骨病矫形科

患者：如何预防骨肉瘤术后复发及转移？河南省洛阳正骨医院骨肿瘤科李东升：骨肉瘤好发年龄为10～20岁，男性多于女性。多发于青少年患者的长骨干骺端，如股骨远端，胫骨近端，初期多无典型的症状，仅表现为近关节的疼痛，常常间歇性发作，活动后加剧，数周后疼痛加剧，并呈持续性，局部出现软组织肿块，肿块逐渐加重，触之质硬，疼痛明显，不断增大的肿块边界不明显，局部皮温增高，皮肤表面可见浅表静脉怒张现象，部分病人可发生病理骨折。当肿瘤累及关节软骨时，可出现关节腔肿胀。当肿瘤进展显著时，可触及局部淋巴结增大。病人可早期出现肺转移，但临床可以无症状。 术后复发及转移是骨肉瘤术后常见的并发症，预防复发及转移的方法除了严格执行肿瘤广泛切除原则外，术前及术后化疗非常重要，目前，骨肉瘤的化疗称为新辅助化疗，原则包括三部分内容，①强调术前化疗的重要性；②切除的肿瘤做坏死率检查；③根据肿瘤坏死率高低,决定术后化疗方案。当前趋向于使用很强的手术前化疗，联合使用大剂量的氨甲蝶呤、顺铂、异环磷酰胺及阿霉素。在经过大约2月短暂疗程的化疗后，当肝肾功能无明显异常，血小板和中性粒细胞恢复到正常水平时，即可进行手术治疗。对少数因肿瘤非常膨大和生长迅速而不能在术前完成化疗的病例应及时截肢，不可延误治疗。 手术切除术后，至少要对整个肿瘤标本中的一个切片进行组织学检查。当肿瘤细胞的坏死达90%时，说明肿瘤对化疗的敏感性佳，则继续使用同样的药物，当肿瘤细胞的坏死达不到90%时，则药物的配合应加改变。 常用的药物有氨甲喋呤(MTX)、阿霉素（ADM）、顺铂（CDP）、长春新碱(VCR)、异环磷酰胺（IFO）等。抗肿瘤药物对机体都有毒性作用,主要的毒性反应为肝功能损害、消化系统反应、口腔黏膜溃疡、骨髓抑制等。 目前，虽然化疗方案尚不可能取得统一，但是一些原则已逐渐取得大家的认同。化疗的目的是提高患者的长期生存率，降低致命的远处转移瘤的发生率。所以化疗的主要目标是远处的微小转移，而不是局部原发灶，单纯追求切除率的观念是错误的。 中医药在预防骨肉瘤术后复发方面有一定作用，可以尝试，我院在骨肉瘤治疗过程中配合应用中药“化岩胶囊”取得一些疗效，但尚不能肯定疗效有多大。临床研究表明，化岩胶囊对骨肉瘤体积减小有一定作用，对缓解疼痛，提高患者生活质量、提高患者生存率有一定作用，可以作为骨肉瘤的辅助用药。经初步实验研究证明，对S180小鼠实体肉瘤的抑制率达62.5%；可显著提高S180荷瘤小鼠细胞免疫功能，提高T细胞应答能力；对成骨肉瘤细胞系U2—OS的诱导调亡作用研究表明，其作用于肿瘤细胞周期G2/M期，细胞凋亡率达41.05%，免疫组织化学检测有广泛DNA断裂。患者：李主任：您好！感谢您的回复。不明之处再请教如下： 1、保肢术后常规复查时间及复查内容有哪些？ 2、我们服用贵院化岩胶囊已有半年，现服一天2次，每次3粒，要服用多长时间，中间要否停顿？要不要再服用其他中药汤剂？ 3、请简述该如何预防复发和转移？ 4、股骨下端骨骺生长占总股骨生长的比例为多少？ 另补充孩子基本病情如下：男孩，10岁，07年4月行右股骨下段瘤段去除重建术，术前术后均行规范化疗2期，前半年每月1次胸透及腿部X片复查，现每3月1次胸部CT及腿部X片复查。AKP在200-230之间，应属正常，术前也正常（第一次157），LDH正常。河南省洛阳正骨医院骨肿瘤科李东升：1、保肢术后常规复查时间及复查内容有哪些？ 保肢术后常规复查时间一般每2月复查一次，也就是说每次化疗前要进行一次复查，每次复查一般包括右股骨中下段X线片，肺部X线片，肝肾功能及血常规，特别是AKP检查，如果局部出现肿胀，疼痛等异常情况，要立即复查，必要时复查MR。 2、服用化岩胶囊中间要否停顿？ 化岩胶囊尚不能肯定疗效有多大，如果服用已有半年，建议你间断服用，休息1月后再服用，如果出现胃肠道反应，也可停用。可以配合中药辩证治疗，如果孩子对中药很反感，也不必过于勉强。 3、请简述该如何预防复发和转移？ 预防复发及转移最好的化疗，目前对骨肉瘤的化疗疗程有一些新的观点，过去一般认为化疗6个疗程为宜，现在一般观点是如果条件允许，化疗疗程不局限于6次，可间断多次化疗，这里说的条件包括身体状况，经济状况等。患者： 吾孩十岁，现身高1.43米左右（父母身高1.7、1.6米），07年4月切除右股骨下端骨骺（异体骨重建长22厘米），术前曾请教主治医生会不会造成肢体不等长，答复一般只会短缩2-3厘米，手术中异体骨延长2厘米，今后不会产生造成肢体不等长，但据我现在多方阅读相关资料，发现肢体短缩不知2-3厘米，有的长达10多厘米，而且现在两腿已基本等长。请教： 1、股骨下端骨骺生长占总股骨生长的比例为多少？ 2、今后若短缩较多，延长术该何时实施，怎样施术？河南省洛阳正骨医院骨肿瘤科李东升：1、股骨下端骨骺生长占总股骨生长的比例为多少？ 很抱歉，我查阅了手边的资料，也未能找到股骨下端骨骺生长占总股骨生长的比例为多少？所以上次未回答你的第四个问题， 2、今后若短缩较多，延长术该何时实施，怎样施术？ 人体有两个生长高峰期，第一个在12-13岁，第二个在15-16岁，如果肢体短缩过多，可考虑在16岁左右性肢体延长术。 目前肢体延长有一些几种方法：a、骨盆延长术，延长一般在2-4厘米左右。b 、骨骺延长术，从骨骺牵拉延长，最多可延长18厘米。c、骨干延长术，将骨干劈开进行延长，一般可延长5-10厘米。患者：我家孩子骨肉瘤保肢术后服用化岩胶囊已有半年多，现咨询：1、为预防复发和转移，需要服用多长时间？2、据公开报道，化岩胶囊疗效依据是临床研究27例，而且报道时间较早，不知现在实际应用病例有多少，且实际显效如何？3、如何邮购化岩胶囊？河南省洛阳正骨医院骨肿瘤科李东升：化岩胶囊的具体疗效，我们目前尚处研究阶段，尚不能肯定其具体疗效有多大，不建议为预防复发和转移而长期服用，目前也不办理邮购。

患者：五年前我的左腿股骨头内得了骨巨细胞瘤，后到医院切除了左腿的股骨头，换上了人工股骨头，以后一直没有什么不良反应。半个月前到地方医院照X光片，发现左腿大腿的腿骨上半部分内似乎又有了骨巨细胞瘤复发的样子，因为是两条腿一起照的，只是感觉左腿大腿骨的骨质似乎要比右腿的稀一些。 因为五年前作手术手效果比较好，此后又在地方医院照过几回X光片，发现恢复得还不错，所以也并没有太过在意。前一阵因为发现会有复发的可能，所以又拿着片子到原来就诊的医院看了一下，大夫的意思是可能是骨巨细胞瘤复发了，但也只是先让再照一个放大的片子看一下。由于五年前作手术时才19岁，现在才只有24岁，所以不想再次躺在手术台上，在网上查了一下资料，发现对于骨巨细胞瘤只有手术和放化疗两种冶疗方法。但是实在是不想再动手术了，所以想问一下有没有保守的治疗方法？中医难道就没有办法治了吗？河南省洛阳正骨医院骨肿瘤科李东升：小王你好！ 来信收到，知道你五年前左腿股骨头内得了骨巨细胞瘤，后到医院切除了左腿的股骨头，换上了人工股骨头，以后一直没有什么不良反应。半个月前到地方医院照X光片，发现左腿大腿的腿骨上半部分内似乎又有了骨巨细胞瘤复发的样子，因为是两条腿一起照的，只是感觉左腿大腿骨的骨质似乎要比右腿的稀一些。 从你反应的情况看，目前不能说明你左股骨头骨巨细胞瘤复发了，大腿骨质稀一些极有可能是骨质疏松造成的，建议你将近期拍的X线片发送过来，进一步明确诊断。 关于骨巨细胞瘤有否保守治疗方法。目前对于原发的骨巨细胞瘤或者复发的骨巨细胞瘤均无有效的保守方法，以手术治疗为宜，化疗不可靠，全身化疗对巨细胞瘤的作用甚微或完全无效，但有局部应用的报道。放疗不可取，对于无法手术的病灶，如椎体等部位手术不易彻底者，或因其他原因不能手术者，可考虑放射治疗，或放射治疗2月后再手术治疗，以利于彻底切除病灶并减少术中出血。可采用低水平剂量的（45Gy）放疗，在4～5周内完成，可以杀灭微小病灶，使病灶得以长期控制。 关于骨巨细胞瘤的大致情况，你可以参考网站文章《我的著述》“骨巨细胞瘤的诊断与治疗”一节，也可参考《我的论文》“骨巨细胞瘤术后复发的早期诊断及其原因探讨”，“骨巨细胞瘤的临床分级及手术方法探讨”，“长骨骨巨细胞瘤术后复发相关因素的探讨”等几篇论文。

纤维肉瘤纤维肉瘤是起源于纤维母细胞的恶性肿瘤，好发年龄为30～50岁，男性多于女性。软组织纤维肉瘤好发于大腿、小腿、上臂和躯干，常发生于深筋膜深层结构中；骨纤维肉瘤好发四肢长骨部位，股骨、肱骨、胫骨占半数以上，其次是髂骨、肩胛骨、颌骨、颞骨、脊椎等。【病因病理】 纤维肉瘤是起源于纤维母细胞的病变，尚未知是否与遗传有关，偶尔该肉瘤可以由放射诱导产生，也可发生于烧伤后的瘢痕中。它的生物学行为多种多样，可以表现为缓慢生长，也可表现为快速侵袭性生长。骨纤维肉瘤大部分为原发性，只有少数系纤维异常增殖症、畸形性骨炎、骨巨细胞瘤等恶变而来。【临床表现】 软组织纤维肉瘤表现为软组织内深在的缓慢生长的固定肿块，疼痛多不明显。骨内纤维肉瘤主要症状为局部疼痛及肿块，疼痛一般不甚严重，肿块硬度差别很大。纤维肉瘤易合并病理骨折，肿瘤突破到软组织中，生长更快，形成巨大肿块，肿瘤表面光滑，质硬韧，皮下静脉充盈，有的部位软化甚至破溃。有的生长缓慢，病程长，术后五年存活率高；有的生长迅速，病程短，预后差，并早期出现远隔转移。【辅助检查】1．X线检查 软组织纤维肉瘤表现为深部肿块，与周围正常组织具有相同的X线密度，骨内纤维肉瘤表现为溶骨性骨破坏，病变多呈偏心性，无成骨，无钙化。2．CT检查 软组织纤维肉瘤显示病变为密度均匀的肿块，其密度与邻近的肌肉组织相似。骨内纤维肉瘤表现为大片的溶骨，大小不一，边缘模糊，无明显增生硬化改变，肿瘤常突破皮质形成软组织肿块，肿块密度一般较均匀。3．MRI检查 T1加权像上为低信号, T2加权像上为较高信号。注射Gd-DTPA增强后,肿瘤内呈不均匀强化，MRI不仅能显示肿瘤及其范围，还能了解肿瘤与神经血管的关系。4．病理检查肉眼所见在术中，较小的病变经常被一层成熟的纤维组织包裹，并且与周围正常肌肉组织之间有一薄层疏松结缔组织相间隔。较大的病变通常有由炎性反应组织构成的假包膜，并且浸润邻近组织。根据纤维肉瘤内胶原(白色)和细胞（粉红色）所占的比例不同，肿瘤组织的颜色可表现为白色、灰色、灰白色或浅粉红色，其质地可以表现为粗糙的皮革状或柔软的肉样组织。肿瘤内常见出血区和囊性退变区。镜下所见肿瘤质地均匀，几乎没有分叶倾向，肿瘤的边缘被致密的胶原包裹，特别在较小的病变中更是如此。但靠边缘的反应组织内常有肿瘤细胞构成的微小卫星灶。肿瘤“舌”样侵入到邻近正常组织，瘤细胞为异型的梭形细胞，细胞核深染，几乎没有胞浆，细胞膜不明显或缺如，常见有丝分裂象。细胞被胶原纤维间隔，交织排列。【诊断要点】1．临床表现为软组织内深在的生长缓慢的固定肿块，经常无痛，骨内纤维肉瘤表现为疼痛逐渐加剧，病史数月，最终导致病理骨折。2．X线表现 在软组织中，纤维肉瘤表现为一个深部肿块，与周围正常组织具有相同的X线密度，大约10%的患者肿块内有散在的钙化。骨内纤维肉瘤表现为X线密度减低的穿透性破坏区，病变通常位于主要长骨的髓腔中央。3．病理检查主要的细胞学特征是由大小、形态均一的梭形细胞构成。细胞核深染，几乎没有胞浆，细胞膜不明显或缺如。细胞被胶原纤维间隔，交织排例，呈“鲱鱼骨”状。【鉴别诊断】1．软骨肉瘤发病年龄较大，好发与于扁骨或长骨干骺端，呈不规则溶骨性破坏，边界不清，内多有钙化阴影，周围有软组织肿块。二者的鉴别要点是软骨肉瘤发病年龄较大，病灶内无瘤骨，有钙化影，骨膜反应少见，病理学检查可明确诊断。2．骨巨细胞瘤多发于20～40岁，临床多有局部酸困或疼痛，X线表现为位于骨骺线闭合处的偏心性，溶骨性，膨胀性骨破坏，内常有皂泡样阴影，无钙化，周围有骨壳形成。与纤维肉瘤鉴别要点是骨巨细胞瘤位于骨骺线闭合处的干骺端，溶骨性破坏密度更低。纤维肉瘤病变通常位于主要长骨的髓腔中央，或骨膜下的偏心性骨破坏，病理学易于鉴别。3．骨肉瘤骨肉瘤好发年龄在10～20岁之间，临床表现为疼痛、质硬、不断增大的肿块，血清碱性磷酸酶可升高，有时病灶Ｘ线表现为不规则的成骨，有时则完全为溶骨，常见放射状骨膜反应和Codman三角。二者鉴别要点是：纤维肉瘤发病年龄以中年多见，无明显骨膜反应及Codman三角，无瘤骨生成。病理学检查容易鉴别。【治疗与康复】1．非手术治疗（1）放疗：纤维肉瘤对放射线不敏感，放疗作为一种非手术性的治疗手段仅对无手术指征的病例适应。（2）化疗：术前化疗效果不明显，故不作常规应用，但可采用与治疗骨肉瘤同样的方案，即在施行广泛切除肿瘤后行周期性联合化疗，以延长生命。2．手术治疗（1）广泛切除：适应于1级纤维肉瘤；根据肿瘤的解剖部位及其扩展范围，有行广泛切除边界的2级～4级病例也可施行广泛切除术。骨内纤维肉瘤肿瘤切除后根据病变部位可选择适当的重建方法：如关节融合术、人工假体置换术(图4-4-6)、同种异体骨关节移植术、异体骨和人工假体复合移植术、带血管自体骨移植术、瘤骨灭活再植术等(图4-4-7)。 图4-4-6 股骨下端纤维肉瘤肿瘤切除人工假体置换 (1) 术前X线片；（2）CT表现；（3）术后 图4-4-7 股骨下端纤维肉瘤肿瘤切除瘤骨灭活再植 (1) 术前；（2）术后 2）截肢术：肿瘤已局部广泛扩散或术后复发病例；特殊部位不能行广泛切除者，特别是3级～4级病例，可行截肢术。任何截肢的部位都必须远离肿瘤，例如，当纤维肉瘤位于股骨时，截肢位置要很高，有时需行髋关节离断，或行半骨盆切除。【评述】纤维肉瘤的预后取决于其组织学的分级和年龄。10岁以下儿童的预后明显较好。儿童与成人的复发率大致相同，但转移较少，一般可少于10%。在成年期，当行边缘切除或切除范围不够广泛时，常可局部复发。大多数文献报道其复发率约为50%，而且约60%的病例可发生转移。当局部复发后，其转移的发生率也相应增高。一般多转移至肺、骨骼和肝脏。淋巴转移者很少9少于5%)。I~II级的十年生存率为60%，III级和IV级约为30%。骨内纤维肉瘤具有与软组织纤维瘤病相同的生物学特征，局部侵袭性生长和复发，但不发生转移。也不具有后者的复发时向身体中心蔓延的特征。对纤维肉瘤的治疗主要为手术切除，对成年病例，肿瘤切除应彻底，而对儿童病例要求则不如成人者高。切除边缘应广泛。对成年患者及III~IV级纤维肉瘤适于行根治性边缘切除术。放射疗法和化疗仅能取得中等或多变而不恒定的治疗效果。所以只能作为辅助性治疗，特别是适宜于对III至IV级纤维肉瘤的处理【难点与对策】纤维肉瘤诊断较为困难，放射学表现无特异性，主要依据病理学检查，在病六学检查方面，I期的纤维肉瘤与韧带样纤维瘤很难区别，前者的细胞核较多、较大，染色稍深，有相当数量的多形核。同时可见有丝分裂现象。骨成纤维性纤维瘤无包膜，沿骨小梁侵袭性生长的生物学行为与肿瘤复发有直接相关性。术前临床医生要作出明确诊断是十分困难的，术中的冰冻切片，病理医生尽可能提供明确诊断，以便临床决定手术切除范围，减少复发。