肾病内科

喝水对大多数人来说，仿佛是一件再平常不过的事情了，平常到你甚至不会刻意去关注它。 但是，对于透析肾友来说，喝水却一件非常重要的事情。因为透析肾友都是属“貔貅”的，只进不出。 特别是秋冬季节到来，人们出汗少，同时天气干燥引起口渴，摄入的水分多。 近来我科透析中心就有不少肾友出现了体重控制不理想的现象。 比如70多岁的陈婆婆，透析间期体重严重超标，虽然增加透析频次，但仍未能达到理想的干体重，出现了胸闷、气喘、睡眠差不适，并在透析过程中出现肢体痉挛、血压下降等并发症。 天气干燥，经常控制不住地想喝水，那么如何来管理血透期间的体重和饮水量呢？ 首先，我们来了解一下血透期间体重管理的意义，即：透析期间体重增加值

高尿酸血症与痛风高尿酸血症是嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常综合征。无论男性还是女性，非同日2次血尿酸水平超过420 μmol/L，称之为高尿酸血症。血尿酸在关节局部形成尿酸钠晶体并沉积，诱发局部炎症反应和组织破坏，即痛风。可在肾脏沉积引发急性肾病、慢性间质性肾炎或肾结石，称之为尿酸性肾病。高尿酸血症：“沉默杀手”随着经济快速发展和人群生活方式的明显改变，中国高尿酸血症和痛风患病率显著增高。根据最新流调结果，高尿酸血症患者已占总人口13.3%，即全国有近2亿高尿酸血症患者，而痛风患病率在1%~3%，且逐年上升。大量研究表明，高尿酸血症和痛风是慢性肾病、高血压、心脑血管疾病及糖尿病等疾病的独立危险因素，也是过早死亡的独立预测因子。高尿酸血症往往没有任何症状，却是会导致多系统受累的全身性疾病的“沉默杀手”，须要得到大家的的高度关注。高尿酸血症的病因（一）原发性高尿酸血症1．特发性尿酸增多症：绝大多数发病原因不明，部分患者与遗传性疾病有关。2．尿酸产生过多：与高嘌呤饮食、酒精过多摄入、高糖饮食、核酸代谢增强相关，常合并代谢综合征相关的临床表现或疾病。（二）继发性高尿酸血症1．血液系统疾病：如急慢性白血病、红细胞增多症、多发性骨髓瘤、溶血性贫血、淋巴瘤及多种实体肿瘤化疗时，由于细胞内核酸大量分解而致尿酸产生过多。2．各类肾脏疾病：由于肾功能不全、肾小管疾病造成尿酸排泄减少而使血尿酸增高。3．服用某些药物：常见升高尿酸的药物有：利尿剂（如氢氯噻嗪、呋塞米等）、复方降压片、吡嗪酰胺等抗结核药、抗帕金森病药物、小剂量阿司匹林（75~300 mg/d）、维生素B12、烟草酸、细胞毒性化疗药物、免疫抑制剂（他克莫司、环孢素A、硫唑嘌呤）等。4．有机酸产生过多，抑制尿酸排泄：如乳酸酸中毒，糖尿病酮症酸中毒，过度运动、饥饿、酒精等。尿酸性肾病尿酸性肾病是因为人体内血尿酸产生过多或排泄减少形成高尿酸血症，当血液中尿酸盐浓度增高达到过饱和状态，尿酸盐结晶沉积于肾脏导致的肾脏损害。尿酸性肾病的临床表现可有尿酸性结石，蛋白尿、水肿、夜尿增多、高血压等肾小管、肾间质性损害。如不及时干预会进一步导致肾功能衰竭。如何治疗？1. 低嘌呤膳食，多饮水，控制体重。（1）目前强调每日饮食嘌呤含量控制在200 mg以下，避免摄入高嘌呤动物性食品（如动物内脏、甲壳类、浓肉汤和肉汁等），限制或减少红肉摄入。（2）推荐原则包括食物多样，吃动平衡，多吃蔬果、奶类、大豆，适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉，少盐少油控糖，足量饮水，限酒，杜绝浪费等。（3）饮食建议需明确告知患者避免、限制和鼓励的食物种类。具体的饮食建议见下表痛风患者饮食建议（4）建议每日饮水量维持在2000 ml以上，应避免饮用含果糖饮料或含糖软饮料、果汁和浓汤，可以饮用水、茶或不加糖的咖啡。（5）了解常见食物的嘌呤含量。常见动物和植物性食物的嘌呤含量下表常见食物的嘌呤含量（6）严格控酒：酒精摄入呈剂量依赖性地增加痛风发作频率，啤酒和烈性酒均可增加痛风发作频率，饮用红酒是否增加痛风发作频率目前有争议。2. 药物治疗（1）急性痛风发作：卧床休息，患肢制动，局部冷敷，并尽早给予药物控制炎症。常用药物：①秋水仙碱：在医生指导下应用，常见有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应，症状出现时应立即停药；少数患者可出现白细胞计数减少、肝功能异常、肾脏损害。肾功能不全者须减量。②非甾体抗炎药：若无禁忌推荐早期足量使用非甾体抗炎药（NSAIDs）速效制剂，如依托考昔、双氯芬酸钠、美洛昔康等。注意有活动性消化道溃疡、出血，为绝对使用禁忌。慢性肾脏病患者不建议使用。③糖皮质激素：主要用于严重急性痛风发作伴有明显全身症状，肾功能不全，秋水仙碱、NSAIDs治疗无效或使用受限者。在医生指导下应用短效糖皮质激素，如泼尼松片。对于糖尿病、高血压控制不佳、合并感染、活动性消化道出血者慎用。（2）降尿酸药物治疗①别嘌醇：抑制体内尿酸生成。肾功能不全者在医生指导下用药。别嘌呤醇常见的不良反应为过敏、肝功能损伤和血象抑制。重度过敏（迟发性血管炎、剥脱性皮炎、中毒性表皮坏死松解症等）常致死，条件允许建议筛查HLA-B*5801基因。②非布司他：同样为抑制体内尿酸生成药物。非布司他的心血管安全性目前尚存在争议，故有心血管基础疾病或高危因素的患者，需在专科医生指导下用药。③苯溴马隆：促进尿酸排泄药物，服用期间应多饮水以增加尿量。泌尿系结石患者和肾功能不全的患者属于相对禁忌。可同时碱化尿液治疗，如同时服用碳酸氢钠片。治疗目标：血尿酸目标水平为<360 μmol/L。对于痛风石、慢性关节病等痛风患者，血清尿酸水平应<300 μmol/L。不建议血清尿酸<180 μmol/L。3. 肾脏损害的处理（1）高尿酸血症患者出现肾结石，增加饮水，要求24 h尿量达到2 L以上；适当碱化尿液；饮食上减少嘌呤摄入、减少尿酸生成。必要时前往泌尿外科就诊。（2）慢性尿酸盐肾病：最有效预防措施为高尿酸血症早期发现及治疗。长期有效的控制血尿酸水平，减少痛风的反复发作，才能从根本上预防尿酸盐肾病。如果已经进展至慢性肾脏病，除了降尿酸之外，治疗上还包括控制血压、治疗贫血及钙磷代谢紊乱等慢性肾脏病并发症的治疗。4. 心血管危险因素管理美国心脏病协会把高尿酸血症列为动脉粥样硬化性心血管疾病的危险因素及动脉硬化的促进因子。（1）吸烟：应建议高尿酸血症患者戒烟。（2）高血压：管理目标<140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），有糖尿病、慢性肾病者<130/80 mmHg。（3）血脂管理：根据危险分层，极高危（ASCVD患者），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值<1.8 mmol/L；高危，LDL-C目标值<2.6 mmol/L；中危、低危，LDL-C目标值<3.4 mmol/L。（4）糖尿病管理：空腹血糖<7 mmol/L。（5）阿司匹林：对心血管病高危人群（≥2个危险因素）可考虑服用小剂量阿司匹林（100 mg/d），但需除外禁忌。（6）饮食：低嘌呤饮食，如合并高血压、血脂异常、糖尿病须行低盐、低脂、糖尿病饮食。（7）体重管理：目标BMI<24 kg/m2；男性腰围<90 cm，女性腰围<80 cm。（8）规律运动：每周5 d以上，每天30 min以上中等强度体育活动，运动应循序渐进，量力而行。适宜的运动有快走、慢跑、跳舞、太极拳等。（以上内容仅作健康宣教作用，如需相关治疗，请咨询专业医师）参考文献：1.痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（2019年）.中华全科医师杂志 2020 年4月第19卷第4期2.中华医学会. 临床诊疗指南肾脏病学分册[M]. 北京 人民卫生出版社, 2013.3.王海燕. 肾脏病学（第3版）[M]. 人民卫生出版社, 2008.

近日，长期规律透析、身体状态一向不错的李爹爹突然感觉心慌、胸闷、乏力、眼前发黑，急查心电图提示：心率38次/分（正常60-100次/分），三度房室传导阻滞（心脏不听指挥瞎跳）。幕后凶手是谁呢？正是高钾血症，经过急查电解质，发现李爹爹的血钾高达7.1mmol/L。我们立即给李爹爹安排了紧急透析并给予了降钾治疗。有惊无险，李爹爹降到了正常范围，身体上的不适得到了缓解，心跳也恢复了正常。李爹爹一周做三次透析，平时还有少量的小便，按理发生高钾可能性小。但是什么原因造成高钾呢？经过一番沟通，终于找到了原因，原来随着夏季大量水果上市，自恃透析充分的李爹爹“放飞自我”，两天内吃了一个大芒果，又吃了三斤左右的小番茄，结果血钾也“飞了起来”。还好抢救及时，保住了生命，李爹爹感叹：规律透析也不是万无一失，仍然需要做好个人管理啊！那么，今天我们就来聊聊高钾血症！人体中的钾具有非常重要的生理功能，比如参与细胞的各种代谢反应、形成细胞膜电位、维持细胞内外的渗透压及调节体液平衡等等。正常的血钾浓度波动在3.5-5.5mmol/L之间。临床上把血钾浓度高于5.5mmol/L称为高钾血症。在正常生理功能下，人体80%-90%的钾由肾脏随尿液排出。所以肾功能正常的人一般不会出现高钾血症。然而当肾脏功能出现异常，排钾功能障碍时，就要时时监测血钾，提防高钾血症的发生。高钾血症的表现高钾血症的临床表现主要集中在心血管系统和神经-肌肉系统，血钾越高、升高得越快，其临床表现越明显，性质也越严重。随着血钾浓度的不断升高，人体会出现手指麻痹、肢体乏力、心悸、低血压、疲倦思睡、心律失常，进一步加重时，可能会导致心脏停搏，乃至死亡。饮食上要注意钾的摄入基本上来自于我们日常所吃的食物和药物。由于透析患者肾功能丧失，处有无尿或少尿的状态，因此摄入的钾有效地排出体外，进而累积在体内。因此想要控制好血钾，除了保证充分透析多外，饮食上一定要慎重，对于含钾量高的食物务必要少吃。富含钾的食物人类摄入的大部分天然食物都含有钾，尤其豆类、蔬果含量最高，米面次之，蛋类较少。日常生活中常见的富含钾的食物如下：蔬菜类：菠菜、芹菜、油菜、青椒、韭菜、茄子等水果：香蕉、桂圆、石榴、桔子、哈密瓜等菌藻类：香菇、蘑菇、紫菜、海带等食物去钾的技巧除了尽量避免选择含钾高的食物摄入，还有一些小技巧，可以帮忙去除食物中所含有的一部分钾。由于钾离子易溶于水，因此对于含钾高的绿叶蔬菜，可先将菜洗净后切段，泡水几次，每次30分钟，或者先焯水，倒掉菜汁再烹调。对于土豆等根茎类蔬菜，先将其切小块或细丝，多次浸泡，这能可以减少50%以上的钾。菜汤含钾高，而且油脂也比较多，因到建议不要喝菜汤。进入透析后的肾友，虽然放开了严格的饮食限制（相对于肾衰未透析时期），但不意味着什么都可以吃。要想控制好血钾，一定要配合医生制定的透析方案，做到充分透析。同时加强自我管理，“管住嘴”，对自己的健康负责。如有不适，切忌硬扛，及时告知医生。