妇产科

有个病人总要问我，3几个月前做了宫腔镜下子宫内膜息肉切除，结果阴超提示仍有子宫内膜息肉。她苦恼地问我：为什么这么快就复发了？是没切干净吗？接下来怎么治疗？ 子宫内膜息肉患病率7.8%～34.9%。常见于35岁以上女性，且发病率随年龄增长而增高。35岁以下的女性子宫内膜息肉的发病率约3％，35岁以上的女性约为23％，绝经后妇女的发病率最高，约为31％，发病高峰年龄为50岁，70岁以后很少发生。研究显示，子宫内膜息肉恶变率随年龄升高呈上升趋势，绝经后恶变率可高达10％。 术后复发率为6.2%～29%。术后复发时间几天至几年不等。几天至1个月为短期复发，术后几个月至几年为晚期复发。 研究表明，不孕患者行息肉切除能提高生育能力，妊娠率提高43%～80%，行人工受精者妊娠率从28%提高到63%。 子宫内膜息肉的治疗 1.药物治疗：LNG-IUS，孕激素，COC。作用有限，可作为宫腔镜术后的预防复发的治疗手段。 2.手术方式：刮宫；宫腔镜下剪除或摘除；宫腔镜下切除。 宫腔镜下息肉切除术因直视下操作避免了正常内膜的损伤被认为是息肉治疗的首选或金标准。 息肉复发的原因 有两种情况。子宫内膜息肉切除未达基底层，息肉切除未「除根」，术后原位生长，叫息肉复发；手术时该部位尚无息肉，术后发现息肉叫息肉新发。 1.激素替代治疗、未生育或少产、绝经晚、长期不排卵和伴发子宫内膜增殖症者息肉复发增加。多发性息肉术后复发率比单发性息肉高。 2.息肉切除不彻底。子宫内膜包括功能层（致密层、海绵层）、基底层。功能层在每个月经周期自然脱落，故仅为一过性存在，决定功能层去留和生长的是基底层。如果息肉的「根」在基底层，就很难切除干净。 子宫内膜息肉的病理学特征 子宫内膜息肉是基底层的局限性增生。 子宫内膜息肉由子宫内膜腺体、管壁较厚的血管以及少量致密的纤维结缔组织组成的间质构成。 病理类型：功能性息肉（源于成熟的子宫内膜）、非功能性息肉（源于未成熟的子宫内膜）、腺肌瘤型息肉、绝经后息肉（又称萎缩性息肉）。 治疗原则 1.对于无生育要求者可彻底切除。 2.对于要求妊娠者适当切除，目的是恢复宫腔形态。 3.子宫内膜息肉术后复发率高，要重视后续治疗，口服、阴道用孕激素和曼月乐宫腔放置均可抑制息肉生长。 4.口服孕激素或宫腔放置曼月乐应尽早进行。口服孕激素无效者并非曼月乐无效。 5.急于妊娠者放环后3个月复查宫腔镜，无复发迹象且输卵管通畅者，可取环试孕。 6.有复发或/和其他不孕因素者继续保留曼月乐。

总有病人问我：“医生医生，我现在月经越来越少了，每次来个2、3天，一次连一包卫生巾都用不完，是不是快要绝经了啊？” 为了回答她的问题，我经常要让她化验血化验B超，然后告诉她这个是子宫性月经减少还是卵巢性月经减少，当然更多的是正常现象！ 其实，感觉身边被月经变少困扰的女性还是挺多的，很多人认为月经是女性青春的晴雨表，月经变少，就预示着衰老了。英雄迟暮，美人白头，似乎是每个人内心最大的悲凉。即使从来都不曾是过美人（当然，没有一个女人在内心会真的承认这一点的，魔镜魔镜，谁是这个世界上最漂亮的女人？哈哈，永远都是我自己！），可没有一个女人是不怕变老的！ 什么样才算月经过少？ 关于正常月经的量，我们的教科书上写的5-80 ml都属于正常范围，当每次来月经时的月经总量超过80 ml，可以诊断为月经过多。月经过少定义为经量少于5 ml。月经过少属于一种症状，表现为月经周期正常，但是月经量明显减少或者只有点滴出血，其在月经异常疾病中的发生率约为8.8%。 说到毫升数，很多女生可能没有直观概念。作为一名有科学精神的医生，我在实习的时候就对这个问题做了科学严谨的实验。我拿一片日用卫生巾，往上面倒液体，发现完全湿透大概是25-30 ml的量。那也就是说如果你每次月经能都湿透一片卫生巾，就已经算正常的。 而一片夜用卫生巾可以吸纳大概50 ml的量，有些月经过多的人会用到妈妈纸尿裤，那一片纸尿裤湿透，就直接可以诊断月经过多了。 买化妆品经常有赠品为一瓶5 ml的香水小样，如果你每次来月经的总量少于这些，那才能诊断为月经过少。看到这里，可能很多女生就放心了！ 这个月经量小于5 ml，是指整个月经期，也就是3-8天时间的总量是5 ml。虽然我们很多人觉得随着年龄的增长，月经没有以前多，但是根据这个标准，大部分人还是达不到月经过少的。 为什么月经会变少呢？ 其实正常情况下，女性随着年龄的增大，卵泡储备数量减少，卵子质量下降，这种情况下，即使还能够排卵，但卵泡发育分泌的雌激素水平会有所下降。这将会导致月经减少。所以有些敏感的人会觉得好像月经来的越来越勤，可量却越来越少了。这是属于正常生理性的改变，就好像我们的皮肤会松弛，头发会变少，身材会发胖一样，都是自然规律。 虽然还没脱单，就已经脱发；还没发财，却已经发福，可这就是规律！天道有轮回，试问苍天饶过谁？哈哈哈~ 不过，除了生理性的改变，还有一部分人确实是存在病理性的变化。引起月经过少的原因，最常见的是子宫内膜因素和内分泌因素。 子宫内膜因素是引起月经过少最常见的因素。多发生于人工流产后，因人工流产会通过手术器械对宫腔的子宫内膜进行搔刮，如果在这个过程中损伤到子宫内膜，引起子宫内膜变薄或者纤维化，会导致月经过少。假如损伤到子宫内膜的基底层，导致子宫内膜无法再生，甚至可能会出现闭经或宫腔粘连。 而除了子宫内膜损伤，像卵巢储备功能减退、甲状腺功能异常、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症等这些内分泌因素，也可能会造成月经过少。 另外，肿瘤、结核、精神压力大、运动过度、减肥不当、肥胖、饮食障碍等引起中枢下丘脑受到抑制，也可导致月经过少甚至闭经。 如何改善月经过少？ 针对月经过少，首先应该明确病因，针对病因对症治疗。除了可以使用激素类药物治疗，还可以采取中医中药治疗。 除此之外，建立良好的生活方式，加强身体锻炼，保持规律的睡眠习惯及心态平衡;戒烟酒，尽量避免接触有毒有害物质，养成规律的饮食习惯。有研究指出，女性瑜伽锻炼可以改善月经过少等症状。 有人希望月经多，觉得月经越多，自己越年轻；而有的人却希望月经少点，觉得来月经好麻烦，出门旅游总要带着一个向往自由的大姨妈！ 其实，不管月经多，还是月经少，重要的是要正常范围内！假如月经周期正常，月经量也在正常范围内，各项检查都没有异常，那就坦然的接受。

1．长了肌瘤怎么办呢？是不是都要开刀呀？子宫肌瘤让人宽慰的地方就是它本质上是良性的，恶变的可能性很小（约0.47%），这就是为什么医生对没有症状的子宫肌瘤患者敢于采取观察的主要原因。据统计，由于一些患者可以没有任何症状，而且以前医疗水平和人们的健康意识不高，很多子宫肌瘤没有被发现，至少20-30%的妇女患有子宫肌瘤。事实上，很多女性的子宫肌瘤都没有被诊断出来，与瘤共存而不影响健康。对于没有月经过多、疼痛、排尿困难、贫血等症状、小的肌瘤（如在体检中超声检查发现的直径2-3厘米、或者更小的肌瘤），一般建议观察，每3-6个月行一次B超或盆腔检查。女性朋友大可不必为这样小的肌瘤惊慌失措、辗转反侧，当它就是脸上长了个瘊子罢了。2.那什么情况下要开刀？如果出现以下情况，就需要考虑治疗了，包括：①单个肌瘤直径超过5厘米、或子宫总体积超过怀孕子宫2-3个月大小。②尽管肌瘤不大，但由于位置特殊引起症状者：例如肌瘤长在子宫下段和子宫颈（宫颈肌瘤），引起尿频、尿急或者排尿困难者；肌瘤压迫直肠引起便秘或腹泻者；长在子宫腔内（粘膜下肌瘤）引起月经过多，甚至贫血者。③多次流产或者不孕，怀疑为子宫肌瘤为主要原因者。④有提示子宫肌瘤恶变的征兆：绝经后先前存在的子宫肌瘤不缩小反而增大；近期内子宫肌瘤突然迅速增大；超声检查提示肌瘤血运极其丰富等。3.手术方式有些什么手术是最主要的治疗手段，效果立竿见影！手术治疗的方式分为有三种：完全切除子宫，只切除肌瘤而保留子宫。切除子宫保留宫颈，4、 那么，什么时候切除子宫，什么时候保留呢？早先认为，子宫上都长“瘤子”了，当然应该切除它，保命要紧，还管什么繁衍后代！后来发现，子宫肌瘤是良性的，对于没有生育的年轻妇女，切除子宫是残酷的！英国妇科手术大师邦尼提出：“为了一打纯属良性的肌瘤而切除妇女的子宫，无疑是一次外科手术的彻底失败”，于是开始了子宫肌瘤剔除术（即只切除肌瘤而保留子宫）。一般教科书上提出：对于35岁以下希望保留生育功能的患者，可以行子宫肌瘤剔除术。但目前大龄生育者越来越多，35岁的界限似乎太低，我们在临床中多以40岁为界。但随着社会的发展，二胎政策的开放，40岁也不是界限了，很多妇女即使不再考虑生育，也不愿切除子宫，认为切除子宫后就不女人了（这种观点不正确，可参考我的相关科普短文），经常有50岁多了还要求行子宫肌瘤剔除的。所以，我们目前的建议：对于40岁以下的妇女，如果子宫肌瘤不能保守治疗而需要手术，可行子宫肌瘤剔除术；对于45岁以上的妇女，则最好行子宫切除术。当然，如果强烈要求保留子宫，也可进行肌瘤剔除。5.对于行肌瘤剔除术的妇女，是不是就没有影响了呢？①剔除后可能复发，若干年后可能再次手术；②如果肌瘤过多或位置特殊，术中出血很多，有时为了抢救，不得已而改行子宫切除；③对有恶变可能的肌瘤，如果剔除后的病理切片检查证实为恶性，还需要二次手术，行子宫切除或更大范围的切除；④子宫肌瘤剔除与妊娠的问题，比较复杂，需专文论述，有时间我整理出来后贴出来。6.听说腹腔镜下子宫肌瘤微创手术，是不是都可以做的，什么情况下选择腹腔镜？腹腔镜手术是一种目前很流行的手术方法，它是通过在腹部做3~4个小切口（每个切口长约1厘米），借助特殊的摄像系统（相当于能够进入腹腔的眼睛）和一套特殊器械（相当于能够通过小孔进入腹腔的手指）来完成手术。它的优点是术后恢复快，美观、腹部几乎不留疤痕，术后腹腔粘连轻微。通过腹腔镜来剔除子宫肌瘤是妇科进行最多的手术之一，那么，哪些子宫肌瘤适合腹腔镜剔除，而哪些又相对不适合呢？当然，对于绝顶的腹腔镜高手来说，几乎没有什么肌瘤不能通过腹腔镜来剔除，但这种人毕竟不多！大多数患者面对的仍是一些普通的（顶多相当于专职驾驶员）妇科医生，因此，您在和医生讨论腹腔镜子宫肌瘤剔除的时候需要考虑以下情况。 (1).肌瘤是一个（单发肌瘤）还是多个（多发肌瘤）？相对来说，单发肌瘤比较适合用腹腔镜来剔除，而多发肌瘤，特别是子宫肌瘤很多，而且每个都不小的时候，用腹腔镜剔除就比较困难。不在于剔除瘤子有多困难，而在于剔除后要通过腹腔镜缝合子宫表面的伤口比较困难（后述），会导致较多出血，甚至发生休克。(2)是肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤还是粘膜下肌瘤？打个比方，将子宫比作一间独立的屋子，如果肌瘤的大部分或全部位于屋的里墙，称为粘膜下肌瘤；如果肌瘤的大部分位于屋的外墙，则称为浆膜下肌瘤；如果肌瘤位于墙中间，就成为肌壁间肌瘤。从腹腔镜的角度，能够看到的是子宫的外表面。因此，浆膜下肌瘤用腹腔镜剔除最为容易，其次是一定大小的肌壁间肌瘤（太小了藏在墙中间看不到），小的粘膜下肌瘤通过腹腔镜剔除就比较困难，当然，可以用宫腔镜来剔除。（3）肌瘤是位于子宫的顶部（但学名为宫底）、前壁、下段还是后壁？对于位于宫底和前壁（相当于屋顶和前面）的肌瘤，腹腔镜手术要容易一些。而对于下段和后壁的肌瘤（相当于地基和后墙），腹腔镜剔除没有困难，但同样是缝合比较困难。(4)术后患者是否需要生育？ 如果需要生育，对较大的、或者多发的子宫肌瘤行腹腔镜剔除需要权衡。有两个原因：首先，腹腔镜手术对缝合的技术要求是最高 的，总体而言，它缝合的牢固性不如开腹。而子宫肌瘤剔除术后如果妊娠，随着子宫不断增大，缝合处就是一个薄弱部位，出现子 宫破裂的危险就更大（我曾遇到过三例行腹腔镜子宫肌瘤剔除术后子宫破裂，十分危险！）。（5）恶变的可能性大不？如果肌瘤恶变，腹腔镜粉碎机的使用会使恶性肿瘤从早期升级为晚期。（6）即便是良性子宫肌瘤，也有在其他组织播散性生长的。很多医院也报道了腹腔镜手术后若干年腹膜上、大网膜上等再长出了肌瘤，因为子宫肌瘤组织活性很好，播散的细胞可以种植在别的组织上重新生长，像蚯蚓的身体！7.开腹和腹腔镜谁剔除肌瘤更干净？不能一概而论，但总体来说，腹腔镜的一个弱点就是手术中医生缺乏直接触觉（因为他握着的是半米长的手术器械一端！）。在开腹手术中，医生可以通过手的触摸来发现藏于子宫肌壁间的小肌瘤，而在腹腔镜手术中要发现这种肌瘤就很困难。这也是为什么多发子宫肌瘤用腹腔镜剔除相对困难的原因之一。当然很多小肌瘤，即使留在体内，也是不影响生活的。更何况，多发子宫肌瘤，即使可见的可触摸到的剔除干净了，也很容易很快复发！ 所以，只有选择合适的方式，才能达到最好的效果。更多信息请关注：台州交通之声FM102.7