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疾病： 梨状肌综合征
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梨状肌综合症的自我检查和居家康复梨状肌综合征是引起急慢性坐骨神经痛的一种常见疾病，其最典型的症状为臀部疼痛，而且这种疼痛会向下肢放射，严重者会影响患者正常走路，梨状肌综合征早发现早治疗很关键。一:梨状肌的位置梨状肌是臀中深层的一块小肌肉，形状像梨。它位于骨盆后壁，起于第2～4骶椎前面骶孔外侧缘，沿骨盆壁向外下行，穿过坐骨大孔将该孔分成梨状肌上孔与下孔，止于股骨大转子上缘和内侧面。梨状肌是跨关节肌肉，它的主要作用是近固定时使大腿旋外和外展，远固定时两侧同时收缩可以使骨盆后倾。二:梨状肌综合征的临床症状表现1、臀部深层隐痛，并向坐骨神经区域放射，大腿后侧、腘窝、小腿后外侧、足跟疼痛等。一般有臀部急性、慢性损伤或者受凉史。2、髋关节内收内旋受限，跷二郎腿动作困难。3、下肢觉得紧缩，抬腿弯腰困难。三:自我检查可以直腿抬高约70°，观察是否会引起疼痛。在此位置使髋关节内旋、外展，该姿势可以使梨状肌放松，疼痛减轻；相反外旋、内收会使疼痛增加。四:自我居家牵伸康复通过自我牵伸可以达到让梨状肌张力减轻的作用，同时减轻坐骨神经的压迫，达到缓解症状的目的。1.梨状肌的精准牵伸:(须家人帮忙完成)2.自我牵伸3.局部热敷如果症状并不明显，建议经常用热毛巾进行臀部热敷。一般热敷30分钟左右，可以起到促进周围血液循环，减轻痉挛，从而缓解症状。4.自我按摩放松梨状肌综合征按摩治疗必须找到合适的部位，一般患者可以采取俯卧位，下肢伸展，使腰臀肌肉处于放松状态，由髂后脊柱向股骨大转子作一条线，线的中点下至2厘米为梨状肌下孔，两侧为梨状肌，用拇指指腹端按揉患侧肾俞、膀胱俞、环跳、承扶、殷门、委中、梨状肌上压痛点各1分钟，再双手重叠用掌根按揉梨状肌2分钟，以有胀热感为度即可。四:注意预防除了自我的牵伸康复外，还应注意预防梨状肌受伤，如①在运动中注意运动规范，避免暴力或者不协调动作造成梨状肌损伤②避免久坐、久站和长时间深蹲；③下蹲弯腰搬重物时注意体位;④避短局部肌肉受寒受凉等。如上述锻炼不能改善，须到医院进行专科详细检查和诊断治疗。(部分图片和文字来源网络，如有侵权请联系作者删除)
梨状肌及周围神经注射技术梨状肌，是人体臀后深处的一块肌筋性组织，起于骶骨前面，止于股骨大转子顶部。其行程跨越坐骨大孔时，留有上下两空隙，形成梨状肌上下孔。臀上动脉及臀上神经通过其上孔；臀下动脉、臀下神经、坐骨神经、阴部神经、股后皮神经从其下孔经过。由于脊椎“腰曲”段向前弯曲的角度较大，形成脊前三肌(腰大肌、腰小肌及腰方肌)、腰背三肌(腰骼肋肌、腰最长肌及棘肌)与臀部的梨状肌，三者共同构成“腰腹腿”小等边三角形关系。梨状成为该三角形的底边，坐骨神经越过“底边”后向下伸延。梨状肌损伤时，由干梨状肌挛缩，对坐骨神经等产生压迫。梨状肌损伤时，肌筋收缩，致使其上下孔的神经血管受压迫，产生腰腿痛的病症，病程迁延，可致臀部及下肢肌肉萎缩。最初有关梨状肌注射的研究均采用盲法，近些年来用于辅助识别梨状肌的方法逐渐增多，包括超声、EMG、荧光透视或CT及MRI辅助技术。Fishman等应用荧光透视及EMG技术来识别梨状肌，其中EMG技术是通过电生理方法确认针尖位置，而影像学辅助技术是通过注射对比剂进行确认。CT辅助方法首先找到肌肉位置，随后在影像引导下置入穿刺针。向肌肉中注射LA和激素的混合液，如存在明显的肌肉痉挛或肥大，可用A型肉毒素(botulinumtoxintypeA,BTX-A)替代。13例接受CT引导的LA/激素注射治疗的患者与10例对照患者的长期随访提示，接受LA/皮质类固醇治疗的患者在第2、3、6、12个月的VAS均显著降低(P<0.001)。CT引导方法的一个优势是，它可以更好地针对髋关节外旋肌(如梨状肌、孖肌、闭孔内肌)的肌腱走行部位行注射治疗。但是，患者和医护人员的电离辐射暴露问题限制了该技术的应用。另一种方法是采用骶髂关节下缘作为标记点。使患者处于俯卧位，通过荧光透视技术识别骶骼关节下缘、坐骨大孔以及股骨头。在标记点下缘1～2cm,旁开1～2cm的位置，置入一根与神经刺激器相连的绝缘针。垂直进针，直到诱发出坐骨神经的运动反应，退针0.3～0.5cm以防止发生神经内注射。针尖到位后，注射混有5～8ml生理盐水的皮质类固醇激素(40mg曲安西龙或甲泼尼龙)。即使在没有坐骨神经压迫迹象的情况下，也建议在神经周围注射激素，因为在这种情况下神经炎症十分常见。然后再向后退针1cm,以使针尖位于梨状肌的肌腹内，注射对比剂确认位置，推注LA和激素(5～8ml1%利多卡因和40mg曲安西龙或甲泼尼龙),见图67.2。在注射LA和激素的混合液之后，一些患者可获得持续数月的疼痛缓解。超声辅助技术在实施局麻操作以及肌骨影像医学中的应用不断增加，从而促进了超声引导下梨状肌注射的出现。超声的优点是可以直接显示肌肉，而且没有造影剂和放射线暴露，与此同时不影响准确性。一项尸体研究比较了超声引导下和荧光透视引导下梨状肌注射的准确性差异，结果发现超声技术更为准确。在该研究中，一名高级职称的介入医师用不同的彩色染料对20具尸体进行了超声引导下和荧光透视下的梨状肌注射，然后进行肌肉解剖。研究发现，超声引导下的注射更为准确地将染料注射在了梨状肌内19/20(95%),而荧光透视下注射准确率为6/20(30%),同时在臀大肌肌肉组织中发现了大量错误注射的染料。目前报道的超声操作方法有多种，但大多数都依赖于常规识别骶骨的下/外侧缘。Chen等报道的方法是，使患者处于俯卧位，然后将超声探头从骶裂孔向大转子方向移动，以此在骶骨下外侧缘识别梨状肌。超声图像上，梨状肌是位于臀大肌深处的高回声团，坐骨神经呈卵圆形结构，与肌肉实质相邻或嵌入其中Smith等报道了另外一种成像方法，这种方法需要识别显著的骨性标志，如髂后上棘(posteriorsuperioriliacspine,PSIS)以及骼后下棘(posteriorinferioriliacspine,PIIS),将超声探头从骶骨外侧向下移到坐骨大切迹平面。在确认梨状肌位置以后，采用从内到外的穿刺路径，将一根穿刺针刺过肌鞘，然后推注LA和激素的混合液(图67.3)。在一项针对28例PS患者的随机对照试验中，将患者随机分为超声引导与荧光透视下注射组，对比两组之间疼痛评分和患者满意度，均无统计学差异。如果患者对注射类固醇和LA仅有短暂疗效，则可以向肌肉中注射肉毒杆菌毒素(100个小鼠单一项随机研究比较了“梨状肌肌筋膜疼痛”患者中BTX-A与甲泼尼龙的疗效。两组患者在注射后30天疼痛评分均明显降低，但两组之间无统计学差异。注射肉毒杆菌的患者在注射后60天的疼痛评分明显降低。放射学检查结果提示，接受肉毒素的患者梨状肌脂肪浸润增加，同时肌肉厚度和体积减小。这些变化可能是接受肉毒素的患者疼痛缓解时间延长的原因。报道的与肉毒素注射相关的并发症包括神经丛病变、多发性神经根炎和局部银屑病性皮炎对于一些顽固的病例或解剖结构异常的PS患者，可能需要行外科手术松解，通过切断股骨部位的梨状肌肌腱以解除对坐骨神经的压迫。闭孔内肌、孖肌和股四头肌与梨状肌有共同的功能，可以代偿位的A型肉毒素或5000～10.000个单位的B型肉毒素)。以往通常采用CT引导或荧光透视下行肉毒素注射，目前则更多地应用超声引导进行注射。肉毒素能够阻断神经肌肉接头部位乙酰胆碱的释放，从而实现长久的肌肉松弛效果。恢复时间取决于神经肌肉接头部位的芽生以及肌肉的神经再支配时间。对于一些顽固的病例或解剖结构异常的PS患者，可能需要行外科手术松解，通过切断股骨部位的梨状肌肌腱以解除对坐骨神经的压迫。闭孔内肌、子肌和股四头肌与梨状肌有共同的功能，可以代偿梨状肌功能的丧失。在臀深部区域，采用关节镜的新型外科手术技术目前也正在兴起。约有75%的患者可以通过外科手术治疗改善日常活动并恢复工作。手术后复发多源于肌腱松解不彻底、瘢痕和血肿形成。
梨状肌病变病理生理、体征、症状梨状肌综合征的临床表现可能包含了躯体疼痛和神经病理性疼痛双重组分，而源于梨状肌的肌筋膜疼痛是躯体疼痛的主要病因。该综合征的病因和易感因素包括骨盆或臀部外伤、梨状肌和(或)邻近的存肌肥大或痉挛、女性、妊娠、梨状肌或坐骨神经解剖异常、存在腿长差异(腿长至少有半英寸的差异)、肥胖、痉挛性脑瘫、腰椎过度前凸、感染以及少部分占位性病变。梨状肌的微损伤可见于劳损情况，如运动员或从事重体力劳动者，约50%的患者存在创伤史。但创伤通常不严重，可能在最初症状出现前几个月发生。受损伤的疗肌可能出现炎症和肌肉痉挛。由受损肌肉释放的炎症介质如前列腺素、组胺、缓激肽和5-羟色胺，可能刺激坐骨神经，导致疼痛—痉挛—炎症—刺激—疼痛的循环。梨状肌的牵拉、痉挛和炎症可能会使得位于肌肉和骨性骨盆之间的坐骨神经受压。有人认为，梨状肌综合征是一种肌肉筋膜疼痛综合征。单纯的梨状肌病变并不常见,通常是由髋关节和躯干旋转和(或)屈曲运动所造成的软组织损伤的一部分。因此，一些学者现在更倾向于用“深部臀肌综合征”来描述臀部坐骨神经卡压。除梨状肌外，累及上下孖肌和闭孔内肌的病变均可导致臀部疼痛，伴或不伴下肢放射痛。鉴别诊断包括多种原因引起的腰痛和神经根性疼痛。小关节综合征、骶髂关节功能障碍、大转子滑囊炎及坐骨滑囊炎、肌筋膜疼痛综合征、盆腔肿瘤、子宫内膜异位症以及坐骨神经受激惹的其他病变。这些情况可通过完整的病史询问和体格检查排除，梨状肌综合征的诊断也通常是在排除了这些可能性之后得出的。最常见的梨状肌综合征表现特征为臀部疼痛坐骨大切迹外侧压痛久坐时疼痛加重增加梨状肌张力可使疼痛加重梨状肌综合征患者通常会主诉臀部疼痛，伴或不伴下肢放射痛。因为肌肉在大转子的内侧走行，臀部疼痛通常是从骶骨延伸到股骨大转子。如果梨状肌刺激坐骨神经，臀肌疼痛通常会合并同侧下肢放射痛。久坐会加剧疼痛，如开车或骑自行车时或从坐位站立时。由于梨状肌与骨盆外侧壁相邻，因此，排便动作可能诱发疼痛，并且坐于坚硬的表面会使疼痛加重。虽然没有任何体格检查可以诊断出梨状肌综合征，但体格检查有助于支持梨状肌综合征的诊断，并有助于从鉴别诊断中排除其他症状非常相像的诊断。当怀疑梨状肌综合征时，应对腰部、骨盆、臀部和下肢进行全面检查，包括视诊、运动范围检查、触诊、肌力、感觉，以及根据患者的症状而进行的特殊检查。体格检查可能会发现骨盆倾斜或压痛。触诊时，收缩的梨状肌类似纺锤形或香肠状的肿块，直肠和盆腔检查可能诱发梨状肌压痛，髋部屈曲、内收和内旋使疼痛加剧。采用HCLK手法(脚后跟-对侧膝盖)检查时，使髋关节屈曲超过90°,梨状肌会随着外旋而伸长，这种状况下可能会诱发疼痛。由于梨状肌压迫坐骨神经，可能会使小腿或下肢出现麻木感，但通常没有神经系统的阳性体征。当坐骨神经受激惹时，直腿抬高试验可能是正常的或因麻木感而受限。表67.2中的体格检查方法可能有助于梨状肌综合征诊断。臀部压痛(触诊)梨状肌深部压痛，可触及条索状或弥漫性肌束隆起。图示：触诊臀肌深间隙。(A)坐骨大切迹(黑色轮廓)。梨状肌(以红色表示)和坐骨神经(以黄色表示)。(B)坐骨外侧(实心红线)。腘绳肌(红线)和坐骨神经(以黄色表示)。(C)坐骨内侧。骶结节韧带(以蓝色表示)和阴部神经(黄线)。梨状肌紧张试验患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为梨状肌紧张试验阳性。直腿抬高试验患肢在直腿抬高60°以前疼痛显著阳性，但抬高超过60°,损伤的梨状肌不再被拉长，疼痛反而减轻。尽管EMG、CT和MRI可能存在异常表现，但梨状肌综合征的诊断主要还是依赖于临床表现。与正常患者相比，梨状肌综合征患者在FAIR体位下(即患肢屈曲、内收和内旋),EMG检查可提示肌肉和神经源性改变，包括H反射的延迟。梨状肌综合征患者的坐骨神经电生理变化方面，腓侧H反射可能比胫神经更有价值。一项对13名疑似梨状肌综合征患者进行的电生理诊断研究显示，使患肢处于内收内旋的疼痛体位时，接受测试的13位患者中只有3位表现出胫侧H反射的潜伏期延长，而7位受检者中有7位均出现了腓神经的H反射消失。目前推荐将H反射延长超过3个标准差作为诊断PS的生理指标。骨盆软组织CT和MRI检查结果通常是阴性的，部分病例也可能会提示梨状肌肥大磁共振神经成像(magneticresonanceneurography,MRN)是一种通过使周围神经强化来实现神经可视化的成像技术，能够更好地检测周围神经病变。一项两名PS患者的MRN检查结果提示，肥大的梨状肌下方出现坐骨神经信号改变。王祥瑞主译：疼痛医学精要