儿科

咳嗽一症，外感时病中有之，内伤杂病中亦有之，是临床上常见的症状。并且不是只患了肺病才发生咳嗽，《内经·咳论》中说:“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”说明咳嗽之症，包括很广，牵涉面很大。在治疗时，如果不辨病因病机，不讲理法方药，而只投所谓止嗽、镇咳、祛痰、宁肺之品，笼统施治，轻则迁延不愈，重则变症百出，甚至成痨难救。所以治疗咳嗽，必须辨清内伤、外感、虚、实、寒、热，按其发病新久，轻重浅深，辨证施治。 祖国医学对咳嗽的治疗，积有丰富的经验。但文献浩如烟海，各家学说又讲的非常复杂，初学常不易抓住重点，因而感到治疗方法不好掌握。兹结合临床经验，试将治疗咳嗽的方法，约括为“宣”“降”“清”“温”“补”“润”“收”七大法则，提出来就正于诸位同道，以供临床参考，希望多加指教。 一、宣 肺窍清虚，喜宣通而恶窒塞。如感外邪，皮毛束闭，肺气不得宣化而致咳嗽；或无外邪，因肺气壅遏，气机失宣，而致胸闷气窒、咳嗽、痰不易出等症。都须用“宣”的方法，开宣肺气，疏畅气机，使肺恢复清虚宣通，则咳嗽自止。常用的治疗方法，例如： 1.辛温宣化法 适用于外感风寒所致头痛、寒热、鼻塞、咳嗽。 选方如： （1）杏苏散（杏仁、紫苏、桔梗、枳壳、前胡、半夏、陈皮、茯苓、炙草）； （2）止嗽散（荆芥、白前、桔梗、百部、甘草、陈皮、紫菀、生姜）； （3）三拗汤（麻黄、杏仁、甘草、生姜）等。 2.辛凉宣化法 适用于风温、风热所致的头昏发热口干咳嗽。 常用的方剂如： （1）桑菊饮（桑叶、菊花、薄荷、杏仁、桔梗、甘草、连翘、芦根）； （2）加减银翘散（银花、连翘、苦桔梗、薄荷、芥穗、牛蒡子、浙贝、杏仁、豆豉、生草）等。 3.宣郁理肺法 用于气机郁滞、气道壅涩所致之胸胁痞闷、痰不易出的咳嗽。 常用的方剂如： （1）加减流气饮子（厚朴、苏叶、青陈皮、大腹皮、瓜蒌皮、桔梗、枳壳、半夏、赤苓、香附、炙草）； （2）加减七气汤（厚朴、半夏、茯苓、白芍、紫苏、橘皮、杏仁、苦桔梗、前胡、桑皮、贝母）等。 另如：疏肺、开肺、宽胸、通宣等，也都属于宣法的范围。 二、降 肺喜清肃和降，苦气上逆及痰、瘀失肃。故胸中气逆、痰阻肺窍、瘀血阻滞等，都可导致气逆不降，肺失清肃，肺气不利而引起咳嗽。这种咳嗽须用降气、降痰、祛瘀等肃降法来肃清肺经，使肺气和降，其咳自止。常用的治法，例如： 1、降气化痰法 适用于肺气失降，气逆咳喘之症。 常用的方剂如： （1）苏子降气汤（苏子、厚朴、半夏曲、前胡、沉香、当归、甘草、生姜）； （2）加味沉香降气汤（香附、陈皮、苏子、桑皮、砂仁、沉香、桔梗、莱菔子、炙草）等。 2.豁痰肃降法 适用于咳嗽多痰、胸闷懒食、痰涎壅盛、气逆咳喘、脉滑有力之症。 常用之方如 （1）三子养亲汤（苏子、白芥子、莱菔子）； （2）半瓜丸（半夏、瓜蒌仁、桔梗、枳壳、知母）等。 可随症酌加杏仁、化橘红、南星、葶苈、茯苓。 3.祛瘀肃肺法 适用于胸背胁肋、扑打损伤，瘀血内阻所致之胸痛咳嗽。 常用之方如： （1）桃仁散（桃仁、桑皮、赤苓、橘络、紫苏梗、紫苏叶、槟榔）； （2）加味当归饮（大黄、当归、苏木、生地、赤芍、桔梗、贝母）等。 按：作者曾治疗胸部跌伤后，咳嗽数年不愈的患者，以本法加七厘散（冲服）、枳壳、片姜黄、乳、没，服数剂，咳出黑色血块数口，咳嗽及胸痛霍然痊愈，经过追访，未再复发。可见治其病因，其咳自止，不可专在止嗽、镇咳上敷衍因循也。 三、清 肺象秋金，其性颷凉，畏热怕火，易为热伤。邪热乘肺，火克肺金，或受燥热，乱其虚静之体，戕其肃降之能，肺金不清，而发咳嗽，须用清法治疗。常用之方法，例如： 1.清热化痰法 适用于痰黄咽痛、喉燥口渴的肺热咳嗽。 常用的方剂如： （1）清咽宁肺汤（桔梗、山栀、黄芩、桑皮、前胡、知母、贝母、生草）； （2）清肺汤（黄芩、桔梗、赤苓、桑皮、陈皮、贝母、天冬、栀子、杏仁、麦冬、生草、当归）； （3）清金化痰汤（黄芩、山栀、桔梗、麦冬、桑皮、贝母、知母、瓜蒌仁、橘红、茯苓、生草）等。 2.清燥养肺法 适用于秋燥伤肺之咳嗽。 常用的方剂有： （1）桑杏汤（桑叶、杏仁、沙参、象贝、香豉、栀子皮、梨皮）； （2）四汁膏（悉尼汁、藕汁、生萝卜汁、生薄荷汁、加糖慢火熬膏）等。 3.清肺泻火法 适用于痰黄粘稠、口燥牙痛、火上逼金的火盛咳嗽。 常用的方剂如： （1）二母宁嗽汤（生石膏、知母、贝母、栀子、黄芩、瓜蒌、赤苓、陈皮、枳实、生草）； （2）清金降火汤（杏仁、前胡、桔梗、贝母、瓜蒌仁、生石膏、枳壳、陈皮、黄芩、赤苓、生草、原方有半夏可减去）； （3）石膏散（生石膏、炙甘草、为末、冷开水送服三钱）， 本方可随症酌加桔梗、杷叶、贝母、桑皮、栀子等品。 4.清暑益肺法 适用于暑热伤肺，气短身倦，烦热脉数之咳嗽。 例举数方如： （1）加减洗肺散（天冬、麦冬、五味子、沙参、杏仁、桑皮、杷叶、六一散）； （2）加味玉露散（生石膏、滑石、寒水石、天花粉、生草、桑皮、杷叶、麦冬、竹叶、五味子、桔梗）； （3）清金白虎汤（生石膏、知母、竹叶、党参、桑皮、地骨皮、桔梗、甘草、乌梅）等。 四、温 肺金本凉，怕寒畏冷，易受寒邪之侵。脾为肺母，中焦有寒可致脾肺俱寒，而生咳嗽。肾乃肺子，肺为水之上源，肺主呼，肾主吸，肾火衰微，寒邪上泛，肺肾俱冷也可致咳嗽。这种咳嗽，须治以温。常用的方法有： 1.温肺化痰法 适用于痰白怕凉，胸中不温的肺寒咳嗽。 方剂如： （1）温肺汤（干姜、半夏、杏仁、陈皮、甘草、细辛、阿胶、生姜、大枣）； （2）苏子汤（苏子、干姜、半夏、桂心、人参、橘皮、茯苓、甘草）等。 2.温肺理气法 适用于肺寒、气机不畅而上气、胸满的咳嗽。 方剂如： 加减三奇汤（陈皮、桔梗、青皮、紫苏、半夏、杏仁、金沸草、枳壳、干姜、炙草、沉香）等。 3.温中化痰法 适用于肺脾俱寒，吐白色稀涎的咳嗽症。 常用方如： （1）半夏温肺汤（半夏、茯苓、细辛、干姜、桂心、桔梗、陈皮、复花、人参、白朮、甘草）； （2）加味理中汤（人参、白朮、干姜、炙草、茯苓、半夏、陈皮、细辛、五味子、冬花）等。 4.温肾纳气法 适用于肾脏虚寒，子病累母而发生面黑、足冷、痰凉、膝酸、气短（吸气不深）的咳嗽。 常用方如： （1）金匮肾气丸； （2）加味补肺汤（熟地、肉桂、人参、紫菀、黄芪、蜜炙桑皮、五味子）； （3）黑锡丹（重症咳喘可用之救急）等。 五、补 前人有“肺无补法”之说，吿戒后人治疗咳嗽不可骤用补药。故补法须在久嗽肺虚，确无实邪之症方可用之。肺虚多与肾虚、脾虚兼见，更有阴虚、阳虚之分，所以治疗虚症咳嗽，又须与“虚劳”“痨瘵”的治法，相互参照，方为全面。兹仅简举数例如下： 1.培补肺气法 适用于肺气虚的咳嗽。 常用方剂如： （1）补肺汤（人参、黄芪、紫菀、五味子、熟地、桑皮、蜜少许）； （2）黄芪汤（黄芪、白芍、麦冬、五味子、前胡、人参、细辛、当归、茯苓、半夏、大枣、生姜）等。 2.补阴保肺法 适用于潮热少痰，肺阴虚的咳嗽。 方如： （1）生脉地黄汤（人参、麦冬、五味子、生熟地、山药、山萸、茯苓、丹皮、泽泻）； （2）宁嗽膏（天冬、白朮、茯苓、百合、冬花、百部、杏仁、贝母、紫菀、阿胶、饴糖、蜂蜜、可酌加寸冬、生地）等。 3.补肾益肺法 适用于肾阴虚损而致咽干少痰、五心烦热、或兼盗汗的咳嗽。 常用方如： 加减地黄汤（熟地、生地、山药、山萸、麦冬、川贝、茯苓、炙草、枸杞、地骨皮、阿胶）。 可随症酌加女贞子、百合、知母、紫菀、桔梗等，作为丸剂服用。 4.补土生金法 适用于肺脾俱虚，肢倦食少、短气虚怯之咳嗽。 常用方如: （1）加味人参黄芪汤（人参、黄芪、白朮、陈皮、茯苓、炙草、当归、五味子、麦冬、紫菀、冬花）； （2）加味白朮汤（人参、白朮、橘红、半夏、茯苓、贝母、炙草、前胡、附片、神曲）等。 六、润 肺金性燥，燥邪最易伤肺。无论凉燥、温燥之外侵，或久病耗津以及房劳水竭、金石丹药所致之内燥，都可伤肺，引起肺燥咳嗽。《内经》曰：“燥者濡之”，肺燥则须生津养阴之品，润养肺阴，以袪燥邪。兹举常用数法如下： 1.甘凉滋润法 适用于温燥伤肺，气喘咽干而痒、痰少不易出的咳嗽。 药方如： 清燥救肺汤（桑叶、生石膏、甘草、麻仁、阿胶、人参、麦冬、天冬、杏仁、杷叶）等。 2.养阴润肺法 适用于肺燥阴虚、咳嗽声嘶之症。 药方如： （1）紫菀散（紫菀、阿胶、人参、沙参、麦冬、川贝、甘草、茯苓、桔梗、五味子）； （2）二冬膏（天冬、麦冬、蜂蜜，熬成膏）等。 3.甘寒生津法 适用于燥邪伤及肺胃之阴，烦热、咽燥、口渴引饮之咳嗽。 药方如： （1）沙参麦冬汤（沙参、麦冬、玉竹、生草、桑叶、生扁豆、花粉）; （2）玄霜悉尼膏（悉尼汁、藕汁、生地汁、麦冬汁、生萝卜汁、茅根汁煎炼适度，加入白蜜柿霜收膏，再加入姜汁少许）等。 七、收 肺喜清敛，恶浮散。久咳不愈则肺张叶举，宜收之、敛之。收敛之法，也有补肺之意，故收法只可用于久咳不止，咳嗽频频，肺中已无实邪之症。若外感咳嗽及有实邪之症，千万不可轻投。常用的方法如： 1.化痰敛肺法 适用于咳嗽日久、声哑失音、痰嗽气壅之症。 药方如： （1）润肺丸（诃子肉、五倍子、五味子、甘草、蜜丸噙化）； （2）加减人参冬花散（诃子、人参、冬花、贝母、乌梅）等。 2.敛气收肺法 适用于久嗽不止，肺张叶举，肺气浮散，咳而气短之症。 药方如： （1）九仙散（人参、冬花、桔梗、桑皮、五味子、阿胶、贝母、乌梅、罂粟壳、姜、枣）； （2）加味诃黎勒丸（诃子、海粉、蒌仁、青黛、杏仁、马兜铃、百合、乌梅、五味子）等。 以上七个大法，必须根据病人的具体情况按证而施，不可乱用。 如当“宣”反“润”，必致咳嗽久久难愈，痰腻难出，胸闷少食。 如当“收”反“宣”，必致咽燥干咳，甚或咳血失音……这七个大法，一般地说，为了论述方便，多是分开来谈。但是，临床实际应用时常是根据病情需要，把两个或两个以上的大法合并使用。 例如：宣、降合用，润、收合用，清中加补，补中兼收等等。 并且还须按照证情，权衡轻重，增减用量，来调整方剂的组织。例如在一个处方中斟酌地用七分宣、三分降，三分润、七分收，四分温、六分补，八分补、二分收；或宣五、清三、降二，或七润、二补、一收……这样，七个原则大法，又可变化出许多具体不同的治疗法则，以应多变的疾病。正如所谓病有千端，法有万变，圆机活法，存乎其人。

疱疹分类 通常将疱疹分为带状疱疹、单纯性疱疹和生殖器疱疹。 因生殖器疱疹大多发生在男女病人生殖器附近，较前两类疱疹较容易区分，下面重点讲解带状疱疹、单纯性疱疹。 ● 单纯疱疹 ● 基本情况 单纯疱疹属于单纯疱疹病毒感染, 人类单纯疱疹病毒分为两型，即单纯疱疹病毒Ⅰ型（HSV-Ⅰ）和单纯疱疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）。Ⅰ型主要引起生殖器以外的皮肤、黏膜（口腔黏膜）和器官（脑）的感染。Ⅱ型主要引起生殖器部位皮肤粘膜感染。 症状表现 ①单纯疱疹的病程一般为１周，即使不治疗，只要没有继发细菌感染，１周以后也会痊愈，如“烂嘴角”。 ②大多无临床症状,仅有少数可出现临床症状,重时可引起邻近淋巴结肿大； ③此病极易复发。由于单纯疱疹病毒在人体内不产生永久免疫力,每当机体抵抗力下降时,如发热、胃肠功能紊乱、月经、妊娠、病灶感染和情绪改变时,体内潜伏的病毒被激活会再次发病。 易发部位 ①嘴唇周围：如牙龈上、口腔外侧、嘴舌外侧、鼻子、颊或手指上； ②生殖器周围：如阴茎、阴道、臀部、肛门附近。 ● 带状疱疹 ● 基本情况 是一种病毒性感染，又称腰缠火丹、串疮、蜘蛛疮等，是水痘-带状疱疹病毒（VZV）所引起的。 症状表现 ①发疹前往往有头痛、怕光、倦怠、食不振等不适症状，经1-3天后，患处皮肤潮红，进而出现多数成群簇集的粟至绿豆大的丘疱疹，迅速变为水疱，疱壁紧张发亮，内容透明澄清，互不融合。 ②带状疱疹发作后，局部先有过敏的症状以及灼热感和神经痛，约3日～4日后出现簇集成群的粟粒大丘疱疹，迅速形成水疱，疱壁紧张发亮，周围红晕，沿神经分布，排列成带状。发疹3～4日后疱液由透明变为混浊，随后干燥结痂，脱后不留瘢痕。病变处对任何刺激均十分敏感，如轻微触摸则可引起剧烈疼痛，局部淋巴结也有肿痛。 ③由于病毒有亲神经性的特点,常常单侧发疹、不超过体表正中线、多呈不规则条带状排列。感染后可长期潜伏与脊髓神经节的神经元内,当抵抗力低下或者劳累,感冒,上火时病毒可再次生长繁殖,病毒从一个或数个神经节沿相应的神经纤维到达皮肤,使受侵犯的神经和皮肤产生红斑,成群簇集分布的水疱,并沿一侧周围神经呈带状分布,并伴有明显的神经痛。 易发部位 可发生于身体的任何一个部位，但好发于侧胸、股、腰腹、颜面及四肢等部位。 药物治疗 单纯疱疹和带状疱疹它们是两种疾病，一个是单纯疱疹病毒感染，一个是水痘带状疱疹病毒感染。目前，国内对这些疱疹病毒疾病主要仍是采用药物实施针对性的治疗，国产预防疱疹病毒的疫苗仍在申报中，后期有望投放市场。 抗疱疹病毒药物是21世纪初发展较快的一类药物，据2017年版《国家医保药品目录》中收载的广谱抗病毒核苷和核苷酸类药物有阿昔洛韦、泛昔洛韦、更昔洛韦、伐昔洛韦和利巴韦林，以及其他抗病毒药物膦甲酸钠。 其中，治疗该疱疹病毒疾病临床上以鸟嘌呤腺苷类似物阿昔洛韦、伐昔洛韦和泛昔洛韦3种药物应用最为广泛，因为它们对疱疹病毒有特殊的亲和力、较其它药物毒性低。 上表中阿昔洛韦、泛昔洛韦和伐昔洛韦虽是治疗疱疹疾病的重要抗病毒药物，但不可随便替代。更昔洛韦主要针对巨细胞病毒感染，且常发生免疫抑制、白细胞减少等不良反应，不适合用于已有免疫功能低下的带状疱疹患者。 在上述用药选择上，若无无合并症时和明确指症是，应首先选择抗病毒药物阿昔洛韦且应尽早使用，一般应在皮疹出现的72小时内使用，口服2mg/(kg?次)，4次/天；重症患者需静脉给药，10～20 mg/(kg?次)，3次/日。 这是因为阿昔洛韦是抗单纯疱疹病毒，如角膜炎、皮肤粘膜感染、生殖器疱疹、疱疹病毒脑炎、带状疱疹、免疫缺陷者水痘治疗的首选药物，该药不仅具有疗效显著、剂型多样的特点，还可有效抑制病毒感染、复活，抑制新获得的病毒性疾病。 用药注意事项 1.上述药物虽可使用剂型丰富，但在临床用药上还应坚持“能口服不注射 能注射不点滴”安全用药原则，除非临床需要； 2.当患处水疱不多时可涂炉甘石洗剂；当无明显液体渗出时可外用3%阿昔洛韦乳膏、1%喷昔洛韦乳膏等； 3.若使用抗病毒药物后病情改善较慢或毫无好转迹象，有可能是病毒已产生耐药性，应及时更换药品； 4.若疱疹患处已形成小水疱样状，皮肤糜烂可见，刺痛、灼热感明显，应避免用过热或浓度高的消毒剂清洗患处，以减少疼痛刺激； 5.对于新出生婴儿，若感染患上水痘应及时就医注射阿昔洛韦，并住院观察3～7天； 6.阿昔洛韦能通过胎盘屏障，若妊娠期患带状疱疹用药前应进行风险评判权衡利弊，为确保用药安全所有伴严重水痘的妊娠期宝妈都应注射阿昔洛韦； 7.疱疹病毒具有极强的传染性，病毒很容易接触感染或呼吸道传播，患者在做好个人清洁卫生时应避免传染他人，要做好防护措施。

这是因为病情是在不断变化中，很多疾病的症状和体征在初期并不能完全表现出来，比如肺炎和很多传染病早期就可以仅有发热，为明确诊断需要在初诊后3天复诊。 另外，如果初诊已明确诊断，药物有效的会在用药48小时后明显好转，所以选择3天后复诊，便于病情和疗效评估。