心血管内科

心房颤动是最常见的慢性心律失常疾病。其诊断比较容易，心电图很快就可以明确，但是房颤的治疗却是一个复杂的过程，目前提倡综合化管理的治疗理念。随着人口老龄化，其发病率还会有明显的提高。房颤所引起的血栓栓塞性并发症是临床常见的，也是嗜待解决的棘手课题。血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因，脑卒中是最为常见的表现类型。约15%~20%的缺血性脑卒中与房颤相关，在非瓣膜性房颤患者中，缺血性脑卒中的年发病率为5%，是非房颤患者的2~7 倍。严格的节律控制治疗可有效预防房颤患者的血栓栓塞事件，但遗憾的是目前的抗心律失常药物均难以达到理想的效果，且药物所具有的不良反应也使得临床应用较为局限。导管消融作为房颤的根治手段，已成为药物无效的症状性房颤的一线治疗方式。但是由于房颤发病机制的复杂性，使得导管消融的效果一直不尽人意。研究显示平均随访5年，阵发性房颤一次导管消融的成功率为36%~46.6%，而持续性房颤和长程持续性房颤仅为15%~28.4%。在房颤的抗凝药物治疗方面，华法林是房颤抗栓治疗的一线药物，口服华法林并保持国际标准化比值（INR）达标可以减少60%~70% 的栓塞事件，但华法林治疗安全窗窄，需频繁监测凝血功能，导致患者服药依从性差。从临床实际数据看，能做到终生抗凝的患者非常少，甚至连1%都不到。同时，易受饮食、其他药物等诸多因素影响，造成服用华法林的患者中INR 达标率低。新型抗凝药如达比加群等则因价格昂贵、远期疗效和副作用不确定而目前难以在临床推广。此外，栓塞高危人群大多同时为出血高危人群，约有14%~44% 的患者因存在禁忌症而无法接受长期抗凝治疗。非瓣膜性房颤患者90% 以上的血栓来源于左心耳，因此切除或封堵左心耳可用于房颤患者的血栓预防，研究证实其功效不劣于华法林。经皮左心耳封堵术2001 年首次应用于临床，目前已有PROTECT-AF 等数个临床对照研究证实了其预防栓塞事件的价值。有几种封堵器可以选择，但目前临床应用的主要是WATCHMAN。WATCHMAN的询证医学做的也是最好的，其安全性和有效性毋庸置疑。从封堵的技术角度和有效性而言，左心耳自身的内部结构形态对封堵是否成功起着决定性的作用。所以术前经食道超声以及CT成像技术的评估必不可少。要求封堵伞的口径应该比左心耳开口直径大20%~40%，但过大的左心房和左心耳都不适于封堵，因为较大的左心房内非心耳部位血栓风险较高，且封堵器在大的左心耳里难以固定，或者封堵后口部残留缝隙导致血栓隐患。 WATCHMAN在全球已超过2万以上的患者，随着时间的推移，越来越多的循证医学证明WATCHMAN的安全及有效性。相信左心耳封堵术将成为房颤患者预防脑卒中的一把利器。

支架术后仍不适，中西结合“关心”您——冠心病介入术后患者新选择冠心病是供应心脏的血管---冠状动脉出了毛病，冠状动脉的血管壁发生了粥样硬化，造成了心脏血管腔狭窄或堵塞，影响了心脏的正常功能，出现胸痛、心慌、胸闷、气短、乏力等供血不足的症状。现代冠心病的三大主要治疗手段是药物治疗、冠脉支架术和搭桥术。冠脉支架术是医生通过导管，将治疗所需的支架送到冠状血管，解除或缓解冠状动脉狭窄，开通闭塞的血管，从而使血管恢复正常，达到缓解病情的目的，这一技术使得众多的冠心病患者受益，甚至挽救了生命。但是有大量的支架术后患者虽然坚持西药规范化治疗，仍在术后一段时间内反复发作胸闷、气短、乏力，甚至可持续较长时间，严重影响了患者疗效、降低了生活质量。那么谁来“关心”这一类冠心病患者呢？我们注意到动脉粥样硬化是一个全身的病理疾病，支架术只是一种临时的、姑息的、局部的治疗方法，支架术后血管的粥样硬化依然在不断进展，并不能阻断全身的病理变化。而中医善于发挥“辨证论治”和“整体观念”两大鲜明特点，特别擅长从整体、宏观上调整和调理机体的状态，延缓或阻止疾病的进展，这正是治疗冠心病支架术后患者一剂良药，满足了这类患者的需要。冠心病心绞痛也不是西医学的专有名词，早在战国时期，《黄帝内经》就提出“邪在心，则病心痛”的理论，在之后的漫长历史中，中医针对胸痹（冠心病心绞痛）总结了一套具有鲜明特点并行之有效的防治手段。中医认为：血脉不畅、脉络痹阻是冠心病患者共同的病机特点，并将胸痹分为寒凝、气滞、痰阻、肝郁、血瘀、气阴两虚、阳气不足、阴虚等若干不同的证型，分别给予不同的治疗方案。支架术后患者完全可以通过准确的辩证、精妙的处方、完善的调理，适时的养生来改善身体的状态，明显促进支架术后康复，减少心绞痛复发、提高活动耐量，改善生活质量，降低心脏事件的发生概率。对于众多已经进行了支架治疗的患者需要“以病人体质为本”的个体化、整体全面的治疗。多数冠心病患者在冠脉支架植入前后其病机已经发生了变化，针对这种情况我们应该大胆地突破原有的辩证分型，按照患者术后的实际证型去辨证治疗。随着治疗经验的不断积累，我们已经在临床上发现，严重冠脉病变的患者，其表现可单独以心气虚甚至心阳虚为主，这类患者虽然接受了冠脉支架术，术后心绞痛得到了一定程度的缓解，但仍然以气短、乏力、周身疲惫、胸闷、甚至动则喘憋为主要症状。分析其病变的实质是心功能不全，特别是与舒张功能不全显著关联，往往也伴有收缩功能不全。这些患者通过“通心阳，益心气，养心血，调营卫”可以明显缓解症状，达到事半功倍的效果。中西医结合，整体调理与局部治疗相结合是两者优势互补、强强联手，取长补短的必然趋势。中西医结合治疗将是支架术后患者的新选择。

病情介绍：患者* * *，男性，52岁，职业：工人。患者2007年5月以“冠心病，急性前壁心肌梗死，高血压病”入外院（西医院）。予以急诊PCI术，左冠脉前降支植入3枚支架，后又二次PCI术，回旋支植入3枚支架。术后患者规律服用阿司匹林肠溶片，硫酸氢氯吡格雷，阿托伐他汀钙等药物维持治疗，未发作胸闷、胸痛，但病人逐渐出现活动后气短，2007年9月外院查心动超声示：“缺血性心肌病，全心扩大（左室舒末径76mm），二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣返流，左室收缩功能减低，EF：25%，限制性充盈障碍，右室舒张功能减低”，仍继服前药，规律在外院随诊。以后胸闷，胸痛，进行性加重，伴有夜间阵发性喘憋，时时憋醒，双下肢水肿。2008年 3月心动超声示：“缺血性心肌病，全心扩大（左室舒末76mm），二三尖瓣返流，肺动脉瓣返流，左室收缩功能减低，EF：17%。左室限制性充盈障碍”。2008年5月入我院就诊。既往史：高血压病史3年余。否认糖尿病，高脂血症病史。T：36.0○C，P：92次/分，R：20次/分，Bp：92/65mmHg。精神弱，营养中等，形体中等，面色萎黄，口唇紫绀，颈静脉怒张，肝颈静脉返流征（+），颈动脉搏动正常，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿罗音，心界向左扩大，心率92次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。舌淡暗，苔白腻，中有裂纹，脉沉弱。ECG：窦性心律，心率90次/分，I度房室传导阻滞，I、aVL、V5导联异常Q波；生化一：K：3.6mmol/L，Cr：109.2u/L，LDH：259u/L，BNP2279pg/ml。心脏超声：1.左心增大，左室舒张末径72mm，右心房室内径正常；2.二尖瓣少量反流；3.室间隔变薄，室壁运动广泛减低。5.二尖瓣流速单峰93cm/s。EF 30%。中医诊断：喘症，阳虚水泛。西医诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性前壁心肌梗死，PCI术后，缺血性心肌病，全心扩大，心功能IV级，2、高血压病3 级（极高危）。阿司匹林肠溶片100mg po qd，硫酸氢氯吡格雷75mg,qd,po，酒石酸美托洛尔12.5-25mg，bid，po(后改为卡维地洛10mg,bid,po),缬沙坦80mg，qd,po,螺内酯片20mg po qd；阿托伐他汀钙片20mg po qn；呋塞米 20mg 入壶 iv qd 利尿。患者因经济条件原因，一直未复查造影。予以回阳救急汤加减，黑附片6g，干姜6g，肉桂6，白术12，茯苓12，蜜甘草6，党参15g，太子参15g，麦冬10g,五味子12g，远志10g，丹参20g，陈皮9g, 黄芪30g，当归9g，柏子仁10g。出院后长期标准西医药物+中医汤药治疗。西药如上，间断口服呋塞米片20mg,qd或qod。患者在我院就诊期间及出院之后长期定期随诊，除了规范应用西药外，一直服用汤药。憋气，畏寒，乏力及浮肿症状渐消失，日常活动恢复正常，仍体质较弱。舌淡暗红，苔少薄白，脉铉细。出院后。患者中药以后按四逆汤、参麦散、参苓白术散、六味地黄汤加减。1年后停用生脉散。具体根据症候变化，调整方剂剂型及剂量，包括温阳的淫羊藿、仙茅、桂枝、吴茱萸、山萸肉等；理气药物枳实、厚朴等；其中制附片渐增加到50g。患者2008年11月，2010年5月二次住我院检查。2008年11月心脏超声：1.左心增大，左室舒张末径67mm，右心房室内径正常；2.各瓣膜形态结构未见异常，收缩期二尖瓣房侧见少量返流信号。3.室间隔变薄，室壁运动弥漫性减低。5.舒张期二尖瓣口前向血流A峰55cm/s，E峰29cm/s。EF 34%。心脏门控血池断层显像：左室腔明显增大，心尖部反向搏动，各室壁运动幅度明显降低，协调性差，LVEF10%，RVEF54%。BNP1272pg/ml。2010年5月心脏超声：1.左心增大，左室舒张末径78mm，右心房室内径正常；2.各瓣膜形态结构未见异常，收缩期二尖瓣房侧见少量返流信号；3.室间隔变薄，运动明显减弱，余各节段室壁运动未见异常；4.升主动脉及其根部不宽，搏动减弱，主肺动脉不宽；5.舒张期二尖瓣口前向血流A峰73cm/s，E峰48cm/s。 EF 40%。复查冠脉造影（图1）：冠状动脉供血呈右冠优势型，左、右冠状动脉走行区可见钙化，左主干未见异常，前降支近段原支架100%闭塞；回旋支支架内未见狭窄，远段90%×10mm狭窄，钝缘支近段90%×10mm狭窄；右冠状动脉中段70%×20mm狭窄，锐缘支开口80%狭窄，前向血流TIMI3级。冠状动脉造影结论：冠状动脉粥样硬化性心脏病，三支病变，累及前降支、回旋支、右冠状动脉，前降支支架内再狭窄（100%闭塞）。图1，患者冠脉造影结果，左图为右冠脉，右图为左冠脉，前降支近段支架内100%再狭窄。