疼痛科

类风湿关节炎不仅仅疼痛让人难过，最可怕的是会逐渐引起关节变形，关节活动度降低，导致患者躯体功能下降，甚至最终引起生活不能自理、瘫痪、死亡。既要解决关节疼痛这个“标”，更要尽量延缓关节变形这个“本”。 其实，这个“治标”和“治本”是通过不同药物实现的： 治标目的：缓解疼痛 类风湿关节炎治标的目的主要是缓解疼痛，这些药物发挥作用快，一般服用后可以迅速缓解疼痛，代表药物有： 1，抗炎药类：如依托考昔（安康信）、西乐葆（塞来西部）、美洛昔康（宏强、莫比可）、双氯芬酸（英太青、扶他林）。 2，激素类：如泼尼松、甲泼尼龙、得宝松等等。 最常用的激素——泼尼松 治本目的：控制病情，延缓关节变形。 类风湿关节炎最终的治疗目的是控制病情，既：不但疼痛缓解，而且延缓关节变形。这类药物被风湿科称为“控制病情药”，又称为“慢作用药”，代表药物有：甲氨蝶呤、来氟米特、艾拉莫德、雷公藤多苷等。这些药物可以延缓关节变形，真正达到“控制病情”的作用。但很遗憾，这类药物发作用比较慢，往往需服用后1-3个才能发挥疗效，也就是说从开始服用到药物起效需要1-3个月时间，所以在这类药物起效前，需要服用治标的药物就不难理解了。但这些“治本”的药物才是治疗类风湿关节炎的“主力部队”，也是治疗类风湿中最难权衡的，必须由风湿科专科医生经过评估综合调整这些药物使用，患者朋友们不能随意加减这些药物。 最经典的类风湿关节炎“治本”药物——甲氨蝶呤那么大家现在一定有一个疑惑，有没有一个药能“标本同治”呢。其实是有的，那就是生物制剂。如全人源化的肿瘤坏死因子拮抗剂——阿达木单抗。在今天有众多生物制剂，众多良好小分子药物的前提下，早期类风湿关节炎治疗实在是so easy。难点往往是长期患者，但也可以做到相对理想的或者可接受的治疗效果。 首先要明确是单纯的类风湿关节炎，还是合并其他疾病。这点对治疗影响很大。我在临床里见识不少合并狼疮的类风湿关节炎，其治疗选择显然大大不同。当然，合并慢性肾病等等也会有影响。在这里就不详细讨论了。 其次，你要确定你有多大经济实力来治疗。因为类风湿关节炎是终生治疗药物，千万不要抱着毕其功于一役的想法。当然，也不能因此而延误，毕竟尽快控制并稳定是长期改善的基础------越早治疗效果越好。 最重要的是，你要选择一个值得信赖的好医生。并长期跟他合作，一起努力控制类风湿关节炎，控制症状，保护关节，延长寿命提高生活质量。 类风湿关节炎治疗，其实很简单，只要你有决心。

椎间孔镜手术治疗椎间盘突出症 椎间孔镜技术是通过椎间孔途径进入，内窥镜下直视操作，各相关解剖结构如椎间盘、纤维环、后纵韧带、硬膜囊、神经根等均层次清晰地呈现于屏幕上，用特制的可曲性双极射频电极在术中进行良好的止血、消融掉粘连神经的组织，并给予纤维环成型修补。 椎间孔镜手术特点 椎间孔镜技术是直接针对病灶，神经根、硬膜囊减压。微创，0.7厘米的一个切口，不咬除椎板，不破坏椎旁肌肉和韧带，对脊柱的稳定性无影响。安全性高，局部麻醉，术中能与病人互动。适应症广，能处理几乎所有类型的椎间盘突出。术后立即缓解疼痛，2-4小时即可下床，平均3-6周恢复正常工作。

这句话是4个“尽量”：脊髓型尽量早做，神经根型尽量晚做，颈型尽量不做，交感型和椎动脉型尽量转科。这句话简单粗暴，只是强调基本原则，细节的把握当然还需要极强的专业知识。 脊髓型颈椎病（Cervical spondylotic myelopathy）尽量早做手术，脊髓压迫症时间长了，恢复的程度和时间都可能不尽人意了。换句话说，只要你敢诊断，就应该早做手术。诊断的标准当然是症状、体征、影像学三结合，需要注意的是，有的人影像学压迫程度与临床表现不一致，有的人需要与一些内科外科疾病相鉴别。有个别椎间盘巨大突出，没有myelopathy的表现，也是有预防手术的指针。 神经根性颈椎病（ Cervical radiculopathy）尽量晚做手术，是因为大多数（90%）根性痛病患者保守治疗3月后，症状可完全消失。手术指针：①病史超过三个月，严格保守治疗无效；②进行性神经损害；③合并脊髓型颈椎病表现。但是，大多数这种病人很早就被手术了，其原因有两个，一是神经根痛程度很重，晚上VAS可达8分，病人常主动要求手术；二是手术比较简单，手术效果立竿见影，疼痛科多以微创手术为主。 颈型颈椎病，国外称为轴性颈痛（Axial neck pain），尽量非手术治疗。轴性颈痛是一个非常常见的症状，报道大概人群75%以上的人一生中经历过颈痛。绝大多数病人保守治疗有效，保守治疗包括：药物治疗、运动疗法、牵引治疗、理疗、热敷、封闭等。从理论上讲，轴性痛包括肌肉源性、脊神经后支源性、窦椎神经源性等。常规ACDF对窦椎神经源性理论上有效果，但术前很难鉴别非窦椎源性。有意思的是，采用ACDF治疗轴性痛，而ACDF本身术后也可以产生轴性痛。 交感型和椎动脉型颈椎病的诊断目前还有争议，尽量转相关科室诊断和治疗。在颈椎病章节，国外脊柱外科教科书只有轴性痛、神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病3种类型。中国教科书分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型、食管型和混合型7种类型，这在脊柱外科极具中国特色，完全没有考虑学术上与国际接轨。神经内科重诊断轻治疗，偏头痛、耳鸣、听力减退及耳聋、眩晕、视力减退、视物模糊、复视等症状连神内或耳鼻喉眼科都不愿意或不能诊断和治疗，建议来疼痛科行星状神经调节或微创手术治疗。