心血管内科

心血管病具有发病率高、发病突然、抢救时效性强、抢救难度大等特点，是临床医学的重点和难点。马季老先生多年前就被诊断为冠心病，他接受的是常规的药物治疗，马季之死，大家都关心，对社会造成的影响也挺大，好多人都在问我，究竟怎样才能避免于心脏病之患？得了心脏病又该怎么样保养呢？ 讲到心血管病的预防，结合我在心内科工作多年的救治及预防经验，从以下几个方面说说：首先要从改变生活方式入手，注意合理饮食、不吸烟、适量运动、心理平衡；其次，要认真对待并积极处理糖尿病、高血压、血脂紊乱等心血管病危险因素；再次就是要重视已患心血管病的二级预防（防止再发）策略。这样做效果很好，从我随访治疗的很多例病人，包括我们医院很多职工及其家属存在冠心病、心肌梗死、心功能不全、左室扩大重塑等一些情况都稳定住了病情，并且随着时间的推移，抗动脉硬化药物逐渐发挥作用，拮抗神经内分泌功能药物发挥作用，病人的心脏及动脉血管状况逐渐地好转，明显减少了心脏性猝死的发生。 改善饮食结构，注意合理饮食 可选择胆固醇含量低且有助于心脏健康的食品，包括水果（苹果、梨、干果、柚子、橘子及草莓等），蔬菜（椰菜、胡萝卜、玉米、菜豆及洋葱、大蒜），海鲜（蛤类、蚌类及牡蛎），含有３种脂肪酸的鱼类（鲑鱼、竹荚鱼），大豆、坚果和谷类食品等，每天吃３个以上的水果或等量的蔬菜可以降低心脏病发病率百分之二十五以上，而且这些食物的可溶性纤维具有防止动脉硬化之功效；每天脂肪摄入量一般不应该超过日常所需热量的30%，人们应注意选择吃白肉如鱼、鸡肉；患有高血压的病人，应控制钠盐的摄入量；适量饮酒可以增加对身体有益的高密度脂蛋白胆固醇（ＨＤＬ），但不宜过量；体重超重会导致血压升高而患上心脏病，因此体重控制非常重要；吸烟可以引发多种疾病，戒烟成功的话，因心脏病而死亡的可能性将降低50%，戒烟３年，其心脏病发病率和从不抽烟的人完全一样。对于这些措施统称为预防措施中的‘管住嘴’。 适量运动，控制体重 长期坚持有氧锻炼可有效地保护心脏健康，这对追求健康心脏的人来说，是最好的“预防药”，它可通过扩张血管来降低血压和治疗动脉硬化，也能增加对身体有益的胆固醇ＨＤＬ。一般可选择锻腿部和臀部肌肉的运动（比如行走或骑车），持续30分钟，力求使心跳达到规定的指数，每周应坚持5次这样的有氧运动；其它如举重、瑜珈功等也有助于心脏健康。同时适量运动与控制体重还是控制冠心病危险因素的基础工作和有效手段。而这些措施又统称为预防措施中的‘迈开腿’。 保持健康心态 这是预防心血管病发生的重要措施。一项研究发现长期抑郁的人心脏病恶化比率是常人的1.7倍，而这些人因心脏病而导致的死亡率是常人的３倍。我的好几个年青患者（最小的仅32岁）都是因为生活过于紧张劳累外加过量吸烟而发生心肌梗死的！冠状动脉造影并没有显示有明显的动脉粥样硬化斑块，而是紧张导致冠状动脉痉挛收缩、随后血栓形成堵塞了冠状动脉造成的，主张工作、学习、生活等均应有张有弛，要努力学会紧张工作过后抽出哪怕是一点点时间来放松自己，生活中要多学阿Q、而不要什么事都想去PK一下，保持良好心态，做到‘不以物喜’、‘不以己悲’；尝试形象化思维或者做瑜珈功；试着在散步时找一个同伴聊天，这样可以释放并减轻压力。因此，有了健康的心态，才能有健康的心脏！ 正确对待冠心病危险因素 前面已经提到，糖尿病患者的心脏病发病几率是 常人的２至４倍，高血压也可以导致心脏病，血脂紊乱与动脉粥样硬化密切相关，长期的高血压、糖尿病及血脂紊乱，如果不能得到积极有效的治疗而将血压、血糖、血脂等控制在理想水平，最终将导致冠状动脉血管的粥样硬化，这都会增加冠心病的发生危险，因此要减少冠心病的发生就必须在平时积极去调控好这些危险因素。 正视冠心病现实，积极配合你的医生做好冠心病二级预防 如是你已经患上冠心病，除了确保高质量做到上面提到的几点外，还要定期做相关的医学检查，并在心脏专科医生指导下服药如阿司匹林等。冬春季节由于气候多变，再加上易患呼吸道感染，这都会使原处于稳定的心脏趋于不稳定而容易发病，因此，心脏病病人要注意保暖，避免感冒；饮食保持清淡，千万不要暴饮暴食以免加重心脏负担,因为每年我在心内科都要遇上很多因暴饮暴食而导致病情加重死亡的病人；不要过劳，要做到劳逸结合；冠心病发生时多半会胸痛不适，因此如果你突然出现无法解释的胸口或胸正中部位疼痛，应高度警惕是否发生了心绞痛，如持续20分钟以上，尤其是含服硝酸甘油5-10分钟后仍不能缓解，须尽快到医院就诊，以防心肌梗死的发生。最近我们医院内二心内科就收治了多例胸痛病人，年龄均在40-60岁之间，多在劳累后发生，总认为自己是感冒或吃坏了东西造成的，开始都没太当作回事，等到是在痛得忍受不了了才来到我们急诊科，急诊科医生一查心电图：急性心肌梗死！虽然经过我们紧急救治，病人获得了新生，但仍有些遗憾，因为大多数患者都错过了最佳的治疗时机----‘黄金6小时’（这里指的是：在心肌梗死发生后6小时内打通闭塞血管的话，患者的心肌细胞可以不发生坏死）！因此，我们还是想借此机会郑重提醒各位患者：‘有胸痛’一定要马上‘去医院’看医生，以免造成不可挽回的结局。

说起冠心病大家并不陌生，随着人们生活水平的提高，发病率也在上升。现就患友们问得比较多的一些问题总结出来，阐述一下：一、冠心病是怎么回事？平时看病时大夫说的有些听不懂心脏本身供血的冠状动脉出现动脉硬化，导致心脏自身血液需求跟不上，心肌出现缺血、缺氧，我们称之为冠心病。把冠状动脉比作河流，河水为血液，如果河道出现淤积或堵塞，那么下游的水流会明显减少或断流，这时候会导致心绞痛发作，或心肌梗塞的发生。如果自己患有冠心病，应更多的去了解此病，重视冠心病就是珍惜自己的生命。要知道在猝死的病例中近百分之九十的因为冠心病引起，而且年龄易发生在20岁～60岁。患了冠心病就要明明白白去和他做斗争，正确的治疗和选择一个比较合适的医院、医生对我们来说很重要。二、冠心病的诊断与检查需要做什么，为什么我的检查费用这么高好多病友对冠心病的诊断和治疗并不是很清楚有时候会对医生给出的诊断与治疗方案有想法，尤其是冠脉造影、64排CT、支架植入、冠脉搭桥等方面。在选择医院医生之前，我们还是先了解一下，为就诊做足准备。任何疾病的诊断都离不开病史、症状、体征、必要的检查和化验，对于冠心病诊断也不例外，有的病友症状很典型，加上心电图检查就可以明确诊断，也有症状不典型，心电图检查也没问题，但经过冠脉造影发现冠脉血管的狭窄等等。也就是说在冠心病诊断方面不一定查遍所有才能诊断，不过有时诊断很容易，可为了进一步治疗，也需要进行进一步的检查。冠心病的无创检查包括：心电图、动态心电图、心肌显影、心脏超声、64排CT等，除外64排CT，其他检查可以发现心肌缺血，也可以明确部位，唯一不足是不能明确了解冠状动脉具体病变情况。64排CT是近些年刚刚兴起，用于冠心病早期诊断以及可疑患者的筛查等，他是非侵入性冠脉血管影像重建，能够了解冠脉血管病变情况，对于较细小的血管是不行的，对于这项检查从某些方面可以取代冠脉造影，但非绝对，下边介绍下冠脉造影，大家可以看出这些区别。简单的说冠脉造影就是通过介入技术，从患者的股动脉或桡动脉到冠状动脉建立一个通路，通过造影剂在x线下查看冠状动脉的具体情况，可以说是诊断冠心病的金标准，属于有创检查，但并不是大家想象中的开刀手术，创伤很小，不过也有危险性，但概率很低。目前冠脉造影应用很广泛，比如冠心病的介入治疗，冠脉搭桥前检查、高龄患者心脏手术前检查等等，目的就是对冠状动脉病变有个更直观的认识，使诊断和治疗更加明确。如果64排CT发现冠脉狭窄程度需要介入治疗，在支架植入前还是要进行冠脉造影检查，如果CT发现病变轻，但是症状很典型，属于不稳定心绞痛，这时候也是需要做造影检查来排除严重病变的可能。64排CT如果检查结果正常，可信度还是比较高，对于病变很轻或没有，这时候做CT可以避免有创检查，减轻痛苦。对于选择那种方式进行检查，一定要听听医生的建议，具体问题具体分析。三、关于冠心病的治疗方法的选择一方面要治疗，一方面要注意调整自己的生活方式，避免不良因素的进一步损害（例如高血压，高血脂，糖尿病等），治疗的方式主要有药物、介入或手术治疗，具体治疗应基于病情，大夫会跟患友协商确定。下边简单介绍一下。药物治疗是基础，也很重要，目的就是改善冠脉供血，根据自己的病情来确定药物的种类和剂量。明确一点，一定在医生指导下来使用药物，不要擅自更改药物或者剂量，尤其冠心病，会对病情会很不利。平常要特别注意要随身携带“硝酸甘油、速效救心丸”等药物，一有不舒服，立即用药。冠心病介入手术和冠脉搭桥属于冠心病有创治疗，大家也是平常谈论非常多的。这两种治疗方式都需要冠脉造影检查结果的支持，也就是根据冠脉的病变程度，确定那种治疗方案更合适。支架植入是把血管狭窄部位用支架撑起来，明显改善冠脉血流，相对搭桥对身体创伤小，对于急性心梗的急诊治疗方面，能够明显降低心梗的死亡率，适合病变程度较轻，单支病变的治疗。在冠脉造影检查后，如果适合植入支架，可以和造影同期完成，避免再次穿刺的痛苦。支架植入后不能取出，携带终身。缺点是支架部位有再次狭窄可能，前期要用药物干预，狭窄率较高，相对费用也高。对于准备做介入治疗的患者还有个疑问是选择药物缓释支架还是裸支架，药物涂层只是较金属裸支架降低了术后早期再狭窄的发生率，其远期疗效尚未认定，相对裸支架来说观察例数较少。这个可以从自身经济条件考虑，也可以根据就诊医院习惯或者医生建议考虑。搭桥手术的标准说法是“冠状动脉旁路移植术”。还是把冠状动脉比做一条河流，这条河流的某一段或某几段出现淤塞，整个心脏供血都不好，这种情况是不能够用支架来解决问题，这时候我们可以利用人自身的血管，跨过狭窄位置再建一条或几条“河流”，让血流通过搭建的血管顺畅的到达狭窄的下游，改善心肌供血，达到治疗目的。相对冠脉介入治疗，适应证范围广泛，可有效缓解症状，缺点是开胸手术，创伤大，并发症相对多。选择介入还是搭桥，一定是看冠脉血管病变情况，还要考虑优缺点，听听医生的建议，选择合适的治疗方案。提醒冠脉介入治疗在心内科，冠脉搭桥在心外或胸外。四、检查，治疗费用费用方面，冠脉造影大概需要5000块钱左右，做一个涂层支架，加上住院费用大概在3万左右，搭桥费用大概在4万左右，这些仅供参考，因为每个人检查和治疗情况不同，费用上边会有些差别。五、选医，就医问题冠心病治疗一定要选择正规医院，可以遵循就近原则，考虑自身的便利，冠心病是一常见病，各个大医院治疗都没有问题，如果自身情况比较严重，或者就近医院没有条件进一步治疗，那需要来选择更大的医院或者知名医院。在好大夫在线网站上查冠心病、心脏介入、心脏搭桥这些关键词，会有在这方面其他患友推荐的医生排行榜，大家可以看到各地网友在冠心病的治疗上的经验分享，可作为选择医院、医生的参考。需要做冠脉介入治疗的病友，要选择具有心血管病介入疗资质的医院，目前国家对这一块规定的比较严格，如果选定医院被允许做冠脉介入，那从水平上来说没问题，可以考虑。六、对冠心病患友不得不说的话对于冠心病患者来讲，一定要及时治疗，不要拖着。不论是药物治疗，还是外科手术或介入治疗，都是冠心病治疗的重要方法，相互弥补，不可替代。对于复杂病变，外科冠脉搭桥术仍是最佳选择。怎样预防冠心病也是非常重要，比如避免吸烟、肥胖等不良因素，积极治疗高血压、糖尿病、高血脂等疾病。这里我们不做详细赘述。

误区一 :估计血压 血压的高低与症状的多少、轻重并无平行关系。有的病人 ,特别是长期高血压病人 ,由于对高血压产生了“适应” ,即使血压明显升高 ,仍可不出现任何感觉不适 ,误认为只要没有不适感觉 ,血压就一定不高。高血压病人应主动定期测量血压 ,如 1周至 2周 ,至少测量血压 1次。以便采取相应的措施 ,不能“凭着感觉走”。误区二 :不求医、自行治疗 目前 ,市场上治疗高血压病的药物多达几十种 ,各有其适应症和一定的副作用 ,不仅药物种类繁多 ,制剂复杂 ,降压机制等也各不相同。自行购药服用 ,带有一定盲目性、片面性 ,也有一定的不安全因素存在。所以 ,应先经医生诊断 ,作必要的化验检查 ,然后进行治疗。千万不要凭想像 ,或认为只要是降压药就能用 ,更不能一味追求那些新药、特药 ,或认为价格越贵的药越是“好药”。误区三 :不按病情科学治疗 有少数病人 ,把别人降压效果好的药物照搬过来为己所用 ,这是既不客观又不现实的。因为 ,同样是高血压的病人对降压药物的敏感性、耐受性却是大不相同的。如某人用某药降压效果非常明显 ,而另外一人却效果不明显 ,甚至无效。再如服用短效硝苯地平时 ,有一小部分人会即刻发生心悸、脸红等不适症状 ,而多数人则感觉良好。因此应当根据病情 ,因人而异合理选用药物 ,最好在有经验的医生指导下进行。误区四 :长期服用一类药、每日一次有的病人盲目长期服用一类降压药 ,服药只作为一种生活习惯 ,任何药物长期服用都会降低疗效 ,产生耐药性 ,并易产生药物副作用。同时 ,有不少病人的血压往往需要两种或两种以上不同降压机制的药物联合应用才能有效地降低其血压。另外 ,不同的病人应根据病程、年龄、个体差异、脏器损害的有无以及程度等情况 ,选择适当的药物加以治疗,千篇一律或长期服用一类药物是不可取的。所以 ,一定要在医生的指导下 ,按照病情需要及时选择和调整药物。误区五 :能降压的都是“好药” 有不少高血压病病人以为只要能降低血压的都是“好药”。而理想的降压药物应该是 :能有效地降低血压 ;连续用药而不产生耐药性 ;副作用少 ;能降低高血压病引起的并发症 ;降压效果持久 ;服用方便 ;药价适宜。误区六 :只顾服药、不顾效果 治疗高血压病的主要目标是不仅要将血压降至正常或理想水平 (小平 130/85毫米汞柱 ),而且要长期稳定 ,进而达到最大限度地降低心血管病的病死率和病残的目的。由于种种原因(如怕麻烦、出差 ),不定期测量血压 ,一味“坚持”服药 ,此为“盲目治疗” ,会使得血压忽高忽低 ,或者出现不适感 ,并且易产生耐药性或副反应。误区七 :血压降得越快、越低越好 有的高血压病病人一味追求血压达到正常水平 ,甚至认为降压应该是越快越好、越低越好。其实不然 ,一般来讲除高血压急症 (如高血压危象、高血压脑病等 )外 ,其余高血压病病人均宜平稳而逐步降压。因为 ,血压下降过快、过低 ,不但会使病人出现头晕 ,乏力等体位性低血压的不适症状 (也称“脑贫血”),还极易发生缺血性脑中风 ,甚至诱发脑出血 ,这种情况尤其在老年人为甚。因为老年人均有不同程度的动脉硬化 ,此时偏高的血压有利于心脑肾的血液供应 ,如果一味要求降到正常水平 ,势必影响上述脏器的功能 ,反而得不偿失。因此 ,降压治疗时必须要掌握住缓慢、平稳的原则。误区八 :单纯依赖药物 ,不做综合治疗 有人认为 ,得了高血压只要坚持长期、规则地服药就准好 ,其实不然。因为高血压是多种因素综合作用所造成的,其中包括不良的生活方式等。所以 ,药物治疗的同时也需要采取综合措施 ,否则就不可能取得理想的治疗效果。一般地说,高血压的治疗应包括药物和非药物两种。非药物治疗有 :一般治疗 (合理休息、适当镇静 )、饮食冶疗、运动等。早期、轻度高血压病人 ,在用降压药物前可先试用非药物治疗。 3～ 6个月后复查血压 ,如多次测量血压均在正常范围内 ,可继续非药物治疗 ,并定期测血压 ;如症状明显 ,则应同时应用降压药物。对于中、重度高血压病病人在采取降压药物治疗的同时 ,也要配合非药物治疗 ,才能有效地控制血压。本文系张永江医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。