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呼吸系统 —— 肺脓肿呼吸系统——肺脓肿一、概述1.概念：肺脓肿(lungabscess)是由多种病原体所引起的肺组织化性病变,早期为化脓性肺炎,继而坏死、液化，脓肿形成。2.分型：3.坏死性肺炎：如多个直径＜2cm的空洞。二、病因和机制及病理改变1.发病机制：1）吸入型肺脓肿：①.正常保护机制：口、咽、鼻部有致病菌时，体内的纤毛及粘液系统，就会通过咳嗽、排痰等形式，排出体外。②.发病机制：当麻醉、醉酒、脑血管意外、误吸、受凉、劳累等，机体免疫力下降或清除能力下降，就会可能致病。2）血源性肺脓肿：通过皮肤感染或某些细菌性肺炎、支气管异物堵塞等。3）继发性肺脓肿：有基础疾病的如支气管扩张、肺Ca，肺结核，支气管异物阻塞等。2.病理改变：三、临床表现1.一般表现：高热（体温39~40℃），寒战，乏力，厌食，波及胸膜时可引起胸痛，全身中毒表现等。2.肺部表现：咳嗽、咳痰（咳脓臭痰：伴厌氧菌感染，但是50%厌氧菌感染不一定会有脓臭痰，因此若无脓臭痰也不可以排出厌氧菌感染。）3.两种特殊疾病的临床表现：四、体征1.视诊：慢性病人呈现消耗性病容、面色苍白、消瘦等（一般无特异性）+杵状指。2.触诊：语颤减弱。3.叩诊：浊音，空翁音：是鼓音的一种，叩诊时具有金属性回响，颇似以手指弹击充气良好的小皮球所发出的声音。常见于表浅而腔壁光滑的大空洞或张力性气胸等。4.听诊：呼吸音减弱+空瓮音。五、检查1.检验科：①血常规：急性肺脓肿白细胞高达（20~30）×109/L；慢性肺脓肿白细胞稍升高或正常，红细胞和血红蛋白下降。②.细菌培养：2.影像科：3.特殊检查：纤维支气管镜：明确病因及病原学检查，并可用于治疗。六、治疗1.抗生素治疗：（6~8周疗程，若X线提示脓腔和炎症消失）仅有少量纤维化即可停药）①.吸入型肺脓肿＋厌氧菌感染：青霉素、甲硝唑。②.金黄色葡萄球菌：XX西林③.耐甲氧西林金葡菌：万古霉素④.脆弱拟杆菌：克林霉素+林可霉素⑤.诺卡菌：甲氧苄啶+磺胺甲恶唑⑥.放线菌：甲氧苄啶⑦.红马球菌：大环内酯类+环丙沙星、庆大霉素、利福平或复方新诺明（任选其一）⑧.阿米巴原虫：甲硝唑治疗。2.脓腔引流术：①.脓腔位置较高：身体状况较好者可采取体位引流排痰,引流的体位应使脓肿处于最高位,每日2~3次每次10~15分钟。②.近胸壁的肺脓肿病灶：采用胸壁置管引流术。③.有明显痰液阻塞征象：可用纤维支气管镜冲洗并吸引。3.手术治疗：原文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/mp1u59RUPZCk4JFC_itMDw张临友医生的科普号
肺脓肿到底严重吗？患者，王某。突然发生高热、畏寒、咳嗽、咳大量脓臭痰，肺CT显示有浓密形球形病灶，其中有液化。医生诊断为“肺脓肿”。于是，患者会问，我怎么会得了肺脓肿？肺脓肿究竟严重吗？一、肺脓肿是怎么形成的？绝大多数肺脓肿是内源性感染，主要是由于吸入口咽部菌群所导致的。口鼻咽腔寄居的细菌经口咽部吸入，是导致急性肺脓肿最主要的原因。扁桃体炎、鼻窦炎、齿槽溢脓的脓性分泌物，口腔鼻咽部手术后的血块，齿垢或呕吐物等，由于意识不清（昏迷、酗酒、癫痫发作、全身麻醉、药物滥用）或吞咽困难如中枢神经系统病变导致球麻痹等情况下，经气管而被吸入肺内，造成病原菌在局部繁殖，发生肺炎，经7-10日后发生组织坏死，最终导致肺脓肿发生。常为单发性。皮肤创伤感染、疥痈、骨髓炎、腹盆腔感染、右心感染性心内膜炎等所导致的菌血症，病原菌脓毒栓子经血液循环到肺，引起肺小血管栓塞，进而肺组织炎症、坏死，形成脓肿。常为多发性。此外，其他的肺部疾病，如空洞型结核、支气管扩张、支气管囊肿和支气管肺癌等继发感染，也可引起肺脓肿。肺部邻近器官化脓性病变或外伤感染、膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱旁脓肿、食管穿孔等，穿破至肺可形成肺脓肿。阿米巴肺脓肿多继发于阿米巴肝脓肿。由于阿米巴肝脓肿好发于肝右叶的顶部，易穿破膈肌至右肺下叶，形成肺脓肿。二、肺脓肿会出现哪些症状？肺脓肿患者的症状和一般肺部感染相同，常包括咳嗽、脓痰、胸痛、发热和咯血等。急性吸入性肺脓肿起病急骤、患者畏寒、发热，体温可高达39-40摄氏度。伴咳嗽、咳黏痰或黏液脓性痰，炎症波及局部胸膜可引起胸痛。病变范围较大者，可出现气急。此外，还可有精神不振、多汗、乏力、纳差等。大约7-10天以后，咳嗽加剧，肺脓肿破溃于支气管，随之咳出大量脓臭痰，每天可达300-500毫升，体温随即下降。由于病原菌多为厌氧菌，常带有腐臭味。30%的患者有不同程度的咯血。慢性肺脓肿患者可有慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血和不规则发热、盗汗等，常有贫血、消瘦等消耗状态。血源性肺脓肿常先有原发灶，以及原发病灶引起的全身脓毒症状，数天后才出现咳嗽、咳痰等肺部症状，痰量通常不多，也极少咯血。三、如何诊断肺脓肿？根据口腔手术、昏迷、呕吐、异物吸入后，出现急性发作的畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等病史，血常规显示白细胞总数和中性粒细胞比例显著增高，肺部影像学显示肺野大片浓密阴影中有脓腔及有液平面，可以作出诊断。对血液、胸腹水、下呼吸道分泌物或经胸壁细针抽吸物培养分离到细菌，可以明确什么病原体感染。有皮肤创伤感染、疥、痈化脓性病灶，或腹盆腔感染、发热不退，出现咳嗽、咳痰等症状，影像学检查提示有两肺多发性小脓肿，血培养阳性可诊断为血源性肺脓肿。四、肺脓肿患者如何处理？预防肺脓肿主要是减少和防止误吸，保持良好口腔卫生，发生肺炎早期积极给于敏感抗菌药物治疗。治疗的原则是选择敏感药物抗炎和采取适当方法进行脓液引流。治疗应个体化，根据患者不同的病情采取不同的治疗方法。抗菌药物总疗程一般为6-10周，或直至临床症状完全消失，影像学显示脓腔及炎性病变完全消散，或仅残留纤维条索状阴影为止。体位引流非常重要，尤其在患者一般情况较好并且体温不是很高时。操作使脓肿部位处于高位，在患部轻拍，每天2-3次，每次10-15分钟。但对脓液甚多且身体虚弱者体位引流应慎重，以免大量脓痰涌出，来不及咳出而造成窒息。有明显痰液阻塞现象时可经纤维支气管镜冲洗吸引。有异物者需行纤维支气管镜摘除异物。痰液粘稠、有支气管痉挛存在时，可考虑使用化痰药物以及支气管扩张剂，也可雾化治疗。合并脓胸时要尽早穿刺引流。对有昏迷、糖尿病等基础疾病者，应积极治疗原发病。对于营养不良者，应给于营养支持治疗。绝大多数肺脓肿患者不需要外科手术。通常来说，肺脓肿预后相对较好，治愈率达90%-95%。但有明显合并症，感染病原体为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌的免疫受损患者病死率较高。蒋卫民医生的科普号