感染与免疫科

目前， 全球感染乙型病毒性肝炎（HBV）的病人数量已经超过3亿， 每年约有百万人死于病毒性肝炎。在我国， 慢性乙肝病毒携带者达到了1.3亿人左右， 慢性乙肝患者有3000万人。 日常生活中，我们常发现一些乙肝表面抗原阴性而抗-HBc 阳性者，研究发现， 在世界上不同地区一般人群中， 单项抗-HBc 阳性者的检出率为5%～20.0%不等， 检出率的差别可能与不同国家、地区乙肝感染率高低及检测方法有关。那么单项抗-HBc阳性说明什么呢？ 第一：慢性乙肝感染：有一部分单项抗-HBc阳性者，特别是抗-HBc高水平阳性者，其体内仍有乙肝病毒复制，但因乙肝病毒复制水平低，不易用常规方法检出。但用敏感的乙肝病毒核酸扩增法检测，可发现他们乙肝病毒DNA阳性。因此，当机体抵抗力或免疫功能下降时，乙肝病毒复制迅速的增强，他们可以演变成典型的乙肝。国内外均有报告，一些非肝炎病人因输入单项抗-HBc阳性供血员的血液而发生输血后乙肝，或因移植抗-HBC阳性者提供的器官等而发生乙肝病毒再感染。因此对于接受输血的患者来说， 输注这种血液将会有很高的感染乙肝的风险。 第二： 单项抗-HBc阳性也可能是“窗口期” 急性乙肝感染：HBsAg（乙肝表面抗原） 已经消失而抗-HBc 存在。 第三：过去的乙肝感染：是感染乙肝后处于感染恢复期的一种表现，其原因可能是:HBV 在体内存在，复制表达的HBeAg（乙肝e抗原）在常规检测极限之下。因此部分人认为，单项抗-HBc阳性是低水平的乙肝病毒携带者，血液中检测不到HBs－Ag，这是一种隐匿感染所致。第四：其他原因。 总之，抗体感染HBV后出现单项抗-HBc抗体阳性时，要经常注意自己的肝功能情况，定期检测和随访，在专业医生的指导下制定适合自已的健康保肝的方案，抗-HBc者自己也应劳逸结合，注意营养，适当锻炼，增强体质，防止低水平的乙肝病毒有可能再活动起来，演变成为典型的乙型肝炎。

HBV基因型（A-H）分布A型 北欧、西欧、美国B型 东南亚C型 远东D型 地中海区、中东、印度E型 南美、中美、印度G型 美国、法国H型 墨西哥、南美我国 北方以C型为主，南方以B型为主为什么要检测HBV基因型?自发HBeAg血清学转换：B型多于C型，B型比C型进展较慢，较少发生肝肿瘤。肝病活动及肝硬化： C型多于B型，常见混合型（B+C型）对IFN应答： A、B型优于C和D型肝硬化和肝肿瘤 C型较高风险肝衰竭：F型肝衰竭风险少。

HIV感染者结核病的诊断需要结合临床表现、辅助检查以及影像学检查结果来进行综合判断，尤其要注意发生于HIV感染者的结核病在临床表现以及诊断方面有其自身特点，不能将一般结核病的诊断方法简单地套用于艾滋病合并结核病的诊断中，在进行诊断时应注意患者的免疫功能状态，因为免疫缺陷程度对患者的临床表现以及诊断方法的敏感性与特异性等方面均存在一定影响。HIV患者结核病的诊断方面主要推荐意见如下：1）所有新确诊的HIV感染者均应常规筛查结核病，常规的筛查项目包括痰涂片和培养以及胸部X线或CT。2）对于有相关临床表现的患者，针对可能的结核病发生部位如中枢神经系统、肺部及腹腔等进行筛查。由于肺结核最为常见，因此，肺结核筛查推荐常规进行，应该包含在任何部位结核病的筛查中。3）胸部X线或CT正常的患者也不能排除肺结核可能，对于疑似患者推荐进行痰涂片和培养。4）对于肺结核的诊断，推荐进行连续三次的痰涂片和培养。HIV感染的疾病晚期或免疫高度抑制以及非空洞性病变时，痰涂片阴性的肺结核较为多见；痰培养的阳性率不受免疫缺陷影响，推荐痰涂片和培养联合进行。推荐标本同时进行固体培养基和液体培养基培养。5）推荐尽可能留取标本进行结核涂片和培养以及组织病理学检查来明确诊断，减少诊断性抗结核治疗。HIV感染者肺外结核病多见，尤其是淋巴结核、结核性胸膜炎、结核性脑膜炎、结核性心包炎、肠道结核等。注意进行操作留取相应标本进行检测。注意留取粪便、尿液以及穿刺液的抗酸染色涂片和培养。组织病理学表现与患者的免疫缺陷程度有关，免疫功能相对完好的患者，其结核病灶中可形成典型的肉芽肿病变，随着免疫缺陷的加重，病灶中肉芽肿病变常缺乏。6）推荐肺结核疑似患者至少进行一次痰标本MTB核酸检测。其他标本如支气管肺泡灌洗液（BALF）、胸水和脑脊液等建议同时进行MTB核酸检测，但其敏感性有待进一步评价。7）对于诊断困难尤其是肺外结核病的诊断，推荐进行T-SPOT检测以协助诊断，但T-SPOT检测不能用于区分潜伏结核病和活动性结核病，检测结果为阴性也不能完全排除结核病的可能。8）推荐进行分枝杆菌菌型鉴定，最好能鉴定至具体的菌种，如无法进行具体的菌型鉴定，则至少区分MTB和非结核分枝杆菌（NTM）以指导治疗。9）对于临床高度怀疑结核病的患者，在系统检查后仍无法明确诊断的，可考虑进行诊断性治疗，但需严格掌握指征并客观评估。