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中国人民解放军总医院第七医学中心

公立三甲综合医院
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疾病： 颅咽管瘤
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颅咽管瘤术后内分泌复查项目及注意事项颅咽管瘤术后内分泌复查项目及注意事项01.内分泌检查项目?颅咽管瘤术后的抽血检查项目大致如下：①常规检查项目血常规，甲状腺功能五项（促甲TSH，游离三碘甲状腺原氨酸FT3，游离甲状腺素FT4，三碘甲状腺原氨酸T3，甲状腺素T4）（以下统称甲功），皮质醇（cor），促肾上腺皮质激素（ACTH），胰岛生长因子，生长激素，性激素六项。②大生化项目电解质（钠，钾，钙，镁，氯，磷），肝功，肾功，血糖，血脂三项，肝纤维化四项。③骨代谢骨代谢三项：血钙，血磷，碱性磷酸酶。（做了大生化的检查项目就包含了骨代谢三项）骨代谢四项：骨钙素、总Ⅰ型胶原氨基酸延长肽、β-胶原特殊序列和25-羟基维生素D。骨代谢五项：骨代谢五项：甲状旁腺素（PTH），骨钙素（BGP或OC），总1型胶原氨基酸延长肽(PINP)，β-胶原特殊序列(B-CTX)，25-羟基维生素D3。④血糖和胰岛功能糖化血红蛋白，空腹胰岛素，空腹C肽。⑤其他抽血项目凝血四项非抽血检查项目大致如下：?测骨龄和骨密度（未成年人）；?尿常规；?眼科检查（视力，视野，眼底，眼压，OCT，视觉诱发电位）；?髋关节CT或核磁。以上这些并非每次必查项，患友可以根据术后时间选择项目。02.内分泌术后复查频率术后一个月电解质；血常规；甲功；尿常规。术后三个月血常规；促肾和皮质醇(非必查)；甲功；尿常规；大生化(包含肝肾功能，血脂，血糖，电解质)；胰岛样生长因子(IGF-1)。术后半年血常规；促肾和皮质醇(非必查)；甲功；尿常规；大生化(包含肝肾功能，血脂，血糖，电解质)；胰岛样生长因子(IGF-1)；测骨龄，骨密度(儿童)；25羟基维生素D3；性激素六项(成人)；糖化血红蛋白，空腹胰岛素；肝纤维化四项；凝血四项。术后一年及以上血常规；促肾和皮质醇(非必查)；甲功；尿常规；大生化(包含肝肾功能，血脂，血糖，电解质)；胰岛样生长因子(IGF-1)；成人重点关注骨质检查：骨代谢五项，双能X线（腰椎和髋部）25羟基维生素D3；性激素六项(成人)；糖化血红蛋白，空腹胰岛素；肝纤维化四项；凝血四项。视力检查说明术后有无视力问题，都建议查一下视力，视野、眼底、眼压、OCT。婴幼儿和儿童结合配合度可以选择性检查，检查儿童视力表，视诱发电位，眼底，眼压等。原因：视力能看见和能看清是两回事，有很多孩子术后视力不影响正常生活，家长误以为视力没有受影响，等1-2年后，随着年龄增长，学习内容增多，家长才发现孩子双眼视野缺损，或者单眼偏盲。身体不适的临时检查电解质，血常规；血糖；血氧；心率；血压。医生诊断的其他检查。?近期调研发现患骨质疏松、股骨头坏死，脊柱侧弯等骨头问题的患友占比较大，建议术后一年以上复查重点关注骨质情况，轮换检查身体不同区域的骨密度。（见下方⑤骨密度和⑥骨代谢说明）?以上仅供参考，如果有专业的内分泌医生管理，可以听从内分泌医生医嘱，预约好下次问诊时间，并提前开好检查单据。03.其他注意事项说明①电解质?非常重要，每次检查必不可少，无需空腹。术后一个月内可以勤查几次，以后可以随其他复查项目一起复查（如3个月-6个月一次），不舒服要随时检查。有紧急问题发生时优先血查电解质/血常规/血糖，三者都很重要！?血钠值，控制在140左右最理想，超过145，所有的化验单都会有误差（如肝功，尿酸，大都会高)，如果电解质血钠不稳定，一起做生化检查连带有问题，医生一般不参考这个结果，这次检查就浪费了。因此做生化检查时建议先查电解质，30分钟—1小时出结果，电解质值正常，生化检查值才比较有参考意义。（甲功，皮质醇，促肾值等非生化项不受电解质影响的可一起查。）②皮质醇?了解皮质醇激素详情：关于促肾和皮质醇激素以及替代激素--氢化可的松和泼尼松介绍?注：垂体减低患者服用可的松或泼尼松检查结果会不准，值可能会很低，不能根据验血结果进行调药，专业的内分泌医生是根据食欲和精神状态进行调药。术后短期查促肾和皮质醇可以看一下恢复程度，有些人半年内两者都恢复到中高值，有停药的可能，促肾值和皮质醇值长期在低值以下，需要长期服药，切记不要乱停药！③大生化项包含：电解质（钠，钾，钙，镁，氯），肝功，肾功，血糖，血脂三项。上面说了，单做电解质没有空腹要求，如果连带其他生化项一起检查有空腹的要求，包括血糖如果有问题，还需分别检测餐前和餐后的，具体遵医嘱。④骨龄骨龄是为了检查骨头的年龄与实际年龄是否相符，有些儿童术后身高生长缓慢，骨龄会落后于实际年龄，这时需要使用生长激素，点此可了解骨龄和骨骺：手把手教你看骨龄和骨骺⑤骨密度临床上，骨密度检查是针对骨质疏松以及骨量减少进行诊断的非常重要的一个指标。骨密度检查主要是通过CT检查、超声骨密度仪检查、双能X线检查等。A、CT检查：通过CT检查可以检查体内骨密度定量，但是由于它的辐射相对比较大，所以比较少采用。B、超声骨密度仪检查：超声骨密度仪没有辐射，且它的成本也比较低，加上检查方便一些。唯一的缺点就是准确度没有那么高。C、双能X线检查：目前双能X线检查的准确度是比较高的，放射量低（大约是胸片剂量的二十分之一），检查所耗的时间也比较短。它的缺点就是费用相对于其他检查仪器来说是比较高的。经过多年验证，我们发现患者们全身各处的骨密度并不是均匀的，超声骨密度检测桡骨（手腕）没问题的，不代表根骨（足部）就没问题，更不代表髋骨和腰椎骨质健康。目前群内有多位群友因身体感知异常，如：骨质变形或发生疼痛，进一步采用双能X线检查，才发现髋部或腰椎骨质疏松严重或股骨头坏死，而在此之前使用超声骨密度检测手腕或足部的数值是正常的，因此建议大家每隔一个周期更换一下骨密度的检测部位和检测方式，防患于未然。⑥骨代谢鞍区术后，甲状腺功能激素替代，糖皮质激素替代，甲状旁腺激素，生长激素替代，25羟基维生素D3，性激素（成人），钙磷水平，骨碱性磷酸酶，血液酸碱度，尿钙水平，尿肾功（如肾小管损伤）等，均对骨代谢有影响，因此建议术后人群定期检查骨代谢。其中骨代谢三项与骨代谢四项，骨代谢五项指标不相同，不存在包含关系，建议定期检查生化项目＋骨代谢五项，其中25羟基维生素D3项建议维持在中高值，该指标建议定期检查，长期维生素D缺乏容易导致甲状旁腺功能亢进，进而影响钙磷代谢，引发骨质病变。骨代谢五项检测说明P1NP总Ⅰ型前胶原氨基端延长肽（Total-P1NP）是首选的骨形成标志物，受进食和昼夜节律影响小，可随机非空腹采血测量在血清中的含量，反映成骨细胞合成骨胶原的速率，监测成骨细胞活力和骨形成情况，是新骨形成的特异性的敏感指标。【临床意义】骨质疏松症、骨代谢疾病、肾功能不全患者血清总PINP升高。儿童发育期、妊娠晚期、骨肿瘤、骨转移、畸形性骨炎、原发性甲旁亢、骨软化症、酒精性肝炎、绝经后妇女、肺纤维化、严重肝损害等血清PINP升高。如果Ⅰ型前胶原氨基端前肽下降，说明胶原蛋白减少和骨代谢偏弱。β-CTxβ-胶原特殊序列(β-CrossLaps)是首选的骨吸收标志物，受进食和昼夜节律的影响较大，进食后水平会降低，需空腹清晨采血。其水平反映了破骨细胞的骨吸收活性，为敏感而特异的骨吸收标志物。【临床意义】骨质疏松症、Paget病、多发性骨髓瘤和肿瘤骨转移等患者血清其水平升高。骨钙素骨钙素是骨组织中含量最丰富的非胶原蛋白，主要由成骨细胞、成牙本质细胞和软骨细胞合成。是反映骨形成的特异性生化指标，在循环中可检测到OC氨基端片段(N-MidOC)更稳定，检测重复性较好。【临床意义】浓度升高提示骨形成速率加快，主要见于高转换骨质疏松症、儿童生长期、成骨不全、肾功能不全、骨折、变形性骨炎、肿瘤骨转移、低磷血症、甲状腺功能亢进症、甲状旁腺功能亢进症、尿毒症、佝偻病、卵巢切除术后等。浓度降低见于甲状腺功能减退症、肾上腺皮质功能亢进症、长期使用糖皮质激素、肝病、糖病患者及孕妇等。骨钙素水平偏低说明成骨能力弱。PTH甲状旁腺素?调节体内钙和磷的代谢，促使血钙水平升高，血磷水平下降。【临床意义】PTH水平明显高于正常，可见原发性甲状旁腺功能亢进症、需进一步检查是否为甲状旁腺亢进引起的继发性骨质疏松症；PTH水平正常或略高，同时存在低血钙和高血磷，则可考虑为假性甲状旁腺功能低下症。PTH水平降低常见于特发性甲状旁腺功能减退症、低镁血症性甲状旁腺功能减退症、非甲状腺功能亢进性高钙血症，如恶性肿瘤、结节病、维生素D中毒、甲状腺功能亢进症。25-羟基维生素D维生素D维持血钙和血磷的正常水平?，是钙质转化为骨质的重要物质，可以促进骨和牙的钙化。【临床意义】25-羟基维生素D影响细胞分化功能。维生素D?缺乏会使成骨能力下降，可引起自身免疫性疾病及骨质疏松症。⑦检查前是否服药可以服药，大家检查就是为了查看服药是否合适，每次检查最好选择同一时间抽血方便做对比。术后短期为了查看促肾恢复程度，抽血前可以不服用皮质醇激素，抽血后再吃。⑧空腹检查能否喝水?空腹是指“晨起已空腹10—12小时”，也就是指抽血的前一天晚上，保持平时的生活习惯，维持正常的饮食结构，并做到晚饭要清淡，不饮酒、咖啡、浓茶，不吃夜宵，休息好。?空腹采血的最佳时间是在早上6：30-9：30，最迟不宜超过10：00。若空腹超过12小时，虽然仍是空腹血，但由于体内生理性内分泌激素的影响，可使血糖等指标发生变化，不能反映平时的水平，从而失去化验的意义。?至少要禁食8小时、禁水6小时以上，并不意味着不能喝一口水，“禁水”的含义可理解为不能大量喝水。一般以不超过200ml为宜。少量必须要喝的水，尤其是为了服药时，是没有问题的。但一定要记住，只能喝白开水，不能喝饮料、茶水、咖啡等，以免影响检测结果。来源颅咽管瘤之家
三大常见鞍区肿瘤——垂体瘤、脑膜瘤、颅咽管瘤的手术治疗和放射治疗三大常见鞍区肿瘤——垂体瘤、脑膜瘤、颅咽管瘤的手术治疗和放射治疗脑膜瘤-放疗视角垂体瘤-放疗视角（垂体瘤术后复发1例并文献复习）鞍区是什么？常见鞍区肿瘤有哪些？鞍区，蝶鞍区是指颅中窝中央部的蝶鞍及其周围的区域，前界为前床突外侧缘和前交叉勾的前缘，后界为后床突和鞍背，两侧为颈动脉沟，面积约为5.5c㎡。鞍区的主要结构有蝶鞍、蝶窦、垂体、视神经、视交叉、下丘脑、海绵窦，颈内动脉、大脑前动脉等重要结构，解剖范围仅约3CM、结构多、毗邻关系复杂，是疾病的多发部位。鞍区是众多关乎生命结构的汇集地，如Willis环、海绵窦、垂体、下丘脑、多组颅神经等......鞍区肿瘤由于病变位置深在、毗邻结构复杂，历来是神经外科治疗的难点。鞍区常见肿瘤包括：垂体腺瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、脊索瘤、拉克氏囊肿等。尽最大限度地切除肿瘤，尽最大限度地保留功能，是所有鞍区肿瘤手术始终要追求的目标。垂体瘤垂体瘤从鞍内起源，但是如果肿瘤巨大向颅内突破了鞍隔孔，向颅内广泛地发展，包绕了颅内的血管，特别是大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉及其一些重要的细小分支血管,这些血管被包绕。尽管是良性肿瘤，切除即可，但很多垂体瘤的生长具有侵袭性。一旦出现垂体瘤侵袭到“血管神经聚集之地”海绵窦，对于患者和医者来说都可能面临“灾难性”的后果：不是肿瘤残留最终复发，就是颈内动脉破损出现致命后果。加之肿瘤复发或接受放疗后肿瘤粘连加重、血管壁受损变薄，瘤内通常有多个纤维分隔，全切肿瘤相当困难。而，内镜技术近年来的进展为海绵窦肿瘤治疗提供了很好的方法，也有了很大进步。放射治疗：当这些措施初始治疗失败、或病变复发时、应考虑放射治疗。无功能垂体腺瘤的放疗目标是控制肿瘤生长。功能性垂体腺瘤的放疗目标，既包括控制生化异常，也包括控制肿瘤生长。鞍区脑膜瘤鞍区脑膜瘤，又称鞍结节脑膜瘤、鞍上脑膜瘤，是指起源于鞍结节、鞍隔、前床突或蝶骨平台等区域的脑膜瘤，因上述颅底解剖结构集中在3cm范围内，所以临床上常将上述部位脑膜瘤统称为鞍结节脑膜瘤。文献报道10-90%的鞍区脑膜瘤累及视神经管。大型鞍区脑膜瘤会累及垂体柄、垂体、颈内动脉系统。鞍区脑膜瘤症状Chiasmal综合征：原发性视神经萎缩，中心视力减退视野缺损；视力损害不对称，一侧较重;其他症状：头痛、癫痫、垂体功能减退等。鞍区脑膜瘤治疗策略上，临床有症状者均应考虑手术治疗，手术目的是为了最大安全切除肿瘤。针对鞍区脑膜瘤手术方式，已经提出多种入路，包括额下、翼点和眶额入路等，目的是尽可能肿瘤全切除（grosstotalresection，GTR），并保留患者的神经功能。近年来，鼻内镜技术拓宽前颅底视野，已经成功切除鞍区脑膜瘤。并逐步发展双镜联合解决复杂的鞍区脑膜瘤，扩大了视野解决视野死角及肿瘤基底切除问题。放射治疗：手术切除是可接近的鞍旁脑膜瘤的首选治疗方法；然而，由于解剖学的复杂性，和显著高风险的神经血管损伤，完全切除往往不可行。除了手术、放射治疗，无论是分割立体定向放射治疗（FSRT）或立体定向放射外科（SRS）治疗，经常用于对发生在不利的位置的大的且有症状的良性脑膜瘤不完全切除术后增加局部控制。此外，对如海绵窦脑膜瘤等无症状或轻度症状的鞍旁脑膜瘤，SRS治疗或SBRT治疗已成为可替代手术切除的主要的治疗方法。使用术后常规放射治疗，剂量为50-55Gy，30-33次分割，5年的局部肿瘤控制率为79%到95%。颅咽管瘤颅咽管瘤起源于Rathke囊或颅咽管残存的胚胎上皮细胞，是WHOⅠ级良性肿瘤，毗邻下丘脑、视神经、垂体柄等重要结构，侵入视神经会导致失明，侵入垂体和下丘脑会造成生长激素分泌障碍、身体和智力发育迟缓、尿崩症、精神人格障碍等。在手术治疗中，由于瘤腔小、术野受限，肿瘤难全切、创伤大、并发症发生率高，残余肿瘤易复发。颅咽管瘤治疗策略上，临床有症状者均应考虑手术治疗，手术目的是为了最大安全切除肿瘤，但颅咽管瘤治疗管理是一个多学科合作的工作。放射治疗：颅咽管瘤包括在鞍旁肿瘤中。手术是主要的治疗方法。事实上，大体全部肿瘤切除，与最佳的长期整体和无复发生存相关。辅助放疗常用于肿瘤次全切除或复发后，与单纯手术相比，可在10年内提供较好的肿瘤长期控制率。Stripp及其同事梦将57例单纯行次全切除术的患者与18例行次全切除术加放疗的患者进行了比较，发现单纯手术后的10年肿瘤控制率为42%，而次全切除加放疗后的10年肿瘤控制率为84%。在国家癌症数据库中，Rao和他的同事们证实，在2004年至2012年间接受治疗的697例患者中，与行单纯不完全手术相比，接受不完全手术后进行放射治疗的患者生存率较高。放疗应在手术后立即使用，还是在肿瘤再生长时使用，仍存在争议。一些儿科系列研究表明，在降低并发症发生率和控制肿瘤方面手术后立即进行放射治疗，优于在复发时进行放射治疗。不同作者对成人和儿童颅咽管瘤患者的分割放射治疗采用50-60Gy的不同剂量。新的垂体功能低下或部分垂体功能低下的加重恶化是常规放射治疗（CRT）最常见的迟发性并发症，20%-60%的接受放射治疗的患者会在5-10年后发生。据报道，由于辐射引起的视神经损伤所导致的视觉障碍的发生率为2-8%。总的来说，关于颅咽管瘤分割立体定向放射治疗（SBRT）的报道显示其毒副作用较低，提示新的放射技术可以进一步降低常规放射治疗（CRT）的毒副作用。总之：由于解剖学的复杂性，和显著高风险的神经血管损伤，完全切除往往不可行，放射治疗、SRS治疗或SBRT治疗已成为可替代手术切除的主要的治疗方法。
颅咽管瘤患者的生长发育、生育和生活方面有哪些注意事项？颅咽管瘤患者的生长发育、生育和生活方面有哪些注意事项？本文适合颅咽管瘤患儿父母或15岁以上患者本人阅读亲爱的患友您好。这是一篇关于颅咽管瘤治疗的科普文章。它会指导我们如何应对颅咽管瘤。颅咽管瘤是儿童颅内的良性肿瘤，术后患者可长期存活。肿瘤或手术会损害下丘脑功能，导致下丘脑综合征、垂体前叶激素分泌不足、肥胖、血钠升高、身材矮小、青春不发育、生育功能下降等一系列问题，需要神经外科和内分泌科医生为主的很多医生共同参与治疗，需要长期各种激素治疗和随访管理。只要治疗得当，很多患者可获得理想身高和体型、正常青春发育，多数可获得生育能力，以及和正常人相似的生活质量和健康状态。所以，患者应当树立胜利的信心，拉满人生的风帆，开启艰难而绚丽多彩的人生之旅！本文为患者教育的高级版本，篇幅长，内容深，阅读全篇需要半小时，建议您分时段进行反复阅读和反复学习。一、疾病概述颅咽管瘤是一种罕见的颅内良性肿瘤，主要发生在5～14岁儿童。成年人主要发生在35-55岁。肿瘤位于下丘脑和垂体的部位（图1）。图1.?垂体位于大脑的中央部位（图片来源于网络）下丘脑是人体生命活动的中枢，调控饮食和吃饱感觉，调节体温和能量代谢，调节睡眠。它还调控垂体的激素分泌，是垂体的上级指挥官。下丘脑在生命活动中的重要地位，好比北京在全国的重要地位。如果肿瘤或手术损伤下丘脑，会导致吃饭没有饱腹感，食欲增加和肥胖，日夜倒错，体温升高，垂体前叶分泌激素缺少而出现一系列相关异常表现。除此之外，肿瘤还会压迫邻近的视神经导致视力丧失。颅咽管瘤手术后，患者需要长期应对多方面的问题，因此需要把疾病当作一种慢性疾病进行长期科学管理，就像对待糖尿病、高血压疾病一样，需要间隔半年或1年到医院走访，看看医生。手术成功切除颅咽管瘤，是漫长疾病治疗的开始，是万里长征的第一步。肿瘤术后患者，因极度肥胖、血糖升高、高钠血症、免疫力降低和肺部感染而导致死亡风险增加。死因并非肿瘤直接压迫，更多是激素紊乱和肥胖的结果。因此，长期全面精准补充垂体前叶激素、控制体重，有助于降低死亡风险。如果把切除的肿瘤放到显微镜下仔细观察，可看到两种不同的肿瘤类型：（1）造釉细胞型，以儿童常见。（2）乳头型，以成人多见。手术完整切除肿瘤是最佳的治疗手段。对肿瘤残留或复发者，可行第二次手术或放射治疗。二、临床表现、术前和术中准备患儿常有头痛、视力下降、生长迟缓、口干多饮、夜尿多尿表现。一般需要做增强垂体磁共振（MRI）才能诊断。有的患者还需要做头部CT，如果看到肿瘤呈现“蛋壳样”的钙化，提示颅咽管瘤。因为肿瘤可能会压迫到邻近的视神经，所以术前应行视野检查。听从医生安排，测定垂体前叶的多种激素，包括皮质醇、促肾上腺皮质激素、甲状腺激素（FT3、FT4、TSH）、胰岛素样生长因子1（IGF-1）。年龄＞10岁者，应测定性激素水平（LH、FSH、E2、T、PRL）。如果血钠升高（正常范围135-145mmol/L），提示下丘脑功能受损导致体内一种保水激素（即抗利尿激素）分泌不足，出现“尿崩症”。加用去氨加压素片（商品名：“弥凝”或“和悦”）对症治疗。睡前服用25ug作为起始比较安全。学习和记录24小时的饮水量和尿量，并根据血钠水平调整药物剂量到每天2～3次，每次25～50ug。一般需终身服用去氨加压素片。图2?尿崩症患者主要表现为多饮和多尿手术就是闯鬼门关。术前应仔细聆听医生意见。交流病情时可提2-3个重要的问题，不宜太多。因为提问太多，外科医生忙不过来就容易出错。很多问题本文都有答案。在术后第1～2天，医生会根据患者的状态和食欲，补充糖皮质激素。监测尿量和电解质水平。如血钠偏高，可增加饮水量或稍增加去氨加压素剂量。在术后第3～7天，如果患者精神状态和食欲稳定，可尝试将氢化可的松（图3）逐渐减量到每天3次，每次10～20mg；或泼尼松每天2次，每次2.5-5mg。总之，多听多看多记录，遇到问题问护士，少自己拿主意。如果医生太忙有2-3天没有抽血化验，您可以找医生询问一下是否需要抽血测定血钠水平。三、如何长期服用去氨加压素片尿崩症一般永久存在，患者需终身药物治疗。口服去氨加压素片，目的是减少尿量，提高生活质量。口服剂量为?25～300?g/天，分2～4次服用。进食会明显干扰药物吸收，因此服药应和其他食物或药物间隔40～60分钟。长期服用去氨加压素片者，偶尔可能出现食欲下降、恶心呕吐、反应淡漠、疲软乏力。如果出现这些情况，提示可能存在药物过量引起的低钠血症。此时需测定血钠水平。必要时暂停1-2次药物，直到血钠恢复。有些患者为避免尿频而养成憋尿的习惯，使膀胱过度扩张，久之出现肾盂扩张甚至肾积水。因此患者不宜长久憋尿，若有尿意就尽快排尿。有的患者因为下丘脑损伤而丧失口渴的感觉，导致血钠升高。对这些患者，应尽量固定每天饮水总量（如2500ml/天）。然后根据血钠水平，分别单独调整饮水量或去氨加压素药量。在术后1个月内，应每周复查电解质水平。此后3～6个月复查一次。四、如何长期补充糖皮质激素平时口服的糖皮质激素，主要有氢化可的松（20mg/片）（图3）和泼尼松（5mg/片）两种药物。用药剂量遵循个体化原则，个体之间的药量差异很大。图3.?氢化可的松的药品包装对于儿童，首选氢化可的松治疗。经典的方案为氢化可的松?15mg/d，分三次服用，晨起（7点）、中餐及晚餐各服5mg。或每天服用2次，晨起服用10mg，下午2～4点服用5mg。在缺少氢化可的松时，可选泼尼松，每天早晨七点服用一次，每次2.5～5mg。医生主要根据患者的食欲、体力和体重变化来调整剂量。如果出现持续疲劳、厌食、恶心、呕吐和体重减轻，提示剂量不足，需微调增加剂量。如果出现体重逐渐增加、肥胖和骨质疏松，身高增长缓慢，提示药物过多而需要减量。因此原则上，应选择患者能胜任日常生活功能的最低有效剂量。对于一些食欲亢进的肥胖患者，为抑制食欲，可减量或短期暂停氢化可的松治疗。服药期间，若精神食欲好，一般不需要经常测定血皮质醇水平。当身体处于应激状态时，如遇感冒发热、参加考试、剧烈体育运动、外伤、手术等情况时，糖皮质激素需短期增加到日常剂量2～3倍。如有恶心呕吐、疲惫乏力、血压降低、神志淡漠或躁狂等情况，提示病情严重，应尽快到急诊进行静脉输液或口服氢化可的松治疗。待一般状态好转后，糖皮质激素可逐渐减少到日常剂量。建议肾上腺皮质功能减退的患者随身佩戴急救卡或项链标志物，备有糖皮质激素注射剂型的急救包，以备在发生意外时能被及时判断并获得治疗。图4.医疗急救卡正反面参考样式，可打印做成卡片随身携带五、如何长期补充左甲状腺素钠片一旦确诊甲状腺功能减退，应终生补充甲状腺激素。长期甲状腺激素不足，会导致体重增加、乏力、记忆力下降和情绪低落。左甲状腺素钠片（商品名有“优甲乐”、“雷替斯”和“加衡”）。儿童剂量从25μg/d开始，然后逐渐把血游离甲状腺素（FT4）升高并维持到正常参考范围的中间水平。一般在剂量改变后4～6周复查甲功。肥胖患者每日剂量125-150ug并不少见。若药物剂量增加，但化验发现甲状腺素（FT4）水平未同步升高，需核实药物剂量、服药时间和服药方法。建议每日早餐前1小时或晚餐后3小时服药。需与降压药、维生素、营养品等间隔1小时，与含钙、铁的药物及食物间隔2小时。嚼碎服药有助于药物吸收。加用生长激素治疗后，由于生长激素会明显增加甲状腺激素的代谢，优甲乐的剂量往往需增加25～30%。六、在安全前提下，合理补充生长激素生长激素在人体生命不同阶段发挥不同的作用。对生长激素缺乏的儿童，补充生长激素能明显改善机体代谢状态，促进身高增长，提高免疫力，促进神经系统发育。因此，如果患儿存在明显肥胖、骨质疏松、疲乏无力、情绪低落，且胰岛素样生长因子1（IGF-1）水平很低，应给予小剂量（生理剂量）生长激素补充。生长激素治疗是否安全呢？已有临床数据证实，小剂量（生理剂量）生长激素补充不增加肿瘤复发风险。但在治疗过程中仍需定期监测肿瘤有无复发。什么时候开始生长激素治疗？当出现生长速度下降、IGF-1降低且头颅MR检查证实肿瘤完全切除，可在术后3～6个月开始生长激素治疗。一般情况下，术后2年复查MRI无肿瘤复发而开始生长激素治疗是一个稳妥的选择。总体原则是，肥胖或矮小的患者，较早开始生长激素治疗可能获益更多。对于骨骺未闭的儿童，生长激素可明显改善身高。剂量是普通患者的50-75%。小剂量的生长激素，安全有效，费用低廉。治疗期间应个体化调整药物剂量，每4～6个月监测身高增长幅度和IGF-1水平，每9～12个月监测骨龄。生长速度以每年6～8cm?为宜，让IGF-1水平升高到正常范围的低限为宜。因为患者缺乏性激素，骨骺闭合的时间明显延迟，因此可有充分的身高增长的时间。当女孩身高超过150cm，男孩身高超过160cm的时候，应该加用性激素促进骨骺逐渐闭合，以防身材增长过高。成年以后，也需要长期补充小剂量生长激素。因为生长激素缺乏会导致腹型肥胖、抑郁情绪、体力下降、骨质疏松、血糖和血脂升高。每天注射1～2单位的生长激素，能减轻患者体重，缩小腰围，增加肌肉含量，改善骨骼治疗，改善情绪和自我状态。此外，长期生长激素缺乏可导致脂肪肝快速进展为肝硬化和肝肺综合征，从而危及生命；也会导致骨质疏松和股骨头坏死，严重影响生活质量。因此，如无禁忌症，鼓励患者接受长期生理剂量的生长激素治疗。生长激素每个月费用大约1000元。也可选择生长激素周制剂，每周注射一次，虽然省时省力，但每个月的费用增加到约2000元。七、青春期需补充性激素，成年后可促生育治疗青春期是儿童到成年的过渡时期，是人体生长的第二高峰。青春期的主要表现是性成熟，伴有心理和行为变化。颅咽管瘤术后的患儿需要额外补充性激素才能触发青春发育。简单来说，雌激素可促进乳房发育和月经来潮，雄激素可促进阴茎增大和阴毛生长。性激素能改善体能、增加骨密度。补充性激素让患儿在适当的年龄进入青春期，有利于患儿心理健康和社会适应的改善。对于矮小患儿，一般先用生长激素解决身高问题，然后用性激素解决发育问题。女孩的治疗：雌孕激素序贯替代治疗能促进乳房发育和维持规律月经来潮。在排除高凝状态、乳腺癌家族史等禁忌症后，在女孩11～13岁开始雌激素替代治疗（戊酸雌二醇片?0.5～1mg/d），从小剂量开始，逐渐增加剂量。在1年后给予规律的雌孕激素联合治疗。可选择雌孕激素的复方制剂，如芬玛通、克龄蒙等药物。由于性激素也会加速骨骺闭合，治疗期间除了关注乳房发育以外，还应关注身高增长速度和骨骺闭合程度。在20岁以后，如女性有生育需求，可到辅助生育中心就诊，注射促性腺激素诱导排卵，多数患者可以排卵和怀孕。极少数患者如果术中保留了垂体，可尝试脉冲GnRH治疗诱导排卵。男孩的治疗：男童可在13～14岁开始睾酮补充治疗。起始为口服十一酸睾酮胶囊，每天1-2次，每次40～80mg（每个胶囊含有十一酸睾酮40mg）。然后逐渐增加剂量到成人剂量，每天3次，每次80-120mg。也可选择成人药物剂量，长效十一酸睾酮注射制剂，250mg，每月深部肌肉注射1次。睾酮替代治疗期间，观察阴毛、血红蛋白和血睾酮水平变化，同时关注身高增长速度和骨骺闭合状态。需要注意的是，严重呼吸睡眠暂停综合征及心脏功能严重受损患者，慎用睾酮。如有生育需求，男性青少年可选择双促治疗，即绒促性素/尿促性素（HCG/HMG）生精治疗。常用的生精方案有：绒促性素（HCG），每周2次肌肉注射，每次1000-2000IU。尿促性素（HMG），每周2次肌肉注射，每次75～150IU。两种药物可混合在一起进行注射。治疗期间，间隔3～4个月监测睾酮水平和精液常规，观察是否有精子产生。一般在治疗12～18个月产生精子。睾丸体积越大，产生精子越多。也可选择每周注射一次的生精方案：HCG5000IU和HMG150IU，混合后肌内注射。生精效果不逊于每周2次的治疗方案。八、下丘脑综合征的应对下丘脑综合征是肿瘤或手术引起的下丘脑损伤而带来的临床症状，如体重增加、活动减少、睡眠昼夜节律倒错（白天嗜睡和晚上清醒）、低热、口渴、心率加快。肿瘤越大，越易出现下丘脑综合征的症状。电解质紊乱：常见血钠升高，提示中枢性尿崩症和弥凝剂量不足。应尽量稳定每日饮水量，例如每天饮水2500ml。根据血钠水平逐渐调整每日的饮水量或去氨加压素片剂量。如果早晨空腹抽血做检查，建议患者禁食不禁水，以免过长时间不饮水导致血钠明显上升。睡眠障碍和精神异常：表现为白天嗜睡和夜间清醒的日夜颠倒状态。以下措施有助于改善睡眠问题。（1）尽量增加白天体育活动的时间和强度。（2）合并严重打鼾的患者，睡眠应佩戴呼吸机以改善缺氧。（3）补充雄激素和生长激素，有助于改善体力。精神异常表现为情绪失控、攻击性和发作性愤怒、社交困难和情绪低落、学习认知能力下降。症状严重者可到心理医学科寻找药物治疗。低热和不出汗：体温异常通常表现为（1）无规律的轻度体温升高（≤38℃），或每天上午体温升高到37℃，下午自行降低到正常；无咳嗽咳痰、尿频尿急等感染表现；（2）患者体温常受周围环境温度影响，夏天体温更高。（3）全身不出汗。常规的退热药疗效差。可采用冰袋或酒精擦拭等物理降温方式。或不治疗，等待体温自行下降。夏天要积极降低室温，降低环境温度。血钠偏高者，增加弥凝的剂量或饮水量，有助于增加出汗。肥胖患儿常有心跳过快（每分钟心跳≥100次）。减轻体重、增加弥凝剂量纠正高钠血症、调整睡眠及心理，可能有助于改善心率。九、肥胖管理是重点下丘脑性肥胖(Hypothalamicobesity)是术后常见并发症，是疾病管理的重点。一般在术后3个月内体重增长最迅速，在9个月时达到平台期，此后长期维持体重在较高水平。肥胖患者易发生心脏病和糖尿病，发生猝死风险增加。治疗原则：（1）饮食限制和增加运动。术后应每天测量体重。避免“孩子刚做完手术需要营养补充”的错误想法。（2）让孩子每天吃5份水果或蔬菜。“1份”通常是指一整个水果(如1个苹果或1根香蕉)或半杯蔬菜。（3）限制孩子玩电子游戏或看电视的时间。（4）争取每天≥1小时的体力活动。（5）不接触含糖饮料，包括汽水、运动饮料和果汁。（6）不携带不健康食物回家，包括薯条、饼干、糕点和其他零食。（7）确保睡眠充足。3-5岁儿童睡眠时间为10-13小时(包括打盹)。年龄较大儿童每天睡眠9-12小时，青少年每天睡眠8-10小时。（8）寻找营养师帮助制定膳食计划。（9）不断优化垂体前叶激素替代方案，术后3个月内，尽量减少糖皮质激素剂量，增加左甲状腺素钠的剂量。（10）尝试药物治疗，如二甲双胍、司美格鲁肽（商品名“诺和泰”）以及替尔泊肽等。这些药物的效果尚未明确。（11）极度肥胖者可考虑行减重手术。手术缩小胃容积，或改变食物通过胃肠道的路径，减少热量和营养素吸收。十、肿瘤残留或复发的处理颅咽管瘤比较容易复发。肿瘤部分切除或复发的患者，可再次手术切除或进行放疗。术后3年内每6-12个月复查MR。3年后可每年复查垂体MR。对于特殊类型的颅咽管瘤，如果肿瘤的病理学检测显示BRAF-V600E阳性，可以选择靶向药物治疗，一般效果良好。十一、其他注意事项：（1）患者易合并骨质疏松和骨折。所以鼓励运动，长期需补充钙剂和维生素D。合理使用糖皮质激素剂量，长期补充性激素和生长激素，可有效提高骨密度。（2）肿瘤损伤视力视野。术后可补充甲钴胺（商品名“弥可保”）营养神经治疗。术后患者可能出现头痛。少数患者可发生癫痫抽搐，可到神经内科做脑电图确诊。术后常规服用卡马西平或苯妥英钠治疗3～6个月，以防止癫痫。生长激素治疗有助于改善神经系统功能。（3）颅咽管瘤术后内分泌管理是一个长期的过程。需要神经外科、内分泌科、放疗科等多学科团队综合治疗，确定个体化和精细化的诊疗方案。治疗过程中，不仅要警惕肿瘤复发，还应关注身高、肥胖、体温、尿量、血糖、血钠、肌肉、骨骼、生育等问题。（4）久病成良医。鼓励患者加入患友会，和其他患者相互交流，共同成长。来源颅咽管之家