山海关人民医院

 ICU就是重症监护病房，是针对一些危重患者提供的病房，是随着医疗护理专业的发展、新型医疗设备的诞生和医院管理体制的改进而出现的一种集现代化医疗护理技术为一体的医疗组织管理形式。有人会问，什么样的病人才能住ICU呢？换句话说，是重病人就可以住ICU吗？其实不是。1．重病人都可以住ICU吗？一般来说，病情较轻的、慢性的、危险性不大的病人ICU不会收；而太重的、不可逆的，或者已经临终的、无法经过ICU支持获益的病人，也不建议入住ICU。一句话，只有能从ICU的治疗中获益的病人，才能进去；不符合指征的病人住进ICU，难以获得相应的益处。英国重症医学会有一个推荐指南，把住院病人分成四类：第一类是没有器官衰竭的普通住院病人，第二类是有单一器官衰竭的病人，第三类是有多个器官衰竭但仍有救治可能的病人，第四类是有多器官衰竭处于终末期的病人。那么，哪一类病人适合ICU收治呢？显然是第二类和第三类。第一类不需要进ICU，因为他是一个普通的住院病人，做完手术没有并发症，在普通病房恢复良好后即可出院。而第四类是处于终末期的病人，花费巨大的人力物力去医治，也无法获得良好的转归。因此，有一个或多个器官功能衰竭而且有可能恢复的病人，是适合住ICU的。2．住ICU花费一定很大吗？钱某是农村人，家里经济比较拮据，他得了肝癌，做手术把肿瘤切除了，但术中出血很多，术后医生建议把他放在ICU治疗一段时间。但家人感到很为难：本来做手术已经花了不少钱，还要在ICU住一段时间，这花费能负担得起吗？前面我们谈到关于ICU收治病人的标准，其实还要考虑成本与收益的最佳结合。一般来说，在ICU治疗花费是很高的，经常会有病人担心在ICU开销太大，不愿进ICU治疗。实际上，ICU治疗费用高低是和治疗的投入相匹配的。因为如果病情重，那么在ICU做的治疗就会多，投入的仪器设备就会多，收费自然会高。如果病情比较稳定，那么花费跟普通病房差不多，这时就不需要再住ICU，可以转回普通病房了。就目前来说，有两类病人：第一类，已经发生器官功能衰竭但有可能治愈的，这类病人需要住ICU监护治疗；第二类，有可能发生器官衰竭但目前还没有生命体征的突变，比如做过大手术，有大创伤，术中病情不稳定。对于这类病人，术后虽然没有马上出现危重的情况，但有可能在未来的一段时间内发生病情变化或者器官衰竭，这时候也需要到ICU密切监测生命体征，防止恶劣情况的发生。前述例子中的钱某就属于这一类。有些有潜在危险的病人，如能及时转入ICU接受治疗，在ICU停留的时间和整体的医疗花费都会大大降低，病人也可能获得更好的转归。而相反，如果病人病情逐渐加重，在其他的治疗区域一直在拖延，等到病人病情严重至危及生命了，再转入ICU，可能就要花很长时间、很多精力、很多费用进行救治，才能使病人的生命体征获得平稳。如此一来，花费反而会更大。更重要的是，病人的痛苦会更多。同时，在疾病初期，也许病人只出现一些危重的征兆，但是还没有发现；或者发现了却没有及时处理，以致出现了多器官衰竭。因此，对于ICU的转入，强调早，强调及时发现，一旦病人生命体征出现急骤的变化，就应尽早转入ICU治疗。这样的话，病人会获得比较好的转归，治疗时间及治疗费用都会大大缩短。3．什么样的病人才能住ICU？我们将适合且应该住在ICU的患者归类如下：①急性、可逆、已经危及生命的脏器功能不全，经过严密检测和加强治疗，短期内可能得到康复的患者；②存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严格监护和有效治疗可能降低死亡风险的患者；③在慢性脏器功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监测和治疗可能恢复到原来状态的患者。而慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者，一般不在重症医学科的收治范围内。具体疾病列举如下：（1）各种重大、高危围术期患者，例如：术前或术后合并急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭急性发作或其他原因需要呼吸管理和呼吸支持的患者；术前或术后合并急性心功能不全、严重心律失常或急性心肌梗死的患者；术前或术后合并难治性休克、急性肾衰竭的患者；术中生命体征不稳定、大出血及手术创伤比较大，且可能出现术后严重并发症的患者等；如果患者因基础疾病不能进行手术治疗，则不能收入。（2）严重创伤出现下列情况之一者：①危重创伤合并创伤性休克，收缩压＜80mmHg；②有窒息史，呼吸异常，需要手术开放气道或机械通气；③有心搏骤停者；④脑外伤患者格拉斯哥昏迷评分法积分＜8，有瞳孔散大或仍表现为意识障碍者；⑤伴有心、肺、肾等重要器官功能不全。（3）主要器官移植术后患者。（4）妊娠期或产褥期出现的危及孕产妇或胎儿、新生儿生命的危重症，例如重度妊娠高血压综合征、HELLP综合征、妊娠期急性脂肪肝、羊水栓塞、产后大出血等。（5）经过ICU的严密监护和加强治疗，短期内可能得到康复，以及与手术相关的多器官功能不全患者。（6）重症胰腺炎出现严重脏器功能障碍的患者。（7）各种物理、化学因素导致的危急重症（一氧化碳、化学毒物、农药、药物、食物、乙醇等中毒史），并且出现下列各系统症状体征之一者：①神经系统：昏迷、谵妄、惊厥、瘫痪。②呼吸系统：呼吸肌麻痹需要机械通气，急性肺水肿，急性呼吸衰竭。③循环系统：心力衰竭，严重心律失常，心搏骤停，休克，心肌损伤。④泌尿系统：急性肾衰竭。⑤血液系统：溶血，急性粒细胞缺乏，严重出血。（8）各种原因导致心搏、呼吸骤停，须行心肺脑复苏或复苏后血压、心率、呼吸、体温、神志等生命体征不稳定需要监护或出现严重并发症如心律失常、心肌缺血、心力衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、脓毒血症、低血压、弥散性血管内凝血（DIC）、水电解质酸碱平衡紊乱以及多器官功能障碍综合征。（9）其他：电击伤、溺水、自缢、中暑、妊娠中毒症、甲状腺功能亢进危象、甲状腺功能减退危象、肾上腺危象、非酮症性昏迷、酮症酸中毒等须入ICU监护治疗。（10）重大突发公共卫生事件患者符合入住ICU条件者。另外，达到下列治疗效果的患者应当转出重症医学科：①急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要其他专科进一步诊断治疗；②病情转入慢性状态；③患者不能从继续加强监测治疗中获益。具体可列举如下：a.原发病得到控制；b.血流动力学稳定，心搏、血压正常、严重心律失常已纠正；c.自主呼吸平稳，撤离呼吸机；d.重要器官功能稳定，基本恢复正常；e.病情平稳不需要使用特殊生理检测仪；f.并发症已稳定控制；g.已脱离急性期不需要加强监护；h.家属自动要求转出者。回到原题一些患者经过重症医学科的积极救治，达到治疗效果，还是有望从监护室转出，回到普通病房，回归正常生活！山海关人民医院重症医学科联系电话03335-5060176

下面是我在软伤诊疗过程中的一些感受，其实软伤在临床分类更倾向于肌肉骨骼功能障碍，也就是颈肩腰腿疼。看似简单，实际问题很多。一、软伤的诊断1、病人主诉的审核：很多情况下软伤患者的主诉是模糊不清，分不清部位、性质、持续时间及疼痛模式，比如患者主诉上肢麻木感，当进一步在主诉区域进行痛温觉、肌力等神经查体没有异常发现。另外有的患者会夸大疼痛范围性质，比如患者说疼痛的非常厉害，哪里都疼，进一步查询睡眠良好，没有从睡眠梦中痛醒的状况，还可以进行适量的运动。有时还可以通过身体语言和主诉对比，在诊断学方面确实要相信患者的主诉，但必须对其筛查、核实，才能对我们的诊断进一步引导。2、疼痛来源的定位：肌肉骨骼引起的疼痛不是按神经的体表节段分布，每块肌肉都有其不同的疼痛模式，骨骼、韧带也是如此。需要熟知相应肌肉骨骼功能障碍的症状学特点，比如掌长肌可因引起手掌面的刺痛，肩周炎患者引起半夜痛醒的肌肉往往是冈上肌等，颈源性头痛患者，胸锁乳突肌可引起颞侧头痛时可伴有视觉的渐明或渐暗的变化。在查体过程中重视扳机点的检查。3、逻辑诊断的建立：门诊软伤患者就诊时，病情往往已经历很长时间的演变，少则几个星期，多则半年以上。因此诊断往往是一组疼痛综合征，需要医生对病情反复逻辑推理。比如肩周炎多按以下过程演化：（1）在肩胛下肌扳机点活化和劳损、肩胛下肌滑囊炎（2）大圆肌、背阔肌扳机点活化。（3）冈上下肌、小圆肌扳机点的活化和肩峰下滑囊炎的出现。（4）粘连性关节囊炎、肩胛上神经卡压形成，肩关节泵功能衰竭。（5）局部制动、痛觉敏化，交感神经兴奋性增加（类似复杂区域疼痛综合征），冻结肩形成。二、软伤的治疗以冻结肩为例，如上述，因为肩部深层和浅层肌肉群的扳机点迅速活化、各肌肉疼痛模式相互叠加，难以分辨单块肌肉，另外伴有的神经卡压和微循环障碍。以及泵功能衰竭引发的一系列神经内分泌机制。单独的神经阻滞和手法力学矫正都难以逆转这种情况。需要的是一种系统化的治疗方案，必须向患者指出治疗过程是较长的，而且需要主动配合。1、近期治疗：（1）着重于大面积扳机点的去活化。因为扳机点是由于运动终板的兴奋增高，局部能量代谢障碍所致，因此口服肌肉松弛剂和非甾体抗炎药降低扳机点形成的条件。同时改善局部血流灌注清除代谢产物，增加氧供和能量供应。注意保暖，因潮湿和寒冷能够诱发扳机点激活，同时降低肌筋膜疼痛综合征的阈值。减少扳机点能够增加肌肉的工效学。减少冻结肩的波及范围。还利于查找关键和中心扳机点。（2）粘连性关节囊炎的控制，是扭转冻结肩进展的关键步骤。一旦肩关节囊炎形成，肩关节活动将明显受限，而且能够诱发明显的夜间痛和拇指触痛。一般采用关节囊扩张及冲洗。（3）局部制动的缓慢解除。局部制动是机体对受损伤部位的保护性反应，但制动应激反应可以导致复杂区域疼痛综合征（严重的肌肉挛缩、骨质疏松、泌汗异常、痛觉敏化）。一般采用星状神经节阻滞。（4）有效的镇痛治疗，可以增加患者的顺应性。另外减少疼痛对同一肌肉功能单元的交互抑制。（5）对肩部肌群以外的关键扳机点和肩部肌群的中心扳机点、肩峰下滑囊的注射疗法，能够改善肩关节的协调性和稳定性。促进冻结肩的解冻。2、远期治疗（1）内分泌代谢的调整，调整血糖、血脂代谢、改善全身的血流变状态。甲低、糖尿病、微量元素铁缺乏、维生素B族缺乏患者肌筋膜疼痛综合征发病率明显升高。（2）关节功能障碍的解除，每日可在肩胛上神经阻滞后行全主动范围功能训练，逐步增加活动范围。（3）骨伤的治疗，筋伤为轻，骨伤为重。尤其是骨与肌腱的结合部容易损伤，可采用富血小板血浆(PRP)局部注射治疗，针对老年患者有必要增加抗骨质疏松治疗，改善骨质量。（4）关节协调性和稳定性的恢复，恢复代偿易，稳定代偿是难点。（5）头前伸展、拢肩身体姿态的调整，消除肌筋膜疼痛的持续因素。综述，软伤的诊疗涉及方方面面，需要完整、系统、全面的诊疗才能治愈疾病。不仅是当时的可视化治疗效应，还要有远期的良好预后。本文系陈立英医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

心脏骤停：是指心脏射血功能的突然终止，大动脉搏动与心音消失，重要器官（如脑）严重缺血、缺氧，导致生命终止。这种出乎意料的突然死亡，又称猝死。心脏骤停急救的最佳时间是在4分钟之内，心脏骤停4分钟后脑细胞就会出现不可逆转的损害，如果时间在10分钟以上，即使病人抢救过来，也可能是脑死亡。所以在心源性猝死急救上有“黄金四分钟”之说。心脏骤停“黄金四分钟”突然发生心脏骤停后的3-4秒会出现头晕、黑蒙；10-20秒意识丧失；30—45秒：全身抽搐；30秒到60秒呼吸停止；4分钟，脑细胞会出现不可逆转的损害;如果大于10分钟，脑死亡的几率比较大。当患者发生心脏骤停时，及时抢救非常重要，抢救时间每延迟1min,其生存率降低7%-10%。从心脏骤停至发生生物学死亡时间的长短取决于原发病的性质以及心脏骤停至复苏开始的时间。心脏骤停发生后，大部分患者将在4~6分钟内开始发生不可逆脑损害，随后经数分钟过渡到生物学死亡。心脏骤停发生后立即实施CPR和尽早电除颤，是避免发生生物学死亡的关键。心脏复苏成功后死亡的最常见的原因是中枢神经系统的损伤。缺氧性脑损伤和继发于长期使用呼吸器感染占死因的60%，低心排出量占死因的30%，而由于心律失常的复发致死者仅占10%。