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高血压肾病
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高血压肾病的诊断及治疗?高血压肾病的诊断及治疗?1、在确诊高血压之后的病程中(5~10年)逐渐出现微量白蛋白尿或轻-中度的蛋白尿，或出现肾功能损害等临床表现；2、有高血压家族史，或伴有其他靶器官损害，如左心室肥厚、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、外周血管疾病等；3、相对正常的尿沉渣，镜检时有形成分少；4、除外其他病因导致肾病的可能；5、肾穿刺活检病理符合高血压引起的肾小动脉硬化。?在没有明确病史的情况下，高血压和CKD因果关系的判定存在很大难度，肾活检则成为诊断高血压肾病的重要手段。需要注意的是，虽然肾活检病理诊断在某种程度上被认为是高血压肾病确诊的“金标准”，但在病理基础上仍需重视高血压肾病的鉴别诊断。高血压肾病的典型病理表现为肾小动脉内膜增厚和/或细小动脉玻璃样变，进而导致肾小球及肾小管缺血性改变。高血压肾病仍是一种排除性诊断，临床需要审慎看待。?2、高血压肾病的病理表现：高血压肾病的病理表现缺乏特异性，肾活检的价值更多地在于排除某些肾脏疾病，而不是提供高血压肾病的确凿证据。高血压导致的肾损伤有两种类型:良性小动脉性肾硬化症和恶性小动脉性肾硬化症。?3、高血压肾病的血压管理：3.1：血压的控制目标：尿蛋白>1g/d的高血压肾病非透析患者，血压控制目标<130/80mmHg；可耐受且肾功能稳定的非透析患者可进一步降低收缩压至<120mmHg；尿蛋白≤1g/d的高血压肾病非透析患者，血压控制目标<130/80mmHg；高血压肾病非透析患者若合并糖尿病，建议控制血压<130/80mmHg，有蛋白尿且耐受良好的患者可以进一步控制收缩压水平<120mmHg；年龄>65岁高血压肾病非透析患者，如能耐受血压可逐渐降至<140/90mmHg；血液透析患者收缩压需控制在130~160mmHg。???目前，缺少高质量的循证医学证据制定血液透析患者的血压目标值；一项临床研究指出，年龄>45岁透析患者严格血压控制反而增加了患者的死亡风险,当血液透析患者透析前收缩压在130~160mmHg时，患者的死亡风险最低。因此，2015年《中国血液透析充分性临床实践指南》推荐透析患者血压控制目标为收缩压<160mmhg，（含药物治疗状态下)。?对于一般高血压患者，各个指南的降压目标较为一致，普遍为血压<140/90mmHg（最新国内的降压目标为<130/80mmhg），能耐受者的患者可进一步降至130/80mmhg。?3.2：血压监测与管理(1)诊室血压的精确测量(in-officebloodpressuremonitoring)：是医护人员在标准条件下按统一规范进行的血压测量。目前推荐使用有经过国际标准方法验证的上臂式医用电子血压设备。标准的血压测量方法，包括以下步骤：①患者适当放松，静坐5min以上；②将袖带中部放置在患者上臂平右心房(胸骨中点)的水平；③使用触诊的桡动脉脉搏闭塞压力的估计值来估算收缩压，将袖带充气至此水平以上20~30mmHg,听诊测量血压水平；④正确记录准确的血压值。?(2)诊室外血压监测与自我监控(out-of-officeandself-monitoring):血压自我监测：是指个人在家中或诊所以外的其他地方定期测量血压。?4高血压肾病的治疗4.1：治疗前评估4.2：生活管理?建议高血压肾病患者摄入的氯化钠<5g/d,或钠<2g/d，并根据24h尿钠进行评估和调整。?4.3：降压药的选择：4.3.1：血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)和血管紧张素受体阻滞药(ARB)：高血压肾病的降压药首选ACEI和ARB，但当血清肌酐>3.0mg/dL(1mg/dL=88.4μmol/L)时,会增加不良事件(高钾血症、急性肾损伤)的发生率,建议减低剂量开始使用并监测血生化指标，逐步滴定到最大有效耐受剂量，不建议ACEI联合ARB使用。4.3.2：直接肾素抑制剂：由于直接肾素抑制剂治疗高血压肾病的使用证据有限，联合ACEI或ARB可增加不良事件(高血钾、低血压、肌酐升高)的发生，因此不推荐高血压肾病患者使用直接肾素抑制剂。4.3.3：醛固酮受体拮抗剂(MRA)：eGFR>30mL/(min·1.73m2)的高血压肾病患者使用ACEI/ARB控制血压和尿蛋白效果不理想时，尤其是合并糖尿病及心脑血管病时，建议可联用非甾体与MRA，但应注意对eGFR的评估以及肾功能和血钾的监测。4.3.4：利尿剂：推荐容量负荷增加的高血压肾病患者联用利尿剂控制血压，eGFR>30mL/(min·1.73m2)的患者可考虑使用噻嗪类利尿剂；eGFR<30mL/(min·1.73m2)可考虑使用袢利尿剂。4.3.5：CCB：推荐单用RAS抑制剂效果欠佳的高血压肾病患者：联用CCB类药物，尤其是血液透析患者；有RAS抑制剂使用禁忌证的高血压肾病患者可以首选CCB类药物。4.3.6：β受体阻滞剂：心力衰竭或交感神经兴奋等心动过速症状明显的高血压肾病患者可考虑联用β受体阻滞剂，优先于联用CCB类药物。如无禁忌，首选推荐药物为卡维地洛。4.3.7：α受体阻滞剂：除外血压控制不良，不建议优先使用α受体阻滞剂。4.3.8：新型降压药：在高血压肾病中较为有前景的新型降压药：包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，沙库巴曲缬沙坦(ARNI)：钠-葡萄糖协同转运蛋白2(sodium-glucoseco-transporter-2,SGLT-2)抑制剂。达格列净、恩格列净等。4.4：高血压肾病进展及CKD并发症的防治。高血压肾病的治疗将不仅限于对血压的控制，还应包括所有的综合治疗措施，以延缓CKD的进展和防治相关并发症（例如纠正肾性贫血、改善电解质和骨代谢异常，防治心血管病并发症等）。需要强调的是，高血压肾病患者一旦出现CKD进展，治疗目标为延缓ESRD的发生。???????????????????????????????????????????????吴小庆??吴小庆医生的科普号
重视高血压，别小看了高血压肾损害高血压病有多流行？??原发性高血压是指无明确发病原因的血压升高。全球约有12.8亿成年人罹患高血压。我国成人高血压患病率高达23.2%，即约有2.45亿，且患病率总体呈增高趋势。??《国际高血压实践指南》（2020年5月）和《中国高血压防治指南（2018年修订版）》都一致将高血压诊断标准设为多次重复测量的诊室收缩压≥140和/或诊室舒张压≥90?mmHg。??在慢性肾脏病（CKD）人群中，高血压的患病率就更高了。一项在全国22家医院进行的纳入6000余名CKD患者的横断面调查研究显示，71.2%的患者合并有高血压。这是因为CKD人群中本身有一部分是原发性高血压病，还有一部分是患慢性肾炎、糖尿病肾病等CKD后又继发了肾性高血压。高血压会伤害什么器官？??高血压仅仅是个数值而已吗？有人满不在乎地说，我血压高了点但我没什么不舒服的。这种思想可是很危险的。??高血压长期不控制，会引起全身血管内皮细胞的损害，造成心、脑、肾、眼底等靶器官的损害和病变，发生中风（脑出血或脑梗塞）、左心室肥厚、心力衰竭，冠心病，肾功能衰竭，眼底视网膜病变，周围血管病变如下肢动脉粥样硬化闭塞症等。??高血压性肾损害就是其危害之一，指的是高血压导致的肾小动脉或肾实质损害。通常发生在40岁以上人群，有5~10年以上的高血压病史（很多时候病人知道的发病时间并不是真实的），血压控制不达标。临床表现为早期出现夜尿增多，泡沫尿（轻度蛋白尿，通常是微量白蛋白尿，30~150mg/d），随着病情发展，出现肾小球滤过率下降，血肌酐升高。??由于肾脏损害方面的临床表现相对比较沉默，大多数患者在发现之前已经发生了冠心病、心力衰竭、中风等事件，很多是在住院检查中发现，然后才转诊肾病专科的。高血压肾病如何控制？??高血压肾病是尿毒症第二大常见原因，大约占了每年新增透析患者人数的接近三分之一。中国肾脏疾病网络数据显示，在我国CKD住院患者当中，高血压肾病占比高达20.78%。??控制病情进展，核心在于血压达标。1.血压的控制目标（1）CKD非透析患者，尿蛋白≤1g/d，血压控制目标应<130/80mmHg。（2）CKD非透析患者，尿蛋白>1g/d，血压控制目标应<130/80mmHg。如果能耐受还可进一步降低收缩压至<120mmHg。（3）CKD非透析患者，若合并糖尿病，血压控制目标应<130/80mmHg。有蛋白尿且可耐受，可进一步降低收缩压至<120mmHg。（4）血液透析患者收缩压控制在130~160mmHg。2.生活方式管理：“管住嘴，迈开腿”A.低盐饮食。每日摄入的氯化钠<5g/d。B.增加水果和蔬菜的摄入。（肾功能衰竭的患者应注意限制高钾食物，参考阅读:肾病患者都要限钾吗？）C.适度的蛋白质摄入。血肌酐升高了，蛋白质摄入就要限制了。建议蛋白质摄入量为0.6g/kg/d。（优质低蛋白饮食，参考阅读：肌酐升高以后的饮食原则）D.中等强度的体育锻炼，每周累计运动时间至少150分钟（其实就是每天30分钟），以心脏功能可以耐受为度。E.避免饮酒及浓茶、戒烟F.不熬夜，保证充足睡眠，每日至少6小时以上的高质量睡眠时间。3.合理降压，规范用药A.在无使用禁忌的条件下，ACEI?（普利）/和ARB（沙坦）类降压药是首选。B.不能使用ACEI/ARB的情况下，CCB类降压药（地平）可作为首选。C.通常需要联合减压，ACEI/ARB+CCB是比较普遍的联合方案。D.不建议?ACEI?和?ARB两药联合应用。E.心力衰竭或交感神经兴奋等心动过速症状明显的高血压肾病患者可考虑联用β受体阻滞剂（即美托洛尔、卡维地洛）。4.重视肾衰的并发症??肾功能减退后，会出现贫血、高磷血症、甲状旁腺功能亢进、高钾血症等并发症，应注意定期检查。当CKD进展到3~5期，高血压肾病的治疗将不仅限于对血压的控制，还应包括所有的综合治疗措施，以延缓CKD的进展和防治相关并发症，例如纠正肾性贫血、控制血磷、血钙、甲状旁腺激素，防治心血管病并发症等。中医药切入点??高血压肾病是中医药的优势病种，中西医结合治疗能够发挥各自优势，进一步改善临床结局。在分期论治、辨证论治的基础上，中医药主要发挥改善肾脏血流、减少尿蛋白、抗氧化应激、排泄毒素等作用，从而延缓肾脏病进展。气虚血瘀贯彻该病的始终。用药上侧重于益气活血，常常重用黄芪，适当配伍党参、西洋参；同时也多用活血化瘀通络之品，如桃仁、红花、赤芍、牛膝、泽兰、大血藤等。?作者：吴禹池?如何找到他，看这里：挂号指引参考文献：1.Worldwidetrendsinhypertensionprevalenceandprogressintreatmentandcontrolfrom1990to2019:apooledanalysisof1201population-representativestudieswith104millionparticipants.Lancet.2021Sep11;398(10304):957-980.2.2020InternationalSocietyofHypertensionGlobalHypertensionPracticeGuidelines.Hypertension.2020Jun;75(6):1334-1357.3.中国高血压防治指南(2018年修订版)[J].临床医学研究与实践,2019,4(05):201.4.Anationwidecross-sectionalsurveyonprevalence,managementandpharmacoepidemiologypatternsonhypertensioninChinesepatientswithchronickidneydisease.SciRep.2016Dec20;6:38768.5.高血压肾病诊断和治疗中国专家共识(2022)[J].中华高血压杂志,2022,30(04):307-317.吴禹池医生的科普号