黄褐斑的治疗有确切作用，化学剥脱：常用果酸、水杨酸等，一般以20%为起始浓度，浓度逐渐递增，每2周1次，4-6次为1个疗程，主要不良反应：对皮肤有一定的刺激性，可导致暂时性红斑、轻度肿胀、刺痛、灼热等不适感，可能引起炎症后色素沉着。（图片：5%氨甲环酸及30%甘醇酸治疗12周后）美塑疗法：富血小板血浆注射、微针治疗等。（图片：微针疗法+防晒霜+外用三联方案）
秋季皮肤为什么容易反黑长斑？
氨甲环酸这样用，祛斑效果事半功倍！黄褐斑（Chloasma,Melasma）也称为肝斑和蝴蝶斑，是由于皮肤黑色素增多而不能有效及时排除，沉积于面部形成的。表现为面部的色素沉着斑，形状不规则，对称分布，大小不定，颜色深浅不一。影响患者的容貌美，一般没有自觉症状。黄褐斑的治疗方法有很多，其中氨甲环酸用于治疗黄褐斑已经有30多年历史了，1979年一位日本医生在用氨甲环酸治疗成年女性内科疾病时发现有些黄褐斑减轻了，于是他做了大量研究发现这并不是偶然的。现今氨甲环酸在皮肤科治疗黄褐斑中是一种不可或缺的药物。氨甲环酸是一种抗纤溶止血药物，主要用于急性或慢性、局限性或全身性纤维蛋白溶解亢进所致的各种出血。而对于黄褐斑的治疗也有显著效果，在黄褐斑的治疗中逐渐被广泛应用。现在我们就氨甲环酸治疗黄褐斑的问题逐一揭开谜团。?氨甲环酸口服？外用？注射？氨甲环酸可以用来口服、外用，也可注射，均显示出较好的疗效。口服口服氨甲环酸一般为小剂量维持治疗，推荐剂量为250mg每日2次，连续口服3个月一个疗程。有研究显示氨甲环酸口服剂量大小与黄褐斑治疗效果无明显差异。服药时间长短与治疗效果有明显差异。一般服药1-2个月后色斑开始出现明显减淡，轻中度者通常服用6-12个月可以明显改善。为达到抑制色素细胞产生更多黑色素的目的，我们建议黄褐斑患者最少服用三个月，疗程越长显效越高。?外用外用氨甲环酸的形式多为乳膏，在疗效上与氢醌相比并无明显优势，但不良反应较少，仅有少数患者有刺激感。外用氨甲环酸常被用作辅助治疗，研究显示局部外用3%氨甲环酸可以提高1064nmQS-Nd：YAG激光治疗黄褐斑的疗效。有研究者将氨甲环酸注射液湿敷使用，早晚使用，卸妆棉或者纱布浸泡氨甲环酸注射液，直接敷脸，湿敷进行吸收，可配合修复、保湿类产品，如医用面膜等，也显示出一定的疗效。另外，外用氨甲环酸治疗黄褐斑需要联合外用药物导入、光电治疗以及口服氨甲环酸等方法联合治疗，效果才会达到更好。注意：对于屏障功能不正常的，早期外用氨甲环酸会有轻微扎刺感，故建议进行屏障功能的修复后，再进行使用。注射近年来氨甲环酸也可以皮内注射和微针注射。研究显示，在常规氢醌治疗的基础上加用氨甲环酸注射可以提高局部治疗的疗效。普通美白剂量用0.1g，祛斑剂量可加大用0.2g。氨甲环酸治疗范围黄褐斑的临床分型分为以下几种1.传统分型根据皮损的分布部位可分为：面部中央型、颧骨型、下颌型。2.传统分型，根据伍德灯下皮损的不同表现可分为：表皮型、真皮型、混合型、不确定型。3.根据黄褐斑皮损处皮肤屏障及微环境的改变和VISIA皮肤评估结果为根据将黄褐斑分为：1.皮肤屏障功能正常型诊断要点：红色区正常情况下，肉眼色斑及棕色斑的分布状况。2.皮肤屏障功能非正常型伴血管扩张型黄褐斑、伴炎性刺激型黄褐斑、伴含铁血黄素沉积样黄褐斑。伴血管扩张型黄褐斑诊断要点：红色区成像改变与棕色斑分布特征。?伴炎性刺激型黄褐斑举例：黄褐斑伴发酒渣鼻样皮炎（如图）诊断要点：棕色斑分布状况与红色区成像特征。伴含铁血黄素沉积样黄褐斑诊断要点：肉眼色斑、棕色斑、血管状态3者的吻合度。??根据目前对黄褐斑的发病机制与治疗难度，发现皮肤屏障功能在黄褐斑的发病和治疗过程中发挥着极其重要的作用，《2015黄褐斑治疗专家共识》中明确提出皮肤屏障功能的修复在黄褐斑中的重要性。?氨甲环酸联合治疗黄褐斑氨甲环酸治疗黄褐斑已经是一种安全有效的方式，但黄褐斑是一种比较复杂且容易复发的皮肤色素问题，根据具体情况联合其他疗法进行治疗，效果更快更持久。那通常会联合哪些方法一起治疗?1、物理治疗：物理治疗在黄褐斑的治疗中尤为重要，药物离子导入可以通过导入谷胱甘肽、氨甲环酸、烟酰胺、外用氨甲环酸、左旋维C等多种药物达到屏障功能的修复、大Q1064nm激光、1550/1540点阵激光、强脉冲光等光子和激光治疗，在黄褐斑的治疗中作用显著等。2、药物联合：如口服或静滴还原性谷胱甘肽。3、皮肤的屏障修复：注意防晒、使用温和的洁面产品，拒绝使用酒精、香精、防腐剂等刺激性成分的产品等。氨甲环酸的副作用国内报道氨甲环酸最常见不良反应是轻度胃肠道不适和月经量减少。长期服用未发现有血液流变学明显改变。胃肠道反应可通过餐后服用缓解，月经量减少可在经期停用缓解。对于原有月经量过多患者经期不必停服，因为氨甲环酸是目前治疗月经量过多最有效的药物之一。但是值得注意的是美国FDA批准氨甲环酸治疗月经量过多时建议不要与避孕药同时使用，避免增加血栓、中风和心脏病的风险。氨甲环酸禁忌症氨甲环酸的禁忌对象是有血栓史患者(脑血栓、心肌梗塞、血栓性静脉炎等)，有消耗性凝血障碍者，以及部分类型的黄褐斑用氨甲环酸效果不佳者。禁忌症：(1)孕妇及哺乳期妇女(2)治疗前实验室检查有凝血倾向者(3)曾经有血栓形成，心绞痛、心肌梗塞、脑缺血病史者(4)其他不适者，如对疗效期望值过高以及不能配合治疗者。