内科

经常在门诊遇到这样的患者：无论有还是没有结核的中毒症状（午后或夜间发热，盗汗），但有肺部结核样的阴影，经过抗生素治疗无效，临床诊断“肺结核”的时候，而拒绝进行抗结核试疗。他们的理由很充分：好几家医院都怀疑是是肺结核，也到结核病院专门去查过痰结核菌，都没有查到结核菌，所以，无法判定是肺结核，现在你有什么理由说我是肺结核呢？！还有的患者和家属不理解：我什么症状都没有，就凭X线检查你就说我有肺结核，怎么可能！亲爱的患者及其家属，其实我想对您们说以下几句话：1。肺结核的诊断主要靠X表现，有没有临床症状不是很重要，如果有当然更加提示；2。大部分肺结核患者的诊断都是靠临床诊断（症状，X线表现，PPD皮试），能查到痰中结核杆菌的患者实在是不多，何况好些患者根本就不咳嗽也不咳痰呢；3。如果1毫升痰液中有10万条结核杆菌的时候，常规的痰液涂片才会检查得出来；也就是说，即使1毫升痰液中有没有10万条结核杆菌那么多的时候，一般得不出结核杆菌阳性的结果。所以，痰液涂片查结核杆菌结果阴性并不能说不是肺结核。当然，如果查到结核杆菌阳性的时候，往往就意味着，此病人传染性很大！4。当临床上高度怀疑肺结核而抗生素治疗无效时，抗结核试疗也是一种检测是否是结核的手段；可以一举两得！如果抗结核试疗有效，就支持是肺结核；如果无效，提示可能不是结核。

不少HBsAg阳性的病友希望自己仅是一个病毒携带者。那么怎样来确定呢？通俗来讲慢性乙肝病毒携带者就是病毒低度复制、没有或者仅有轻微肝组织损伤的乙肝病毒感染者。目前认为不需要抗病毒治疗。慢性乙肝病毒携带者应该符合以下各项：1、HBsAg阳性持续6个月以上；2、HBeAg阳性或阴性；3、抗HBe阴性或阳性；4、HBVDNA<104拷贝/ml;5、持续ALT/AST正常；6、肝组织学坏死积分≤4；其中除了第6项病友不易掌握，其余5项均可在门诊相关血液检查中获知。误判有两种情况可以导致误判。一种是“隐匿性慢性肝炎”，可以有或没有乙型肝炎的病史，HBsAg阴性，抗HBc阳性，ALT波动，HBVDNA阳性，但排除病毒变异。由于HBsAg阴性，误以为未感染病毒或病毒已完全清除而放松警惕。另一种是病毒携带状态不知不觉间转化为病毒活跃复制状态（HBVDNA上升>10倍），但未出现临床症状而认为自己始终还是“携带者”。潜在危险慢性乙肝病毒携带者是一种病毒低复制状态而不是无病毒复制状态，更不是无病毒状态。目前灵敏的检测技术已经可以测出10拷贝/ml以上的HBVDNA，目前临床通常以500拷贝/ml或300拷贝/ml为下限,因而明显提高了HBVDNA检出率，也为诊断和判断治疗效果提供了重要手段。有很多研究表明仍有一部分慢性乙肝病毒携带者发展为严重慢性肝炎、肝硬化和肝癌。另一个潜在危险是有传染给密切接触的亲友、子女的机会。乙肝是经血液传播，但微量病毒进入血液即可能引起感染。因此在不易觉察的粘膜皮肤破损的情形下，存在感染可能。那么，慢性乙肝病毒携带者何以自处？保护好自己1、保持积极愉快的心态以目前的医疗水平完全有可能使慢性乙肝病毒携带者不受乙肝的困扰。我们已经有一套比较有效的医学监测机制，也有了很多抗病毒的药物，对于乙肝病毒感染的基础研究不断深入，新的突破不断出现。积极的心态对于增强机体免疫能力是有充分科学依据的。2、纠正不良生活习惯饮酒、吸烟、长期疲劳工作经常熬夜、房事不节、缺乏体育活动、营养过度或不足（不适当减肥）等都有可能减低免疫力，造成病毒复制活跃。尤其酒精和脂肪肝对慢性乙肝病毒携带者危害最大。临床研究已经充分证明了这一点。3、防治感冒和继发细菌感染。4、每6个月检查一次肝功能、两对半（定量法）HBVDNA定量、肝胆脾B超和甲胎蛋白（AFP）。有利于及时发现变化。婚姻如果对方是未感染者，必须要求对方接种乙肝疫苗，疾病防治中心有此项服务。而且抗HBs滴度应达到10mU/ml以上才有保护效果。如果接种后未达到这个标准，应在医生指导下加强免疫。生育男性携带者对新生儿影响较小。女性携带者孕前应作相关检查以确定处于何种状态，并作相应处理。乙肝病毒对新生儿的感染少数发生在子宫内，多数情况下感染危险是在分娩过程中和产出后的初期处理中，这时产妇的胎盘、阴道血液及脐带血都是感染源。因此携带者产妇最好在有经验的医院分娩，可以减少新生儿的乙肝病毒感染机会。慢性乙肝病毒携带者产妇产下的婴儿，应在出生后12小时内注射抗乙肝免疫球蛋白200U并同时在另一部位接种基因重组乙肝疫苗10ug。1个月时注射10ug乙肝免疫球蛋白，同时在另一部位接种第二针乙肝疫苗。6个月时接种第3针疫苗。至此新生儿乙肝免疫计划完成，据统计正规完成以上免疫计划的新生儿90%获得保护。然而，父母的责任还没有完。如果婴儿接种乙肝疫苗后抗HBs滴度在10mU/ml和100mU/ml之间，说明已经有一定的免疫力，但还不巩固，宜在6个月后再加强接种一次乙肝疫苗。如果抗HBs滴度在100mU/ml以上1000mU/ml以下，那么1~2年后复测一次，如果在1000/ml以上。则4~6年再复测就够了。如果测定结果低于10mU/ml,应马上复种。至于孕期中出现病毒复制活跃，处理比较棘手，此处不多说了。关于携带者哺乳问题，医界观点不一，一般主张避免母乳喂养。要提及的是如果新生儿不幸感染了乙肝病毒也不要过于恐慌，因为婴儿期多数是处于病毒携带状态，属于观察阶段。应注意的是有些母亲出于爱护而致小儿营养过度发生脂肪肝，反而对保护肝脏不利。最后有一种特殊情况：同时患有其他疾病时慢性乙肝病毒携带者有可能患有其他疾病需要用到免疫抑制药物如泼尼松龙之类或化疗药物。由于加强了机体免疫抑制，有可能激活HBVDNA复制趋于活跃，需要预防性用抗乙肝病毒的药物如拉咪呋定、阿德福韦、替比呋定、恩替卡韦等，属于比较专门的问题，在这里提及是为了引起各位注意。此外由于患有其他疾病，往往需要药物治疗，注意防止药物性肝损伤也很重要，尽量避免雪上加霜。

在临床工作中，我常常听到病人问关于结核病的种种问题。如果在病房，我会花时间尽可能详细地回答病人的问题，但在门诊这做不到。门诊每个病人的看病时间只有5-10分钟，在这么短的时间内，医生要问病人的发病情况、症状，可能要看一大堆化验单、检查单，特别是肺部疾病需要看胸片或胸部CT，这些都很花时间。再遇上有些病人一问三不知、或答非所问，医生需要花更多的时间才能了解病情，脑子里要快速思考、分析判断病情，然后要把病情的状况及下一步措施告诉病人，并作出处理，比如开化验单、处方或住院证等等。5-10分钟内要做完这些事情已经有点勉强了，但有些病人还想问很多科普性的问题，医生如果回答，会花更多时间，后面的病人就骂骂咧咧，而且到下班也看不完；医生如果不回答，病人就认为医生态度差、医德差，甚至投诉。反正医生怎么做都不对，病人都不满。我也遇到过，感觉满腹冤屈，比窦娥还要冤。我常常想：病人想了解自己所患疾病的知识，是很正常也很好的事情，更好地了解有助于更好地配合医生治疗、取得更好的疗效。但是我们的门诊不可能满足病人这方面的需求，病房稍微好些，但也还是不够。我希望找到一种更好的方法，只要病人有意愿了解更多的医学科普知识，而且具有一定的文化，我就能够帮助到更多的病人，而不仅仅局限于来找我看病的病人。于是，我把这些年来我听到过的病人关于结核病的问题归纳总结了一下，把问题和答案都写在这里，通过“好大夫在线”这个网络平台，让更多的人可以看到，帮助到更多的人，完成我们的门诊不可能完成的任务：医学科普和健康教育。也希望病人通过上网这种方式来了解科普，而不是向门诊去寻求（这是缘木求鱼），然后埋怨和投诉医生。1.结核病是一种什么病？结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染性疾病，可发生于全身任何部位，大部分发生于肺部（占80%以上）。2.结核病是通过什么方式传染的？结核病通过呼吸道传播。肺结核病人咳嗽、打喷嚏、大声说话、大笑时，把含有结核分枝杆菌的飞沫排到空气中；或病人随地吐痰，痰中的结核分枝杆菌飞到空气中，健康人吸入肺部而感染。经消化道和皮肤等其它途径传播罕见。3.结核病多不多？不是快消灭了吗？根据2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查，15岁及以上人群活动性肺结核的患病率为459／10万，涂阳肺结核患病率为66／10万。每年我国新发结核病人150万，有13万人死于结核病。结核病是全球导致死亡人数最多的传染病。在我国，结核病是常见病，肺结核是呼吸科的常见病，咳嗽、咳痰超过2周、或痰中带血的病人，需要高度警惕肺结核；胸水病人中有一半是结核性胸膜炎。4.跟肺结核病人接触后一定会传染上结核病吗？不是。感染结核菌后90%的人凭借自身抵抗力消灭了结核菌，不会发病；少部分感染者（约10%）因抵抗力弱而发病。5.我是体检发现的，没有任何症状，怎么可能患结核病？约20%活动性肺结核无症状或症状轻微。6.肺结核的典型症状是什么？①呼吸道症状：咳嗽、咳痰2周以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等；②全身结核中毒症状：发热(常为午后低热)，可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。但不是每个病人都照着书上生病，症状可以不典型，可以只有其中一两种症状，比如只有轻微咳嗽。7.什么情况需要考虑可能患肺结核了？要怎么检查来确诊？①体检拍胸片发现肺部异影符合肺结核的影像学特点；或②咳嗽、咳痰超过2周；或③痰血；或④反复抗炎无效的“肺炎”。首先最重要的是拍胸片或胸部CT、查痰结核菌、支气管镜检查、血T-SPOT TB，等等。其它的就不一一说明了。8.我的痰里没有查到结核菌，医生凭什么诊断我是肺结核?肺结核的痰菌阳性率非常低，只有约1/4，也就是说最后确诊肺结核的病人中，只有约1/4的病人痰中找到结核菌，而大部分肺结核病人痰中找不到结核菌，所以不能只靠痰菌阳性来诊断肺结核，否则大部分肺结核病人会延误病情。痰里没找到结核菌不等于肺里没有结核菌，就好比池塘里有鱼，而用渔网没有网到鱼。肺结核大部分是菌阴肺结核，其诊断比较复杂，胸部CT是诊断肺结核的重要依据，其它还有血的化验、支气管镜检查等，医生会综合各方面的资料（病史、体检、化验、检查结果）来做出诊断。9.痰菌阴性就没有传染性。对吗？不对。凡是肺结核均有一定的传染性，痰菌阳性的传染性强，100%；痰菌阴性的传染性小，有报道大概百分之三十几。只患有肺外结核而没有肺结核的，就没有传染性。10.查到痰抗酸杆菌涂片阳性（+）就确诊是肺结核了吗？不是。根据2010年第五次全国结核病流行病学调查，分枝杆菌培养阳性的标本中22.9%是非结核分枝杆菌，也就是说抗酸杆菌涂片（+）大部分是结核，少部分是非结核分枝杆菌。原有支气管扩张的病人患非结核分枝杆菌肺病的比例高于常人。鉴别要靠分枝杆菌培养及菌型鉴定，或基因检测。在确定之前一般先按结核病治疗。11.不用抗结核的西药，结核病的结果会怎么样？①在没有抗结核西药的年代，痰涂片阳性的肺结核病人在发病后2～4年有1/2的病人死亡，近1/4成为慢性传染源，只有1/4的病人治愈（自愈）。②即使病人自愈，复发率也很高，有报告5年复发率36．5％。③每例传染源平均每年可传染10人左右，每例结核病死亡者可传染30~50人。12.结核病能治好吗？容易复发吗？初治的肺结核经过正规抗结核治疗，大多数（百分之九十几）可以治愈。早发现、早诊断、早治疗是肺结核能否治愈的关键。应配合医生接受结核病的检查，一旦确诊应遵医嘱进行全程规律服药和复查。新发肺结核的治疗疗程一般需要6—8个月，而且中途不能漏服或间断服药。复发率在10%左右。复治结核病的治愈率比初治要低得多，耐多药结核病就更低了。13.听说治疗结核病的西药毒性很大，特别是伤肝，可以不用吗？不可以。结核病对人体的伤害远远大于抗结核药物对人体的伤害。“两害相权取其轻”。药物的毒副反应并非人人都发生，发生率一般在百分之十几，而且绝大多数经过医生及时处理，不会造成严重后果，真正非常严重的只有不到百分之一。而结核病造成的不良后果高达75%。14.结核病怎么治疗？抗结核治疗的原则：早期、联合、适量、规律、全程。一旦确诊结核病，或者高度怀疑结核病、决定诊断性抗结核，应马上开始抗结核治疗。初治肺结核的头2个月是强化期，标准方案是联合用4种药：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇（或链霉素二选一），根据体重决定每种药物用量，每天服药；后4个月是巩固期，用异烟肼和利福平。根据病情轻重和药物反应的轻重，可以适当调整方案。出现严重药物不良反应时，方案不同；复治及耐药的方案不同于此。15.治好结核病需要多长时间？抗结核治疗的疗程：普通轻症肺结核,初治疗程半年，复治至少8个月。严重肺结核：9个月至1年。肺结核合并糖尿病、尘肺等：1年；普通肺外结核（结核性胸膜炎、支气管结核、淋巴结结核、肾结核、肠结核等）：1年。结核性脑膜炎：1年半。耐多药结核：21个月至2年。16.结核病不正规治疗会怎么样？有些患者感觉不影响正常生活，发现肺部有病也不检查和治疗；有患者在接受短期的正规治疗后，症状减轻就私自停药或间断服药（吃吃停停）；有患者担心发生药物不良反应，不按规定方案服药或私自减量服药。这些错误做法会使结核病治不好而且极容易复发，发展为难以治疗的耐多药结核病，耐多药结核病的治疗难度大、时间长、用药品种多、药物副反应更严重、治疗费用更高，但有效率却低很多。而且传染给别人耐多药结核，最后导致自己和别人死亡。17.结核病人要注意什么？①充足的休息，不要熬夜；②全面均衡的营养；③不能剧烈运动；④不要随地吐痰，用一个有盖的装有消毒液的杯子吐痰，消毒后倒入马桶。⑤接触人时最好戴口罩;⑥不要对着人咳嗽、大声说话。⑦经常开窗通风。⑧急性期不要到人群拥挤、空气污浊的地方去。比如超市、大商场、地铁、麻将室、网吧、电影院等。⑨避免受凉感冒等，因感冒时免疫力下降，可能会使肺结核加重，或并发肺部炎症。⑩积极治疗合并症，常见的：糖尿病、慢性支气管炎、心脏病、高血压病等。尤其是糖尿病一定要积极治疗。18.结核病人要吃什么？不能吃什么？中医有很多忌口的说法，但西医并不认可，没有依据。①应该注意食物的营养和搭配，各种肉类（包括禽、畜、鱼类）、蛋类、蔬菜、水果、主食、牛奶、豆制品，各种食物合理搭配就行。②不要抽烟、喝酒。烟伤肺，酒伤肝，会雪上加霜。③咯血的病人有忌口：不要吃热性或大补的药物或食物，如人参、狗肉、羊肉、阿胶、荔枝、桂圆，太辛辣刺激的食物，很烫的食物：比如烫火锅。④有些人服用吡嗪酰胺后会出现血中尿酸升高，关节酸痛。这时要少吃海鲜类、动物内脏、豆制品，一般吡嗪酰胺服用2个月，停吡嗪酰胺之后就不需要再忌口了。19.结核病人的家人和密切接触者要注意什么？①一旦病人确诊为肺结核，家人和密切接触者应该全部去拍胸片。若有问题，进一步检查治疗；若无问题，最好隔半年再拍胸片，因为结核病有潜伏期，有可能在1-2年后发病。②注意防护，因为结核病通过空气传染，所以很难防止。病人或者家属戴口罩，经常开窗通风。③锻炼身体，提高免疫力。20.抗结核治疗中要注意什么？①按照医嘱，每天吃药，无正当理由绝不能随意漏服药或停药。注意休息和营养，特别不能熬夜。②没有什么不舒服的情况下，定期到医院复查和配药。③若有不舒服，立即到医院就诊。由医生决定是否停药、改药。若反应很严重，自己先停了药，也要尽快去找医生处理。21.有哪些症状需要马上到医院就诊？胃口不好、恶心、呕吐、右腹部胀痛或隐痛不适、面部或眼睛发黄、出现皮疹、皮肤出血点、发热、严重失眠、兴奋、抑郁、烦躁、关节酸痛、视物模糊、视力减退、视野缩小或缺损、耳鸣、听力改变或下降、头晕、眩晕、平衡障碍、腰痛、酱油色尿等。22.发生不良反应怎么办？有些轻微的不良反应不停药，有些需调整抗痨药物，有些必须停药。不正确的处理会导致严重的后果。如果不管它、继续用药，有些反应会导致严重的损害；而如果不恰当地停药或者用太弱的方案，则会导致结核病无法治好，发展成难治的慢性结核病。注意：不是所有医生都能正确认识和处理抗痨药物的不良反应，所以必须找专业机构有经验的医生处理。23.肺结核治疗了一年，为什么胸部CT片仍显示病灶不好？大多数肺结核病人经过抗结核治疗，最初1-3个月能吸收的肺部病灶就吸收了，肺部病灶不可能完全消失，多多少少会留下一些（通常会遗留下10%至100%的病灶）。这是肺结核的正常现象。只要正规治疗足够的时间，症状消失，痰菌转阴，病灶稳定不变，不增多，就判断为肺结核治愈了，可以停药。24.什么情况可以停药？只有两种情况下停药是合理的，其它都不是正当理由。①抗结核治疗疗程已满，医生说结核病已治愈，可以停药。②抗结核药物出现某些不良反应，医生说不得不停用某些或全部药，但等情况好转，需调整方案，尽快再用药。