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复旦大学附属华山医院

手外科

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疾病： 骨肿瘤
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什么是骨肿瘤？-骨肿瘤常见疾病介绍一、什么是骨肿瘤，常见的病理类型有哪些？骨肿瘤是指生长于骨组织的任何异常生长的肿物，可分为良性或恶性（肉瘤）。常见原发恶性骨肿瘤包括骨肉瘤、尤文肉瘤、软骨肉瘤等。而乳腺癌、肺癌、前列腺癌、肾癌等为常见的骨转移癌类型。常见的良性肿瘤包括骨软骨瘤、内生软骨瘤、骨样骨瘤、骨囊肿、骨纤维结构不良、嗜酸性细胞肉芽肿等。还有一些肿瘤介于良恶性交界，如骨巨细胞瘤等。①骨肉瘤骨肉瘤是最常见的原发恶性骨肿瘤，统计发病率为4-5/百万。传统骨肉瘤好发于青少年，最常发生在10-20岁阶段，60%发生在25岁以下。男性好发，与女性的发病率的比值为3：2。传统骨肉瘤好发于四肢长骨，尤其是股骨远端、胫骨近端和肱骨近端。骨肉瘤最常见的临床表现是疼痛和肿块。疼痛可放射至临近关节，初期疼痛多为间断性隐痛，随病情发展疼痛逐渐加重，多发展为持续性疼痛，休息、制动或者一般止痛药无法缓解。早期症状可能会时轻时重，因此很难诊断；随着疾病进展，症状会持续加重。肿瘤内大多数细胞的分化方向决定了骨肉瘤的影像学表现，可呈骨样、软骨样、成纤维样或者纤维组织样，伴有不同程度的反应骨形成。影像学上一些骨肉瘤成骨明显；另一些则以溶骨性破坏为主。当肿瘤穿破骨皮质，侵入到软组织内时，可出现最具特征的影像学改变，即特征性骨膜反应。骨肉瘤的另一个常见影像学表现是不规则钙化或骨外软组织包块内的骨化。CT扫描和MRI在术前有助于判断肿瘤的范围，这对确定一些患者是否能够保肢有极为重要的作用。放射性核素骨扫描成像可用于检测病变的活动性，确定是否存在多发的病变或骨转移，但特异性不高，不能单独作为诊断依据。PET-CT检查是最近几年兴起的先进全身筛查技术，能对肿瘤进行早期诊断和鉴别诊断，鉴别肿瘤有无复发，对肿瘤进行分期和再分期，寻找肿瘤原发和转移灶，指导和确定肿瘤的治疗方案、评价疗效。除经典骨肉瘤之外，临床上还有毛细血管扩张型骨肉瘤、髓内高分化（低恶髓内型）骨肉瘤、小细胞性骨肉瘤、多中心骨肉瘤、骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤、高度恶性骨表面骨肉瘤等多种类型的骨肉瘤。②软骨肉瘤软骨肉瘤是一种软骨来源的恶性肿瘤，好发于成年人和老年人。大多数患者年龄大于50岁，发病高峰在40-70岁间。男性稍常见。单独或是同时存在的局部肿胀和疼痛，都是重要的症状。这些症状很常见，并且持续时间一般较长。常见部位是骨盆（髂骨最常受累），随后是在股骨近端，肱骨近端，股骨远端和肋骨。原发软骨肉瘤很少见于手足部的短骨（占所有软骨肉瘤的1%）。影像学检查对于诊断软骨肿瘤有重要的作用。发生在骨盆的原发软骨肉瘤呈现梭形膨胀，伴有皮质骨增厚。表现为散在分布的点状射线透明区和环样不透明（矿化）区。皮质骨侵蚀和破坏较常见，皮质骨通常增厚但是可能缺乏或是不存在骨膜反应。MRI有助于描绘肿瘤的范围和明确软组织受累情况。CT扫描可提示基质钙化。软骨肉瘤是软骨分化的恶性肿瘤，病理上依据肿瘤的恶性程度而表现不同：低度恶性的软骨肉瘤需结合临床表现、X线特征来诊断。可根据细胞数量和细胞学表现将软骨肉瘤分为I级、II级、III级三个级别，恶性程度由低到高。活检是术前明确诊断的一种辅助检查方法，软骨肉瘤的治疗首选手术切除。多数软骨肉瘤分化较好，但是切除不彻底时非常容易局部复发。肿瘤生长缓慢，可向周围软组织伸展，但是转移少见，并且多发生在晚期。转移的病例一般为高度恶性。最常见的转移部位为肺脏，其他的少见部位包括肝、肾、淋巴结、骨转移等。软骨肉瘤对传统放疗不敏感。但近年，随着放疗技术的进步，质子放疗等方法可以在一定程度上控制肿瘤。化疗的报道少见。对于去分化的软骨肉瘤，可考虑进行化疗治疗。去分化软骨肉瘤是一类特殊的软骨肉瘤，约占全部软骨肉瘤的10%。平均发病年龄为50-60岁，年龄范围为29-85岁。肿瘤通常为恶性溶骨性骨内病变，易发生皮质骨穿孔和骨外侵蚀。骨盆是其好发的部位之一。去分化软骨肉瘤是侵蚀性肿瘤，该肿瘤有比较高的恶性程度，预后普遍比较差。5年生存率低于25%。尽管进行了针对侵袭性肿瘤的治疗，仍有大约90%的患者死亡，并在两年内有明确的转移。继发性软骨肉瘤是继发于良性前驱肿瘤如骨软骨瘤和内生软骨瘤的一种软骨肉瘤。继发性外周性软骨肉瘤的发病年龄多为20-40岁。最常见的部位是骨盆，尤其是髂骨，其次为股骨和肱骨近端、肩胛骨。多数继发性软骨肉瘤为低度恶性，预后较好。继发于内生软骨瘤病的软骨肉瘤有和传统软骨肉瘤相同的预后，都有赖于肿瘤的部位和分级。间叶型软骨肉瘤是一种罕见的恶性肿瘤，占全部原发软骨肉瘤的3％－10%。尽管可以发生在任何年龄，但是发病率高峰是在10岁—30岁。它是由高分化透明软骨岛与未分化原始间叶细胞组成的恶性肿瘤，约占软骨肉瘤的3%。骨盆是其最好发的部位之一。间叶型软骨肉瘤是一种高恶性度肿瘤，有局部复发和远处转移的倾向。根治性肿瘤切除可能是比较好的治疗方法。有研究显示它对化疗和放疗敏感，这可能是由于肿瘤中的高度细胞化的未分化区域对放疗和化疗敏感。③尤文肉瘤/原始神经外胚瘤尤文肉瘤（Ewing肉瘤）/原始神经外胚瘤并不常见，约占原发恶性骨肿瘤的6-8%，少于骨髓瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤。但它是儿童常见骨骼和软组织肉瘤的第二位。尤文肉瘤/原始神经外胚层肿瘤好发于男性，男女比例约为1.4:1。将近80%的患者小于20岁，而发病高峰年龄为10-20岁，大于30岁的患者很少见。尤文肉瘤/原始神经外胚瘤好发于长骨的骨干和干骺端，骨盆和肋骨也是常见的累及部位。局部的疼痛是最常见的临床症状，同时伴有局部肿胀或触及肿块。对患者进行全身检查时经常发现发热、贫血、白细胞增多和血沉增快等表现。影像学上，一个发生于长骨或扁平骨骨干上的边界不清的溶骨性病灶是最常见的特征，而渗透性或虫蚀样骨破坏伴洋葱样多层骨膜反应也是其特征之一，肿瘤的皮质也可以厚薄不均。尤文肉瘤常表现为一个巨大的、边界不清的肿物，骨膨胀性破坏也可以见到。MRI和CT检查可以帮助评价肿瘤在骨骼和软组织中的扩张情况。尤文肉瘤在影像学上应与骨肉瘤、骨髓炎、嗜酸性肉芽肿等疾病鉴别，但这些可以通过病理检查解决。①骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤不属恶性肿瘤，但具有局部侵袭性、并有远处转移潜能的交界性肿瘤。占骨所有原发性肿瘤4-5%。骨巨细胞瘤发生在已经骨骼发育成熟的患者中，20岁到40岁之间高发（61%）。尽管有10-15%的病例发生于二十岁以内，但未成年人极少患骨巨细胞瘤，10岁以下的儿童更是极为罕见。女性患者略多。骨巨细胞瘤是一种最有争议的骨肿瘤。在大约20%—40%的病例中，骨巨细胞瘤具有持续进展的潜在恶性，约5%—10%病例会出现肉瘤恶变，甚至局部还没有出现明显恶变就已发生远处转移。骨巨细胞瘤患者典型的临床表现有疼痛，肿胀，经常性的关节活动受限。5-10%的患者可以出现病理性骨折。持续加重的剧痛为最常发生的也是首发的症状，并伴随局部肿胀和压痛。骨巨细胞瘤血供十分丰富，常存在小的鲜红色或是棕色的囊腔。即使是侵袭性较高的骨巨细胞瘤也很少穿破关节软骨。膨胀的薄层皮质骨经常发生穿孔或是部分破坏（影像学表现为“侵袭性”病灶），但这并不代表肿瘤就是恶性的。由于肿瘤和干骺端的松质骨之间没有明显的界限，这是骨巨细胞瘤在刮除术后经常复发的原因所在。如果肿瘤细胞同时呈异形性，则不排除肿瘤细胞发生恶变的可能。骨巨细胞瘤具有局部侵袭性，偶然能发生远处转移。组织学上的特点并不能预示其局部侵袭性的程度。通过刮除术、植骨法、骨水泥填充、冷冻疗法或石炭酸烧灼治疗，局部复发率大约有20%。通常复发发生在两年之内。2%的骨巨细胞瘤可出现肺转移。肺转移平均在原发瘤诊断后的3-4年内，转移瘤可以是单灶性也可是多灶性的。部分转移瘤生长非常缓慢，甚至有些能自发消退；部分肿瘤是进展性的，最终可以导致患者的死亡。①骨软骨瘤骨软骨瘤是一种常见的、软骨源性的良性肿瘤，是位于骨表面的骨性突起物，又称为外生骨疣，为最常见的良性骨肿瘤。多发生于青少年，随机体发育而增大，当骨骺线闭合后，其生长也停止。多见于长骨干骺端，如股骨远端、胫骨近端和肱骨近端。可分为单发与多发性骨软骨瘤两种，单发占85%。骨软骨瘤的确切病因尚不明确，一般认为与遗传、生长激素刺激、局部微环境改变等因素有关。骨软骨瘤X线表现为单发或多发，在干骺端可见从皮质突向软组织的骨性突起，逆向关节生长，其皮质和松质骨以窄小或宽广的蒂与正常骨相连，彼此髓腔相通，皮质相连续，突起表面为软骨帽，不显影，厚薄不一，有时可呈不规则钙化影。骨软骨瘤发生恶性变可出现疼痛、肿胀、软组织包块等症状；X线平片可见原来稳定的骨软骨瘤再度生长，骨质破坏，呈现云雾状改变以及钙化不规则等表现。CT、MRI可进一步明确肿瘤性质及累及范围。骨软骨瘤因有典型的临床表现及影像学特征，诊断容易，不易与其他肿瘤混淆，但需要排除多发性骨软骨瘤的可能。多发性骨软骨瘤常伴有家族遗传病史，且以膝关节周围多见，对称性明显，易鉴别。一般不需治疗，密切观察。若肿瘤生长过快，有疼痛或影响关节活动功能；影响邻骨或发生关节畸形；压迫神经、血管以及肿瘤自身发生骨折；肿瘤表面滑囊炎或病变活跃怀疑有恶变可能者应行切除术。切除应从肿瘤基底四周部分正常骨组织开始，包括纤维膜或滑囊、软骨帽等，以免复发。单发骨软骨瘤恶变率低于1%，恶变者应行扩大广泛切除。②内生软骨瘤内生软骨瘤是第二位常见的良性骨肿瘤，是一种透明软骨组织构成的、软骨源性的良性肿瘤，好发于手和足的管状骨，其次为长骨骨干。发病年龄多在20~40岁，手足部位的短管状骨为好发部位，其次为股骨、肱骨、胫骨和肋骨。肿瘤生长缓慢，体积小，几乎无血管，病变多无明显症状，往往因为继发病理性骨折而被偶然发现。许多病例是在检查创伤、关节病或骨骼肌肉痛时偶然发现。单发的内生软骨瘤可能发生恶变为软骨肉瘤，发生率低于1%，恶变主要发生在长骨和扁平骨内。内生软骨瘤X线表现：在短管状骨，病变多显示髓腔内有椭圆形透亮点，呈溶骨性破坏，皮质变薄膨胀，溶骨区内有间隔或斑点状钙化影，并呈现骨内扇贝样花边状改变。而在长骨中，病变可以表现局灶钙化。CT能准确地显示肿瘤基质的钙化情况，常呈烟圈样或爆米花样。MRI可进一步明确肿瘤髓腔内的范围。内生软骨瘤的治疗：对于骨内范围较小的病变，多可保守观察，非手术治疗。手术治疗适应证:①病变范围较大；②出现明显症状；③存在病理性骨折倾向或已经发生病理性骨折者。手术方式:病灶刮除并植骨，必要时辅以内固定。病灶刮除建议行改良的扩大刮除术，病灶刮除后辅以磨钻、苯酚等物理、化学方法灭活瘤壁，以减少复发。预后好。③骨样骨瘤骨样骨瘤由异常骨样组织、成骨细胞组成，其外包绕着反应性骨质。好发于青少年，10~20岁最多见，男性多于女性，发病比率约为2:1。70%~80%的肿瘤病损在长骨，最常见于股骨、胫骨和肱骨的骨干或骨骺端。典型的表现是病人长骨有持续数月的钝痛，夜间加重，服用水杨酸制或非甾体消炎镇痛药可缓解。病灶邻近关节时，可表现为关节周围疼痛及滑膜炎症状。病变部位浅在时，可表现为局部皮温升高、肿胀及压痛。骨样骨瘤X线表现为骨干皮质内的病灶，呈现小的圆形或椭圆形的放射透明巢，直径很少超过1cm，常有致密的硬化骨包绕，边界清晰。CT对发现瘤巢最有价值，可显示一个局限的小的低密度区，周围包绕着大范围的高密度反应骨的形成。骨样骨瘤外科治疗极为有效。应完整切除瘤巢。彻底切除后不会复发。适应证:①疼痛明显，持续时间长;②口服非甾体类消炎镇痛药不能缓解者。手术治疗包括病灶切除或微创经皮消融术。手术切除时对于瘤巢的准确定位非常关键。经皮射频消融一般在CT引导下完成，创伤小、定位准确、恢复快，但有消融不彻底复发风险。④骨囊肿骨囊肿是好发于儿童和青少年的长骨干骺端的囊性病变。85%发病于20岁以下，男女比例2：1。四肢所有骨骼均可发病，但多见于四肢的长管状骨（90%在肱骨近端，其次为股骨近端和胫骨近端），通常的发病部位在长管状骨的干骺端或靠近生长板处，并且逐渐向骨干移行，大多呈单房性改变，但也有多房者，该病具有自限性和自愈性。病因尚不清楚，被广泛接受的理论为干骺端重塑时的局灶性缺陷阻断了组织间液的回流，导致压力增高，引起局灶性骨坏死并使组织间液聚集。骨囊肿的典型X线表现是中心性的单纯溶骨性病变，边界清楚。病变可膨胀生长，但不穿透皮质，皮质变薄，呈蛋壳样，无骨膜反应，除非有病理性骨折。无周围骨皮质破坏和软组织侵犯。病变可呈单房或者多房，病变长轴与骨干方向一致，病变皮质厚薄程度不同，但与正常皮质有明显分界。随着年龄的增长，囊肿可逐渐向骨干移行。骨囊肿患者年龄很重要，越年轻病变越活跃，手术治疗术后复发的风险4倍于年龄较大儿童。该病具有自限性和自愈性，因此非手术疗法起到非常重要的作用。小的无症状的上肢病变可以定期拍摄X线片进行观察。较大的病变，如有病理性骨折风险，或有症状的病变和下肢的病变通常采用刮除术（可采用或不采用骨移植或内固定）治疗，或者采用抽吸注射法（常用皮质类固醇、骨髓抽出物、脱钙骨基质或其他材料）。因骨折可以引起囊腔愈合，所以上肢的单房性骨囊肿可采用非手术治疗。股骨近端的单房性骨囊肿应采用刮除、骨移植和内固定联合治疗。⑤骨纤维结构不良骨纤维结构不良是一种良性病变，骨纤维异样增殖症病因不明，与骨先天性发育异常、骨形成障碍、内分泌异常有关。骨纤维异样增殖症多在10岁左右发病，常在青年期就诊，伴内分泌紊乱者可在3～4岁发病，甚至在出生后即有症状。本病可发生在任何骨骼，四肢单发性病变常位于近侧骨端，可局限或向骨干扩散，多发于股骨、胫骨、腓骨和骨盆，常偏于一侧肢体；双侧受累者，并不对称。上肢病变者可同时见于颅骨。躯干病变可累及数根肋骨和椎体及其附件，肋骨不限于一侧肢体。本病以一侧上、下肢体为主，对侧仅有个别骨受累，也可同时累及颅骨、肋骨或骨盆。最常见的临床表现是骨病变。症状的轻重与年龄、病程及受损部分有关，年龄越轻症状越重。病变早期可存在多年而无症状，继而出现疼痛，功能障碍，弓状畸形或病理性骨折，有些患者以此为首发症状而就医，其特点是可由轻度外伤诱因引起，骨折部疼痛、肿胀、功能障碍。手术治疗骨纤维结构不良的主要目的是恢复强度，纠正畸形，预防恶变，可采用刮除植骨术。对有些长骨，如腓骨、肋骨，可作节段性切除。对有畸形者，可行截骨矫形术。病理性骨折可按骨折处理的原则治疗。对于非手术治疗研究较多的是双磷酸盐化合物，其主要作用是通过破骨细胞抑制骨吸收，能显著减轻疼痛，通过对血浆中的碱性磷酸酶活性及尿中羟脯氨酸含量检测表明溶骨性改变减慢，影像学上有骨密度增加，但原来骨病灶并不能完全治愈。①转移性骨肿瘤成年人骨破坏最常见的原因是骨转移。在癌症病人中，大约一半的病人会发生骨转移。超过2/3的转移性恶性骨肿瘤患者的年龄在40-60岁之间。常见的原发癌症部位是：乳腺、肺、肝、肾和前列腺。由于转移肿瘤细胞异常生长、增殖，导致溶骨性破坏，常引起骨痛、骨折、贫血、高钙血症和神经压迫等症状。骨盆是转移癌最常发生的部位之一。对老年病人的多发性骨破坏应首先考虑骨转移性病变。病理检查能够明确转移癌诊断，多数情况下能够提示原发肿瘤的部位。二、良恶性骨肿瘤的区别？良性骨肿瘤不属“癌症”范畴，不造成全身广泛转移，多仅引起局部骨质破坏，从而出现疼痛、肿胀、活动受限等。而恶性骨肿瘤属于“癌症”范畴，恶性骨肿瘤不仅破坏局部骨质，可发生远处转移，最常见的转移部位为肺，亦可转移到骨等，但罕有发生淋巴结转移。如前所述，肺癌、乳腺癌等其他部位恶性肿瘤也可转移到骨，并引起骨质破坏甚至导致骨折。原发恶性骨肿瘤较为罕见，仅占全部恶性肿瘤不到1%。常见的原发恶性骨肿瘤有一定的年龄分布特点，如骨肉瘤好发年龄为10-20岁，尤文肉瘤患者年龄多在20岁以下。而软骨肉瘤多见于中老年患者。
骨肿瘤诊断中，为何有些良性的最后变成恶性的？为何有时候简单，有时候复杂？科普知识
骨扫描ECT与PET/CT，那这两个检查项目在骨肿瘤应用有何区别？对于癌症患者而言，核医学科的骨扫描ECT与PET/CT成像都可以用于判断有无骨转移以及转移的部位、数量、程度等，对确定患者治疗方案有着关键的作用。?主要不同的是1，显像剂成像原理不一样；2、病灶反映形式不一样。?ECT的主要适应症是寻找恶性肿瘤的骨转移以及鉴别其他骨骼疾病，应用范围相对比较局限于全身骨骼系统，优点骨扫描价格相对较低，不需特殊要求，病人接受度较好。?PET/CT检查分辨率比较高，适应症比较广泛，包括恶性肿瘤的诊断及鉴别诊断，恶性肿瘤的临床分期及治疗后的疗效评估，恶性肿瘤术后复发全身检查，查找不明原因的转移癌等。但需注意的是，PET/CT检查对血糖要求较严格，对患者的身体状态也有一定要求。?小结：????1、自身条件较差（血糖过高、不能忍受长时间禁食）的患者，可以选择行ECT检查评估是否存在骨转移；???2、骨转移患者治疗后的疗效评估，也可选择ECT；?3、?若需要同时对身体脏器、脑等部位做检查以评估是否存在转移或需要全身多发转移疗效评估的病人，建议PET/CT检查。?