放射科

影像学，包括CT和MR，能确诊的疾病其实并不多，这话非专业人士听起来可能匪夷所思，但这是事实。怎么就能确诊肝脏的占位病变是血管瘤还是肝癌呢？目前最佳的办法就是组织病理学，那个跟影像学很像，也是要靠大夫的眼睛观察，不同的是，病理学是在显微镜下，并借助各种染色技术，分析细胞形态，不同蛋白表达等，来推测病变可能是什么，诊断准确率是百分之百吗？答案：不是，跟取材、技术，观察者的水平都有关系。影像学呢？用CT或MRI对人体扫描，也可借助“染色”即：增强扫描，由放射科医师进行观察，推测病变可能是什么。目前的影像学，观察不到细胞层面，但已可以观察到mm级别的组织。在现代医学中，影像科和病理科在很多时候是互相补充，互相配合的，各有优缺点。回过头来说肝脏血管瘤和肝癌。肝血管瘤是比较常见的肝脏良性肿瘤，包括海绵状血管瘤和毛细血管瘤。在增强CT上，海绵状血管瘤，比较有特点。如果观察到其强化特点为早出晚归型（放射科大夫为了记忆方便，创造的一些记忆法），反映其内部为血窦，此时CT可考虑，注意，是考虑，而不是确诊，其为血管瘤。当血管瘤出现不典型的CT表现时，CT诊断血管瘤准确率则大大降低。肝癌，最常见的是肝细胞癌，但其实还包括胆管细胞癌等很多类型。不同类型的肝癌，其CT表现是不一样的，即使最常见的肝细胞癌，其CT表现也各不相同。但对于肝细胞癌，现在国际上有一个统一的认识，当患者有一些慢性肝病基础，比如乙肝肝硬化（我国最常见），同时动态增强CT上出现了某些指定的表现得时候，病人可诊断为肝细胞癌，而不需要活检。有两点要注意：1、这套方法有明确的限定范围。2、特异性很高，敏感性低。也就是具备这些情况下，CT诊断肝细胞癌的准确率能达到90%以上（非100%）。但更多的肝癌不具备这种典型表现。在目前技术下，使用这一方法，能尽量减少没必要的活检，让这些病人尽快进入诊治流程。所以，简单回答这个问题，增强CT对于部分肝细胞癌，是能做到临床确诊的（依据现有的诊疗常规和指南、共识）。相反，肝血管瘤虽然影像学表现很典型的时候，我们说这个就是个血管瘤，但其实也并不是确诊。这听起来很奇怪。但逻辑是这样的。对于一个病人而言，有时候，是否必须经过组织病理学确诊，并不是那么重要。比如肝血管瘤，CT典型表现，此时并不需要活检，活检也很危险，只需要观察病变即可。相反，假如CT上，有经验的大夫觉得这个病变虽然像血管瘤，但有些征象又不典型，此时就需要进入下一步的诊疗，比如进一步影像学检查，或者活检，或者手术了。所以，必须强调个体化诊疗+循证医学，遇到具体问题具体分析

关于肺结节，您谈虎色变吗？前几天北京暴雨，把老王淋成了落汤鸡，回家立马就感冒了，吃了两星期的药还是不见好，拍了张CT，可结论，把老王吓的腿都软了：“右肺见一实性小结节，直径约为3mm，建议随访观察”。老王平时在杨大夫的熏陶下，对医学还有那么一知半懂的，这小结节是不是就是我们常说的肺癌呀，老王越想越害怕，当下带上CT片，就去找杨大夫了！杨大夫看了CT片，也来了这么一句，右肺是有一个小结节，但是结节还太小，无法判断性质，目前只能随访观察了。老王差点没急死，杨大夫，您别观察呀，您快给我出个主意呀？这到底是不是肺癌？如果是肺癌，我是不是要抓紧手术呀？观察啥呀，别耽误我治疗了，我现在说不定还是早期，观察一段时间，别给我整晚期了，我还上有老下有小一大家子人呢！老王这样的老炮儿，也因为一个小小的肺结节，惊慌失措，科普确实很重要。其实关于肺结节，尤其是小结节，了解三个问题就行。1、肺内有结节，我是不是很不幸？没那么不幸，LDCT的肺结节检出率为24.2%，胸片的结节检出率为6.9%。2、体检出的肺结节就是肺癌吗？不是 ,LDCT查出的肺结节，96.4%是良性的；胸片查出的肺结节，94.5%是良性的 。3、怎么判断结节是不是肺癌？大小、形态、密度分析，进一步检查，随访复查。 一句话，怎么处理听放射科大夫的建议。医学术语上，肺结节指的是边界清晰的，影像学不透明的、直径≦3cm，周围完全被含气组织包绕的单发或多发的肺部结节。越小越难定性，但越小越倾向于良性。就好比我们讲一个刚出生的婴儿，我们知道这是一个人类，这就把他和动物区别开来，但是如果要具体说明这个婴儿长的像谁，像爸爸还是像妈妈，这就不好判断了，因为有句古话叫做“女大十八变”。而看过我专栏的朋友都知道，影像界也有一句话叫“同影异病”。常见的肺内结节包括良性的有球形肺炎、结核球、错构瘤、纤维增生等、恶性的有原发性肺癌、肺内转移癌，这么多种疾病都有可能表现为肺结节。因此，对肺结节的管理以及及早准确判断其性质就成为了医学界关注的焦点。研究表明肺结节的良恶性与其大小有关，大结节的恶性率高于小结节。对于无其他部位原发恶性肿瘤病史的患者，<5mm的肺结节恶性率<1%，但8mm的结节的恶性率可达10%-20%。因此老王肺内发现了有一个结节，直径还那么小（约为3mm），大可不必焦虑，只要听医生的话，按时随访观察，就OK啦！这真是：肺部结节莫惊慌，大小密度和形状，实性非实磨玻璃，定期随访享安康。

周六一大早，老王来了。“嘿嘿，杨大夫，我一远房亲戚，非得托我向您打听点事，我知道您忙，就耽误您几分钟时间。”“您慢慢说，我这大周六特意在家等着给您解答问题。”“哈哈，不好意思啊，杨大夫。是这么着，她30多岁，有什么肾病，上个月大腿根开始痛，去看骨科，让拍片子除外下股骨头坏死，结果说没事，这不这几天也没见好转，那大夫非让去做核磁，1000多呢？她也是您粉丝，看了您一篇文章，非让我打听下，这合适吗？”“老王，你觉得呢？”“我觉得吧，大夫让拍核磁肯定是有道理的，肯定是病情需要，但我说不出个道道啊。”“行，冲您对大夫的理解，我给您讲讲。”股骨头因为各种原因导致缺血后，早期是造血细胞坏死，12-48小时后是骨细胞坏死；然后，局部组织修复，新生骨开始在出现在坏死的骨小梁上；由于骨坏死，承重能力下降，股骨头会塌陷；塌陷后，加剧退化过程，会出现退行性变表现，比如长骨刺，关节间隙狭窄等等。结合临床及影像，可分为如下几期：0期：无症状，组织病理学上坏死，但平片和MR均正常；I期：有或无症状，平片正常，MRI上有异常信号；II期：有症状，在平片上可见骨小梁变化，软骨下骨，也就是股骨头关节面没有异常。MR可见典型坏死表现；III期：有症状，股骨头不同的骨质密度改变，骨性关节面骨折，外形规整。IV期：有症状，除了III期改变外，股骨头塌陷，关节间隙改变。可以看出，MRI至少能提前一期发现股骨头坏死！而且看的还准确，把握度更大！医学术语叫敏感性和特异性均最好！老王的这个远房亲戚，出现了腿痛的症状，当然腿痛的原因非常多，不一定都是股骨头坏死，但这个人因肾病长期服用激素，属于股骨头坏死的高危人群，骨科大夫必须除外股骨头坏死，那为何一开始先拍片子呢，这个主要考虑如下：平片便宜；若平片诊断股骨头坏死了，那可以确诊；若平片阴性，可选择暂时对症处理观察效果，若疼痛不缓解，需要MRI检查。“杨大夫，果然高明”老王撂下这句话，满意而归。参考文献：Devies A,M. et al.Imaging of the hip and bony pelvis.Springer,2006.