泌尿外科

一般情况：患者，男，86岁，于2023年5月2日因“尿频尿急尿痛伴肉眼血尿20余天。”入院。患者诉20余天前无明显诱因下出现尿频、尿急、尿痛，伴肉眼血尿，为终末肉眼血尿，可见少量血凝块，在外院治疗后缓解，未进一步检查，20天来患者上诉症状反复发作，为求进一步诊治，就诊我院，门诊泌尿系彩超检查见右输尿管开口占位，右肾积水。门诊拟“膀胱占位、右肾积水”收住。入院体格检查：T:36.5℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:145/80mmHg，W：58Kg。一般情况尚可，神志清晰，精神可，全身皮肤无出血点，粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及，头无畸形，双侧瞳孔等大等圆，φ3.0mm，对光反射灵敏，口唇红润无紫绀，口角不歪，伸舌居中，颈软，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大，颈静脉无充盈，肝－颈静脉反流征(-)，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率：80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛(-)，无肾区叩击痛，输尿管行径压痛（-），膀胱区无压痛，肠鸣音正常。肛门及直肠未见异常。外生殖器发育良好。脊柱及四肢无畸形，各关节活动自如，四肢肌力正常，肌张力正常，神经系统未见明显异常，双下肢未见水肿，双侧巴氏征(-)。辅助检查：2023-04-29双肾输尿管彩色多普勒超声双肾大小、形态正常，轮廓清晰，左肾皮质回声呈均质低回声，皮髓质分界清晰，右肾皮质回声增强，右肾集合系统分离约33mm。CDFI：右肾内血供显示欠佳，左肾内血供显示尚可。右侧输尿管扩张，内径约11mm。左侧输尿管显示段未见明显扩张。膀胱充盈不佳，右侧输尿管末端开口处显示范围约2712mm低回声，CDFI：其内未见明显血流信号。右肾皮质回声增强右侧输尿管末端低回声（考虑膀胱占位可能）伴右肾中度积水建议进一步检查。2023-05-03CTU：平扫见右肾及右侧输尿管扩张积液，右侧输尿管下段-膀胱见团片状高密度影，增强见中度强化；CTU示左肾盂显影良好，左侧输尿管节段性显影，右肾及右侧输尿管未见显影，膀胱充盈尚可、内见充盈缺损；前列腺体积增大。1、膀胱占位，并右肾积水，请结合临床；2、前列腺增大。胸部CT平扫：肺窗显示两肺纹理增多，走行欠规整，两肺可见斑片状及条索状密度增高影，边界不清，右肺上叶及两肺下叶见结节状密度增高影，较大者长径约5mm，右肺下叶见钙化灶，纵隔未见明显移位，气管及各叶支气管通畅；两侧胸膜增厚。1、两肺炎症，请结合临床；2、右肺上叶及两肺下叶微、小结节，随诊；3、右肺下叶钙化灶；4、两侧胸膜增厚；入院诊断：膀胱占位，右肾积水鉴别诊断：肾、输尿管肿瘤肾、输尿管肿瘤的血尿特点也为全程无痛性肉眼血尿，与膀胱癌类似，可单独发生或与膀胱癌同时发生。上泌尿道肿瘤引起的血尿可出现条形或蚯蚓状血块，明确诊断需要依据B超、CT、泌尿系统造影等检查结果。泌尿系结核泌尿系统结核除了血尿外，主要症状为慢性膀胱刺激症状，伴有低热、盗汗、消瘦、乏力等全身症状，通过尿液找抗酸杆菌、静脉泌尿系统造影(IVP)、膀胱镜检查等与膀胱癌鉴别。前列腺增生前列腺增生主要症状为进行性排尿困难及尿频，有时出现肉眼血尿。在老年人中，膀胱癌可以和前列腺增生同时存在，需要行尿脱落细胞学、B超、CT、膀胱镜等检查以鉴别。泌尿系结石尿石症血尿多为镜下血尿，上泌尿道结石可出现肾、输尿管绞痛，膀胱结石可出现排尿中断现象，通过泌尿道平片(KUB平片)、B超、膀胱镜等检查鉴别。由于膀胱结石对局部黏膜的刺激，可导致肿瘤发生。因此，长期膀胱结石出现血尿时，应想到膀胱癌的可能，必要时行膀胱镜检查及活检。腺性膀胱炎腺性膀胱炎有明显的膀胱刺激症状，需要膀胱镜检及活检，单纯膀胱镜检有时会误诊。前列腺癌血尿为肿瘤浸润膀胱时的表现，经直肠指诊、B超检查、CT检查、活体组织检查等明确。诊断依据：1.因“尿频尿急尿痛伴肉眼血尿20余天。”入院。2.体格检查：T:36.5℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:145/80mmHg，W：58Kg。一般情况尚可，神志清晰，精神可，全身皮肤无出血点，粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率：80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛(-)，无肾区叩击痛，输尿管行径压痛（-），膀胱区无压痛，肠鸣音正常。肛门及直肠未见异常。外生殖器发育良好。脊柱及四肢无畸形，各关节活动自如，四肢肌力正常，肌张力正常，神经系统未见明显异常，双下肢未见水肿，双侧巴氏征(-)。3.辅助检查：CTU示1、膀胱占位，并右肾积水，2、前列腺增大。诊治过程：患者入院后完善相关检查，排除相关手术禁忌症后于2023-05-05日全麻下行经尿道膀胱镜检查+膀胱肿瘤诊断性电切术，术中见膀胱三角区及右输尿管口外侧多发菜花状新生物，右侧输尿管口未探及。术中顺利，术后病理提示膀胱浸润性高级别乳头状尿路上皮癌，进一步于2023-05-18日全麻下行腹腔镜下根治性膀胱切除+盆腔淋巴结清扫+双侧输尿管皮肤造口术，术中右侧输尿管切缘送快速病理示右输尿管切缘阴性，术中顺利，术后给予心电监护、中心吸氧、补液、对症营养支持治疗，抗生素使用合理。术后病理提示：（膀胱）浸润性高级别尿路乳头状尿路上皮癌，侵及深肌层，未见明确脉管及神经侵犯；肿块大小3.52.51.5cm。双侧输尿管切缘（-），双侧输尿管切缘（-），下端尿道切缘（-），盆腔淋巴结（0/6）。前列腺结节性增生，双侧精囊腺未见累及。病理诊断膀胱尿路上皮癌T2bN0M0。患者恢复良好，2023-5-27切口拆线，双侧输尿管皮肤造口通畅，尿色清；2023-5-28出院，嘱术后3月复查泌尿系CT及胸部CT，定期更换输尿管支架管。诊治难点及预后：膀胱尿路上皮癌占膀胱癌的90%以上，是最常见的膀胱癌。根治性膀胱切除术是肌层浸润性膀胱癌的有效治疗手段。根据术中情况及术后病理分期，决定下步治疗及随访方案。根治性膀胱切除术属于高风险手术，围手术期并发症可28%-64%，围手术期死亡率2.5%-2.7%，主要死亡原因有心血管并发症、败血症、肺栓塞、肝衰竭及出血[1-2]。大宗病例报道显示，接受根治性膀胱切除术后患者的5年总体生存率和无复发生存率分别为66%和68%，10年总体生存率和无复发生存率分别为43%和60%。肿瘤的浸润深度及淋巴结转移情况是重要的预后指标。器官局限性肿瘤的患者5年和10年的总体生存率达68%-74%49%-54%，肿瘤特异生存率达79%和73%。非器官局限性肿瘤的患者5年和10年的总体生存率达30%-37%和22%-23%，肿瘤特异生存率达37%和33%。淋巴结阴性患者5年和10年的总体生存率达57%-69%和41%-49%，肿瘤特异生存率达67%和62%。淋巴结阳性患者5年和10年的总体生存率达25%-35%和21%-34%，肿瘤特异生存率达31%和28%[3]。根治性膀胱切除术的基本手术指征是无远处转移、局部可切除的肌层浸润性膀胱癌（T2-T4a，N0-x，M0），极高危组和部分高危组的非肌层浸润性膀胱癌。膀胱镜检查见患者膀胱癌侵犯右侧输尿管口，导致右侧上尿路积水，提示预后差，但由于膀胱癌合并上尿路多中心病灶的概率偏低（1.8%），且CTU未见明显上尿路病灶，考虑患者高龄，预期寿命短，术中右侧输尿管下段切除做快速冰冻病理，切缘阴性，遂行根治性膀胱切除+双侧输尿管皮肤造口术，淋巴结清扫不仅是一种治疗手段，而且为预后判断提供依据。尿流改道有多种方式，与手术后的多种并发症密切相关，尿流改道的方式要根据患者的具体情况，如年龄、伴随疾病、心肺功能、术前肾功能、预期寿命、盆腔手术及放疗史等，并结合患者的认知功能及社会支持情况、个人意愿及术者经验慎重选择。患者高龄86岁，体型瘦弱，预期寿命短，不易采用复杂尿流改道方式。输尿管皮肤造口术并发症要低于回结肠通道术，可以降低患者的围术期死亡风险，但是要注意术后造口狭窄及逆行泌尿系感染的风险[4]。总结以下心得体会：1.注意术中出血在处理两侧膀胱侧后韧带时一定要分次切断，并贯穿结扎，以防滑脱而出血。在游离前列腺两侧韧带及耻骨前列腺韧带时易致静脉丛出血，应做到边结扎、边切断。如遇出血、结扎止血困难时可用电凝止血。若仍不能控制出血时，可选用纱布填塞止血，并加速输血，以防出血性休克。然后，迅速切断后尿道、切除膀胱，以利暴露，予以止血，并可经尿道放入气囊导尿管，充气后牵引以压迫止血。2.分离膀胱时切勿穿破膀胱，以免膀胱内尿液及癌细胞污染手术野，导致盆腔感染及癌细胞的种植转移。3.在游离前列腺、精囊与直肠时应在狄氏筋膜之前游离，切勿进入该筋膜之后，以免损伤直肠。如有直肠损伤，则当即彻底冲洗创口，用2-0可吸收线做横行全层及浆肌层两层缝合修补。已作肠道准备者，不需作结肠造口，但应加强术后抗生素应用，以防感染发生，并延迟进食时间。最好将橡皮管引流从会阴部引出，以利引流。4.膀胱全切后行尿流改道时，两输尿管内应放置支架管，以防输尿管造口狭窄，导致肾积水甚至无尿。5.术前充分评估，充足的术前准备，调整身体状态，处理基础疾病。6.术后严密观察病情变化，营养支持充足，鼓励患者早期下床活动，降低血栓及心血管系统并发症风险[5]。总之，我的初步体会是，根治性膀胱切除术手术复杂，创伤大，并发症多，充分术前评估与沟通，选择合理的手术方式，术中精细操作，术后合理补液营养支持及严密观察，根据患者病情变化及时调整，做出有针对性的治疗方案是治疗成功的关键。参考文献[1]吴毅，肖英明，李曾，等.根治性膀胱切除术围手术期并发症分析[J].四川医学， 2017，2（02）：109-112[2]李彦邦，董艳丽，李龙，等.腹腔镜下根治性膀胱切除术对膀胱癌患者凝血功能及血清指标的影响[J].黑龙江科学，2021,12（06）：50-51[3]徐冠华，王晓辉.腹腔镜根治性膀胱切除术治疗肌层浸润性膀胱癌的临床效果分析[J].河南外科学杂志，2021,3（05）：157-159[4]耿闻凯，张军杰，张明.腹腔镜根治性膀胱切除术对膀胱癌患者预后的影响[J].哈尔滨医药，2020,4（08）：23-24[5]赵涛，罗鹏伟，王英，卢芳，等.早期活动等级对腹腔镜根治性膀胱切除术患者的影响[J].实用医院临床杂志，2022，5（09）：147-149

一般情况：患者，女性，82岁，于2023年7月9日因“无痛性肉眼血尿1年，加重2个月。”入院。患者1年前无明显诱因下出现无痛性肉眼血尿，尿色暗红，不伴凝血块，伴尿频、尿急症状，无尿痛，无尿流中段，患者在当地卫生室治疗（具体不详），效果不佳，近2个月上述症状加重，就诊于当地医院行泌尿系彩超检查提示膀胱占位，建议积极治疗，为求进一步治疗，来我院就诊，拟“膀胱肿瘤”收住。入院体格检查：T:36.5℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:179/91mmHg，W：51Kg。一般情况尚可，神志清晰，精神可，全身皮肤无出血点，粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及，头无畸形，双侧瞳孔等大等圆，φ3.0mm，对光反射灵敏，口唇红润无紫绀，口角不歪，伸舌居中，颈软，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大，颈静脉无充盈，肝－颈静脉反流征(-)，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率：80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛(-)，膀胱区压痛（-），无肾区叩击痛，肠鸣音正常。肛门及直肠未见异常。外生殖器发育良好。脊柱及四肢无畸形，各关节活动自如，四肢肌力正常，肌张力正常，神经系统未见明显异常，双下肢未见水肿，双侧巴氏征(-)。辅助检查：泌尿系CT+胸部CT1、两肺散在少许炎症，请结合临床；2、左肺下叶微结节，随诊；3、考虑膀胱及左侧输尿管占位，并左肾积水、左侧输尿管扩张，建议进检；4、左肾萎缩改变，请结合临床；5、附见：左侧锁骨骨折，两侧部分肋骨骨皮质扭曲，请结合临床。2023-07-09CTU左侧输尿管壁增厚明显，左侧输尿管膀胱开口处可见团块状软组织密度影突起，增强扫描病灶强化明显，左肾扩张积水明显，左侧输尿管内未见明显造影剂充填，左侧输尿管周围可见少许渗出性改变。1.左侧输尿管及左侧输尿管膀胱开口处占位性病变，考虑恶性，建议进检。2.左侧输尿管未见明显造影剂充填，左肾扩张积水明显。2023-07-09十二通道常规心电图检查正常心电图,窦性心律，2023-07-09心脏彩色多普勒超声左心功能测定TDI1.左房饱满，左室舒张功能减低2.二尖瓣返流（轻度）。2023-07-09血常规:RBC2.82×1012/L,HGB76g/L,MCH26.90pg,HCT23.70%,RDW-CV14.70%,PCT0.30%,MPV12.20fL,WBC5.09109/L,NEU%68.20%,2023-07-09尿常规（干化学法）:LEU+-,BLD3+,2023-07-09尿常规（沉渣）:WBC51.00,RBC59.00。入院诊断：左输尿管占位左肾积水泌尿道感染高血压贫血鉴别诊断：1.输尿管结石输尿管结石可引起上尿路梗阻，当为阴性结石时，尿路造影可发现输尿管充盈缺陷，需要与输尿管肿瘤进行识别。输尿管结石多见于40岁以下的中青年，以绞痛为特征，肉眼血尿罕见，多为间歇性镜下血尿，常与肾绞痛并存。逆行造影输尿管肿瘤局部扩张，呈杯变化，结石变化很大。CT结石为高密度影，肿瘤为软组织影。2.输尿管息肉多见于40岁以下青壮年。病史长，造影见充盈缺损，其表面光滑，范围较输尿管肿瘤大，多在2cm以上，甚至可达10cm。部位多在近肾盂输尿管连接处。反复从尿液中找癌细胞阴性。3.膀胱癌位于壁段输尿管周围的膀胱癌可将输尿管口遮盖。需与下段输尿管癌突入膀胱相鉴别。输尿管癌突入膀胱有两种情况，一是肿瘤有蒂，瘤体在膀胱，蒂在输尿管;二是肿瘤没有蒂，瘤体在输尿管和膀胱各一部分。鉴别主要靠膀胱镜检查。可用镜鞘前端推开膀胱肿瘤观察与输尿管口的关系。如有蒂与输尿管内相连，则可明确输尿管肿瘤。4.输尿管狭窄表现为腰痛和肾积水，应与输尿癌区分开来。输尿管狭窄的原因有很多。非肿瘤引起的输尿管狭窄无血尿史，尿路造影简单狭窄，无充盈缺陷。反复尿寻瘤细胞为阴性。5.输尿管血块血尿和输尿管充盈缺损与输尿管瘤相似，但输尿管血块易变。不同时间的两次造影可以发现其位置、大小和形态发生了变化。诊断依据：1.因“无痛性肉眼血尿1年，加重2个月。”入院。2.体格检查：T:36.5℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:179/91mmHg，W：51Kg。一般情况尚可，神志清晰，精神可，全身皮肤无出血点，粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及，头无畸形，双侧瞳孔等大等圆，φ3.0mm，对光反射灵敏，口唇红润无紫绀，口角不歪，伸舌居中，颈软，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大，颈静脉无充盈，肝－颈静脉反流征(-)，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率：80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛(-)，膀胱区压痛（-），无肾区叩击痛，肠鸣音正常。肛门及直肠未见异常。外生殖器发育良好。脊柱及四肢无畸形，各关节活动自如，四肢肌力正常，肌张力正常，神经系统未见明显异常，双下肢未见水肿，双侧巴氏征(-)。3.辅助检查：泌尿系CT+胸部CT1、两肺散在少许炎症，请结合临床；2、左肺下叶微结节，随诊；3、考虑膀胱及左侧输尿管占位，并左肾积水、左侧输尿管扩张，建议进检；4、左肾萎缩改变，请结合临床；5、附见：左侧锁骨骨折，两侧部分肋骨骨皮质扭曲，请结合临床。2023-07-09CTU1.左侧输尿管及左侧输尿管膀胱开口处占位性病变，考虑恶性，建议进检。2.左侧输尿管未见明显造影剂充填，左肾扩张积水明显。2023-07-09血常规:RBC2.82×1012/L,HGB76g/L,MCH26.90pg,HCT23.70%,RDW-CV14.70%,PCT0.30%,MPV12.20fL,WBC5.09×109/L,NEU%68.20%,2023-07-09尿常规（干化学法）:LEU+-,BLD3+,2023-07-09尿常规（沉渣）:WBC51.00,RBC59.00。诊治过程：患者入院后完善相关检查，给予输红细胞悬液4单位纠正贫血，排除相关手术禁忌症后于2023-07-12日局麻下行经尿道膀胱镜检查+活检术，术中见膀胱粘膜正常，左侧输尿管口可见菜花状新生物，约4.0cm3.5cm大小，蒂从左侧输尿管内延伸出。右侧输尿管开口正常，周围未见新生物，膀胱余各壁未见异常。以活检钳夹取新生物组织数枚，送病理科检查，术后病理提示左侧输尿管非浸润性乳头状尿路上皮癌、高级别，进一步于2023-07-15日全麻下行腹腔镜左肾输尿管全长切除术+膀胱袖状切除术，术中顺利，术后给予心电监护、中心吸氧、补液、对症营养支持治疗，抗生素使用合理。术后恢复可，术后病理：（左）输尿管非浸润性乳头状尿路上皮癌，低级别，累及肾门及肾盂。大小6.531.5cm。切缘阴性。病理诊断：左输尿管尿路上皮细胞癌T1N0M0。2023-7-21给予表柔比星50mg膀胱灌注一次。2023-7-24切口愈合拆线，给予出院，嘱术后3月后复查膀胱镜、血常规、尿常规及肝肾功能。诊治难点及预后：上尿路尿路上皮细胞癌是来源于肾脏及输尿管尿路上皮细胞的一种恶性肿瘤，约占尿路上皮癌的5%-10%。根治性肾输尿管全长切除加膀胱袖套状切除术是UTUC治疗的金标准手术。术中要保证尿路的完整性和密闭性，若出现尿外渗则可能导致肿瘤细胞的外溢。标本应完整取出，避免在体内触碰及切破肿瘤。高龄是根治性肾输尿管全长切除术后影响肿瘤特异性死亡率的独立预测因素[1]。高龄患者往往生存时间更短，其死亡风险随年龄逐年升高，80岁以上相对49岁以下人群，其相对危险度HR=2.92，P=0.003.不过即便是高龄患者，接受根治性手术仍有治愈的可能，故高龄不是根治性手术的绝对禁忌症。肿瘤的病理分级分期，是公认的最关键UTUC预后影响因素。不同的手术方式对患者预后是否存在差异尚有争议[2]。对于术中淋巴结清扫是否能改善UTUC患者预后，目前存在争议。相对清扫活动的淋巴结数量，清扫范围的完整对生存获益更大[3]。膀胱袖套切除技术可能影响肿瘤复发风险，输尿管下段，包括膀胱壁内段及输尿管膀胱内口周围尿路上皮是治疗复发的高风险区域，需要术中一并切除。完整的输尿管下段及膀胱袖套切除能改善预后。软组织切缘阳性的患者疾病进展更迅速，预后更差。根治性肾输尿管切除术后膀胱复发概率为20%-50%，目前文献一般认为，复发的膀胱肿瘤一般多为非肌层浸润，多数可采用经尿道电切治疗，出现膀胱复发并不影响患者的肿瘤特异性生存，并不意味着较差的预后。膀胱复发不应被认为远处复发[4]。UTUC术后行预防性膀胱灌注治疗可减低膀胱复发率。心得体会：结合本手术术中要点及文献复习总结我们的体会：既往治疗尿路上皮肿瘤多采用精典术式，肾及输尿管全长加膀胱部分切除，传统的手术方法需做2个切口，即患侧腰部和下腹部切口，切口总长度较大，手术创伤大，出血多，术后疼痛较重，术后恢复期长。腹腔镜较开放手术行上尿路肿瘤根治术具有明显优势。（1）后腹腔镜下肾、输尿管上段切除，较传统手术方式切口少而小，且腹腔镜具备放大作用、视野清晰，术中出血少、损伤小，利于术后恢复。（2）手术体位采用健侧侧卧位，胯部后倾斜近45度左右固定，上下切口一次铺单，术中不需变换体位，可适当缩短手术时间。（3）切除肾脏连同所属输尿管完整经右下腹部斜形小切口取出，避免传统手术需要经腰部切口取出，在减轻损伤的同时达到同样的手术目的[5]。（4）为了防止术中挤压肾脏输尿管时肿瘤细胞脱落进入膀胱，减少肿瘤种植，在后腹腔镜下操作时先游离输尿管，并在远离肿瘤处钛夹夹闭输尿管。（5）后腹腔镜行肾切除时，十二指肠降部位于腹膜后肾门处，当肿瘤广泛粘连，游离肾腹侧组织过多，或在处理右侧肾蒂时分离过深容易发生十二指肠损伤，若术中损伤能及时发现，裂口较小者应立即修补缝合，用大网膜覆盖，旁边留置引流，术后持续胃肠减压；若裂口难以修补，应置管造瘘，丝线荷包缝合固定，造瘘旁留置腹腔引流。（6）进行肾脏根治性切除时，应先分离出肾动、静脉，依次结扎肾动脉和肾静脉，一可减少肾脏血供而使其体积缩小，便于游离肾脏，二可减少游离肾脏时的出血。（7）术中如发现粘连严重，不可强行行腹腔镜手术，改为开放手术为安全。对于体形较矮、较胖、肾体积较大、肿瘤外侵或患侧有手术史粘连较重者，最好采用传统开放术式[6]。总之，我认为本术式具有手术时间短、视野显露清晰、出血少、操作便捷、术后并发症少、恢复快等多种优点，值得逐步在基层医院开展。参考文献陈炜,张盼,吴大鹏等.输尿管癌行后腹腔镜根治术后穿刺孔转移的单中心经验[J].现代泌尿外科杂志,2022,27(04):310-314.张豪亭,陈龙龙,杨银涛.不同手术方式治疗肾盂、输尿管癌的疗效对比[J].实用癌症杂志,2022,37(07):1161-1164.黄秋宝,陈光耀,陈咏佳等.肾盂输尿管癌患者术中行区域淋巴结清扫的临床价值分析[J].黑龙江医药,2022,35(01):196-198.DOI:10.14035.郝韶伟,曹晓明.后腹腔镜下行上尿路上皮癌根治术2种输尿管末端处理方式的疗效比较[J].现代泌尿外科杂志,2020,25(02):121-124+137.杜宏宏,刘凯,王冬.后腹腔镜联合下腹部小切口手术治疗肾盂输尿管癌的临床效果[J].临床医学研究与实践,2022,7(30):52-56.DOI:10.19347.张先云,王苏贵,姜福金等.完全后腹腔镜下肾输尿管全长切除术治疗上尿路尿路上皮癌的效果[J].中国当代医药,2023,30(08):71-74+79.

一、开展该项目的背景良性前列腺增生BPH是困扰中老年男性病人的一种常见疾病，几乎所有的男性病人都会因为前列腺增生导致下尿路梗阻而产生排尿困难的症状。随着前列腺逐渐增大伴随更加严重的症状、与之相关的并发症逐渐出现且药物保守治疗效果越来越不能达到满意效果的时候，手术已经成为治疗前列腺增生唯一且有效的治疗方法。自从1925年美国亚美公司发明了世界上第一套经尿道前列腺电切镜，随后经过近30年的开展和成熟，经尿道前列腺电切术TURP〔transurethralresectionofprostate〕最终取代了传统的开放手术，被全世界各个国家正式认定为前列腺增生症外科治疗的金标准。时至今日，有着80余年历史的TURP仍然在全国，甚至全世界各地医院开展，但是随着两项革命性技术的出现，一种新的前列腺的微创技术应运而生——经尿道前列腺剜除术TUERP(transurethralenucleationresectionofprostate)。这种新的技术使得TURP作为前列腺外科治疗金标准的“宝座〞受到极大的震荡，在欧美兴旺国家的医院与我国一些大型城市的三甲医院，TUERP已经TURP取代，成为前列腺外科治疗的首选。21世纪以来两项新技术动摇了传统TURP的霸主地位。其一是医疗器械技术的飞跃开展，在经尿道前列腺切除中，运用双极等离子体技术或激光技术作为切割前列腺的工具，相较TURP运用电子单极切割纤体，前者切割和凝固腺体组织的效能大大提高，且其由于前者具有生理盐水灌洗优良的凝固这两个特点，使双极手术得到推广在珠三角地区已普与到地区极医院，大大提高了手术的安全性，使得TURP常见水中毒等并发症显著降低[1]。其二是手术方法的改变，一直以来，TURP手术最大的缺点，就是只能依靠术者的经验识别前列腺的外科包膜，而非彻底的从包膜层面切除腺体，手术切除前列腺腺体的比例，只占前列腺增生腺体的30~50%。而TUERP直视下真正沿前列腺外科包膜将增生的腺体逐渐剥离下来然后再分块切除，这一术式，将前列腺开放手术切除腺体的彻底性和微创手术切除的安全性完美结合[2]。我们颍上县人口基数大，老年男性前列腺增生患者多，我科开展经尿道前列腺电切术20余年，对于经尿道前列腺手术有深厚的临床经验，通过赴上级医院进修学习经尿道前列腺剜除技术，2019年1月经科室讨论后向医院申请开展我院三新项目“经尿道前列腺等离子剜除术”，经医院研究批准后于2019年开展经尿道前列腺等离子剜除术。项目主要内容我院泌尿外科于2019年4月开始开展经尿道前列腺等离子剜除术，2019年7月-2021年3月我院选择有明确手术指征的前列腺增生症患者共23例，排除手术禁忌后进行经尿道前列腺等离子剜除术治疗，所有患者都取得了较为理想的治疗结果，没有出现严重并发症和死亡病例。现总结报告如下：1.临床资料共选取患者23例，年龄63-83岁，平均年龄72岁。其中17例有急性尿潴留病史，1例合并膀胱结石。所有患者经腹部B超检查确诊为前列腺增生，PSA在正常范围，均为良性前列腺增生症，手术指征明确，排除了手术禁忌，所有患者术前及术后三月分别行泌尿系彩超+残余尿量测定，国际前列腺症状评分〔IPSS〕；生活质量评分〔QOLS〕。术前国际前列腺症状评分(IPSS)为14~30分,平均(25.0±7.4)分，生活质量评分为3~6分，平均(5.2±0.6)分，膀胱残余尿为50~180ml,平均(135±120)ml。术前经腹B超测得前列腺重量(W=左右径×前后径×上下径×0.52)为30~105g,平均(45±13.0)g。每一例手术术前都有术者亲自与患者及家属谈话、签字，告知手术的具体情况和风险。一例患者术后2周出现肉眼血尿，经口服药物治疗后肉眼血尿消失，无一例患者出现尿失禁、直肠损伤等严重并发症。2.手术方法患者麻醉方式全部为腰硬联合麻醉，手术设备：奥林巴斯等离子电切系统、国产世音内窥镜成像系统。以生理盐水为工作介质和冲洗液，不做膀胱造口。直视下插入电切镜,在电视监视系统监测下进行操作。首先常规检查确认输尿管口、尿道外括约肌、精阜、膀胱颈部等解剖标志,了解膀胱内的情况，合并膀胱结石的患者先碎石。中叶增生为主者,则先于5，7点处切标志沟达包膜,然后在12点处切标志沟达包膜,再用电切环在前列腺尖部末端(不以精阜为界),沿增生腺体边缘做环状黏膜切开将点和5，7点标志沟相连,用电切镜鞘于前列腺外科包膜层内分别将三叶腺体剥离剜除至膀胱颈处,做无血收获切除。若两侧叶增生为主,则先在6点及12点处作标志沟,然后沿精阜前缘做环状黏膜切开将12点和6点标志沟相连,用推切技术分别将两侧叶剥离剜除至膀胱颈处,再予收获性切除。修整创面止血。吸出组织碎块,再次检查创面并止血,置入三腔导尿管,膀胱持续冲洗。结果本组23例均获得成功,手术时间45~120min,获得前列腺组织35~87g,术后留置导尿管1~5d,平均3d。无术中术后输血病例,组织病理学诊断均为前列腺结节性增生。本组病例拔除尿管后均能自主排尿,部分患者术后有尿道刺激症状,1例术后2周发生轻度继发性出血,经对症治疗后消失。术后出现尿道外口狭窄1例,经尿道扩张治愈。无急性附睾炎、永久性尿失禁和电切综合征发生。均获得随访1~12个月,平均8个月。术后IPSS症状评分(IPSS)从手术前(25.0±7.4)分减少至(12.0±3.8)分,生活质量评分从手术前(5.2±0.6)分减少至(1.2±0.6)分。残余尿(RUV)从术前(135±120)ml降至(26±12)ml,手术前后比较有显著性差异(P＜0.05)。讨论随着老年人口的增加,BPH已成为一种有可能困扰每一位老年人的疾病。它虽非致命性疾病,但给患者的生活和工作带来诸多不便,严重影响人们的生活质量。BPH是泌尿外科最常见的疾病。经尿道前列腺电切(transurethralresectionoftheprostate，TURP)一直是BPH手术治疗的金标准[3]。TURP术中需要持续低渗灌洗液冲洗,TURS的发生率为0%~10%不等,严重者可导致患者死亡[4]。离子体双极汽化是不同于传统TURP的一种新技术。其基本原理是高频电流通过两个电极时激发递质(生理盐水)形成动态等离子体,作用于组织产生电汽化及电凝效果。它具有以下特点：用生理盐水冲洗,防止了TUR综合征的发生;低温切割,切割时表面温度低于90℃可穿透较浅组织;使高频电流只在局部形成回路,并不通过人体,所以热穿透不深,能有效地防止闭孔神经反射,大大减少损伤前列腺包膜及包膜外的勃起神经,减少术后勃起功能障碍的发生;具有电切及汽化功能,此血效果良好;不需副极板,减少费用[5]。本组病例采用经尿道前列腺剜除术有以下优点:①由于腺体清除较TURP干净,外科包膜收缩良好，术中止血可靠,术后留置尿管时间短;②比TURP切除组织更彻底，可切除大体积腺体,相当于开放手术、复发率低;③工作介质是生理盐水,即使吸收了冲洗液,也不会引起稀释性低钠血症[6]。④成功剥离后的腺瘤无血供,在作收获切割时无出血,视野清楚;⑤PKRP操作动作是由远向近,远端通过仔细辨别尿道外括约肌和前列腺尖,作好远端定位线[7];⑥合并有膀胱结石、尿道狭窄患者可同时处理。5.结论该项技术对手术医生的要求条件较高,必须精确掌握膀胱、前列腺、尿道以及相关组织器官的解剖关系,要有扎实的TURP操作基础,并且善于不断总结经验,避免由于操作不熟练而导致的并发症发生[8]。综上所述，采用经尿道前列腺等离子剜除术治疗前列腺增生疗效显著，具有创伤小、出血量少、并发症少、切除彻底、恢复快等优势，可明显改善临床症状，提高患者生活质量。参考文献胡伟强，高海权.经尿道前列腺剜除与电切术治疗高危良性前列腺增生症的临床观察[J].贵州医药，2023，47（8）：1250-1252.吴沛珊，宋波，孔广起，赵玲娜.经尿道等离子前列腺剜除术对前列腺增生患者IPSS、QoL评分及Qmax的影响[J].中国男科学杂志，2023，37（4）：74-78.蔡亦川，黄耀林，洪英洽.大体积前列腺治疗中等离子前列腺剜除术的疗效分析[J].中国医学工程，2022，30（9）：88-91.刘大乐，肖克峰，刘岩峰，刘增钦，黄建生.“四步法”保留膀胱颈等离子前列腺剜除术治疗前列腺增生的临床观察[J].中华腔镜泌尿外科杂志，2020，14（2）：124-128.刘洪宝.经尿道等离子前列腺剜除术治疗前列腺良性增生的临床观察[J].中国医药指南，2022，20（18）：5-8.张春宏，张翼飞，吴志超.经尿道双极等离子前列腺剜除术与等离子电切术治疗良性前列腺增生的疗效比较[J].安徽医学，2020，41（7）：804-806.曹石金，张新明，林金生，何海填，郭德迎，张斌，罗锦彬，王可兵.经尿道双极等离子前列腺剜除术治疗超过80ml前列腺增生的临床效果分析[J].黑龙江医药科学，2021，44（5）：22-23,26.易爱国，徐文渊，胡啸.三叶法等离子前列腺剜除术治疗前列腺增生症的临床疗效[J].中国当代医药，2021，28（10）：127-129.