上海市瑞金康复医院

临床常见到因为甲状腺手术后伤及甲状旁腺，或者因为自身免疫损伤破坏了甲状旁腺，因而导致比较严重且顽固的低钙血症患者，这些患者常常因为血钙低而导致手足抽筋、麻木而非常痛苦。我们目前临床由于没有甲状旁腺激素类药物可供替代使用，所以对于此类患者一般采取对症治疗，也就是补充钙剂和维生素D制剂使患者的血钙恢复正常范围的方法，但是还是有很多患者虽然每天在补充钙剂和维生素D制剂，但是依然会有症状出现，这里面看来对于此类患者补钙是有一定讲究的。首先，我们要从甲状旁腺的作用开始说起。甲状旁腺位于人体颈部甲状腺后，有一部分人的甲状旁腺因为先天解剖位置变异，可以长在甲状腺内部或者颈部其余部位，这样的甲状旁腺我们称之为“迷走甲状旁腺”。甲状旁腺主要分泌甲状旁腺激素（英文缩写为PTH），甲状旁腺激素是我们人体内控制管理钙和磷代谢的重要激素，它的主要作用有促进骨的吸收，使骨头当中的钙释放入血，促进肾脏对于尿钙的重吸收入血，活化体内维生素D而使肠道对钙的吸收增加以及进一步减少尿钙的排出，总体来说PTH通过升高血钙的作用来维持人体正常的钙磷代谢过程。其次，在甲状旁腺功能减退患者体内究竟发生了什么？甲状旁腺功能减退患者由于各种原因导致的甲状旁腺分泌PTH减少，使上述几种升高血钙的机制减弱或消失，从而导致体内一方面骨头中的钙无法释放入血，另一方面肾脏不断将血钙转换为尿钙通过尿液排出体外，从而导致血液当中的钙减少，因此引发了由于低钙导致的一系列诸如抽筋、麻木等症状。值得注意的是，在甲状旁腺功能减退患者体内因为PTH减少引发低钙的过程中，体内维生素D的活化受阻是导致低钙的主要机制。那么现在我们就可以知道该如何对甲状旁腺功能减退患者补钙了。对于甲状旁腺功能减退患者低钙的治疗如果是针对病因的话，那么应该使用PTH药物，但是由于一方面国内目前还没有PTH类药物，另一方面PTH由于是肽类激素，因此保存、使用以及费用还是比较麻烦和昂贵的。所以我们大多数情况下是采用对症治疗的办法，也就是补充钙剂和维生素D来进行治疗。在这样的补钙治疗中，由于甲状旁腺功能减退特殊的导致低钙原理，因此更强调维生素D制剂的充分补充。一般来说，成人每天补充元素钙1000~2000mg就足够了（需要注意的是，这里是指元素钙，而不是钙剂的量，各种钙剂中元素钙的含量不尽相同，以最常用的碳酸钙来说，其中含40%的元素钙，也就是说服用1000mg碳酸钙的话，元素钙其实补充量也就是400mg）。对于甲状旁腺功能减退患者每天维生素D制剂补充量的要求比较大，由于体内PTH不足导致维生素D活化不充分，因此一般都选用活性维生素D制剂（常用有骨化三醇和阿法骨化醇两种，都可以选用），一般而言活性维生素D制剂对于甲状旁腺功能减退的成人需要每天补充1~2μg。如何把握钙剂和维生素D制剂的补充量呢？建议患者在稳定服用3~5天钙剂和维生素D制剂后检查血钙和血磷，血钙目标是达到2.1~2.3mmol/L，血磷目标是达到1.2~1.5mmol/L。在这两个目标中首先满足血钙，如果未达标可以先增加维生素D制剂的补充量。如果增加维生素D制剂的补充量血钙能达标但是血磷过高的话，那么可以适当减少维生素D制剂的量，并同时增加钙剂的补充量。这样逐步根据血钙和血磷检测值进行小步滴定，逐渐使患者血钙和血磷达到治疗控制目标。

医生，我手术后吃优甲乐，复查甲功每次都全部正常，没有箭头，应该是达标的吧?医生，我术后复查甲功，每次TSH都很低，有个箭头，是不是吃过量了啊?医生，我吃了优甲乐，感觉到心慌，怕热，是不是应该减量啊?医生，我的优甲乐到底应该吃多长时间?5年还是一辈子啊?以上问题都是甲状腺癌术后复查病友在门诊经常询问和关心的问题。首先我们要知道优甲乐就是左旋甲状腺素，是人工合成的甲状腺素(简写成L-T4)。这是人类发明的神奇的药，目前还没有能替代它的药物出现，它解决了甲状腺疾病的大部分问题。关键还很便宜，很少有人负担不起。甲状腺手术因为切除一部分或全部甲状腺，甲状腺分泌的甲状腺素就会减少，如果剩余的甲状腺提供的激素不能满足人体需要就会出现乏力、食欲减退、怕冷、水肿、脱发、性欲减退等症状。对于甲状腺癌术后服用优甲乐的目的除了补充人体需要外更是在于抑制甲状腺癌复发。甲功的化验单上主要看T3,T4,TSH这三项。T4(优甲乐)进入体内后可转化为T3行使功能。T3,T4与TSH是反比关系，T3,T4降低，TSH就会升高;T3,T4升高，TSH就会降低。如果T3,T4数值都是正常，TSH只是轻度上升称之为亚临床性甲状腺功能减退。目前大部分甲功有问题的是出现在TSH数值，所以它也是甲功出现问题的前兆也是最敏感的指标。如果肿瘤是良性，单侧切除有可能对侧提供最低的甲状腺素就够人体需要了，如果切除过多术后服用优甲乐的原则是缺多少，补多少，满足人体需要就行。目标是甲功正常(主要是TSH正常)就可以了，所以用量小。良性甲状腺肿瘤术后出现亚临床性甲功减退(T3,T4数值都是正常，TSH只是轻度上升)可以口服优甲乐一次四分之一片到半片，维持T3,T4与TSH都在正常值范围内即可。对于甲状腺癌，口服优甲乐目的不光是缺多少补多少，更是抑制肿瘤生长，减少复发，原则是超量补充，甲状腺激素足量甚至超量才能使癌细胞受到功能抑制导致肿瘤细胞逐渐萎缩，口服后的状态达到维持轻度甲亢又不会不适，目标是让TSH降下来!而优甲乐只对甲状腺癌中的分化型甲状腺癌(乳头状癌和滤泡状癌起作用。而髓样癌及未分化癌对优甲乐几乎无效。不是所有甲状腺癌术后都要把TSH压得非常低，也要根据复发危险度来决定：中高度危险患者(肿瘤有甲状腺外侵犯和转移)术后5年内需要将TSH抑制低于0.1mu/L;如果不良反应明显可将TSH控制为0.1～0.5mU\/L。5年后维持抑制TSH于0.1一O.5mU/L。低度危险患者(肿瘤局限在甲状腺内;没有转移)术后5年内建议TSH于O.1一O.5mU/L;5年后可将TSH抑制于O.5mU/L。因为优甲乐是在小肠吸收，而胃酸的酸性可以帮助优甲乐在小肠吸收，所以优甲乐应该在早餐前的1小时用白开水一次性顿服。如果是饮料或牛奶送服以及吃了早饭再吃就会影响胃内PH值并且影响优甲乐的吸收。如果口服完药物很快吃东西或吃别的药物也会造成药效减弱。所以需要间隔足够时间，与其他药物和含铁、钙食物间隔1-2小时，和奶、豆类食品需要间隔4小时。早饭1小时容易遗忘，所以建议晚上把药物准备好放在床旁，早上一醒来第一件事就是服药。如果早上起来后马上仓促洗漱吃饭或有早上喝奶的习惯那就把药放在晚餐后3-4小时服用(临睡前)服用。需要注意的是优甲乐不要和任何药物同时服用，优甲乐需要单独服用，尽量间隔几个小时再使用其他药物。特别是某些胃药如硫糖铝及氢氧化铝、泰胃美、西咪替丁、雷尼替丁、耐信等会改变胃内PH值，应尽可能间隔时间长一些;所有一天需要服用多种药物的病人最好也是晚上服用优甲乐，而早上服用别的药物。代谢旺盛患者或体重大，需要优甲乐的剂量就大。冬天需加量，夏天要减量。复查甲状腺功能时间在刚开始服用时每2周到一个月期间复查，稳定后3个月一查，长期稳定患者3-6个月一查。切除一侧腺叶的甲状腺癌患者口服优甲乐1-1.5片。对于甲状腺全切除的甲状腺癌患者，口服优甲乐2-4片。优甲乐一定要空腹一次性服用全天量，漏服需要加倍补足。若漏服了四天，也是每日加倍补足，而不是加四倍。若甲功正常患者，出现心慌、不耐受者，把药物分早晚各服一次。老年人剂量略减。优甲乐到底是吃5年还是一辈子要看手术方式，如果做了全切，那肯定就吃一辈子了，但是5年后药物可以减量，因为抑制治疗变成了替代治疗了。