临床心理科

抑郁症又称抑郁障碍，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，是心境障碍的主要类型。临床可见心境低落与其处境不相称，情绪的消沉可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，自卑抑郁，甚至悲观厌世，可有自杀企图或行为；甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。每次发作持续至少2周以上、长者甚或数年，多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。迄今，抑郁症的病因并不清楚，但可以肯定的是，生物、心理与社会环境诸多方面因素参与了抑郁症的发病过程。生物学因素主要涉及遗传、神经生化、神经内分泌、神经再生等方面；与抑郁症关系密切的心理学易患素质是病前性格特征，如抑郁气质。成年期遭遇应激性的生活事件，是导致出现具有临床意义的抑郁发作的重要触发条件。然而，以上这些因素并不是单独起作用的，目前强调遗传与环境或应激因素之间的交互作用、以及这种交互作用的出现时点在抑郁症发生过程中具有重要的影响。抑郁症可以表现为单次或反复多次的抑郁发作，以下是抑郁发作的主要表现。1.心境低落主要表现为显著而持久的情感低落，抑郁悲观。轻者闷闷不乐、无愉快感、兴趣减退，重者痛不欲生、悲观绝望、度日如年、生不如死。典型患者的抑郁心境有晨重夜轻的节律变化。在心境低落的基础上，患者会出现自我评价降低，产生无用感、无望感、无助感和无价值感，常伴有自责自罪，严重者出现罪恶妄想和疑病妄想，部分患者可出现幻觉。2.思维迟缓患者思维联想速度缓慢，反应迟钝，思路闭塞，自觉“脑子好像是生了锈的机器”，“脑子像涂了一层糨糊一样”。临床上可见主动言语减少，语速明显减慢，声音低沉，对答困难，严重者交流无法顺利进行。3.意志活动减退患者意志活动呈显著持久的抑制。临床表现行为缓慢，生活被动、疏懒，不想做事，不愿和周围人接触交往，常独坐一旁，或整日卧床，闭门独居、疏远亲友、回避社交。严重时连吃、喝等生理需要和个人卫生都不顾，蓬头垢面、不修边幅，甚至发展为不语、不动、不食，称为“抑郁性木僵”，但仔细精神检查，患者仍流露痛苦抑郁情绪。伴有焦虑的患者，可有坐立不安、手指抓握、搓手顿足或踱来踱去等症状。严重的患者常伴有消极自杀的观念或行为。消极悲观的思想及自责自罪、缺乏自信心可萌发绝望的念头，认为“结束自己的生命是一种解脱”，“自己活在世上是多余的人”，并会使自杀企图发展成自杀行为。这是抑郁症最危险的症状，应提高警惕。4.认知功能损害研究认为抑郁症患者存在认知功能损害。主要表现为近事记忆力下降、注意力障碍、反应时间延长、警觉性增高、抽象思维能力差、学习困难、语言流畅性差、空间知觉、眼手协调及思维灵活性等能力减退。认知功能损害导致患者社会功能障碍，而且影响患者远期预后。5.躯体症状对疑为抑郁症的患者，除进行全面的躯体检查及神经系统检查外，还要注意辅助检查及实验室检查。迄今为止，尚无针对抑郁障碍的特异性检查项目。因此，目前的实验室检查主要是为了排除物质及躯体疾病所致的抑郁症。有2种实验室检查具有一定的意义，包括地塞米松抑制试验（DST）和促甲状腺素释放激素抑制试验（TRHST）。抑郁症的诊断主要应根据病史、临床症状、病程及体格检查和实验室检查，典型病例诊断一般不困难。目前国际上通用的诊断标准有ICD-10和DSM-IV。国内主要采用ICD-10，是指首次发作的抑郁症和复发的抑郁症，不包括双相抑郁。患者通常具有心境低落、兴趣和愉快感丧失、精力不济或疲劳感等典型症状。其他常见的症状是①集中注意和注意的能力降低；②自我评价降低；③自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有）；④认为前途暗淡悲观；⑤自伤或自杀的观念或行为；⑥睡眠障碍；⑦食欲下降。病程持续至少2周。1.治疗目标抑郁发作的治疗要达到三个目标：①提高临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率，关键在于彻底消除临床症状；②提高生存质量，恢复社会功能；③预防复发。2.治疗原则①个体化治疗；②剂量逐步递增，尽可能采用最小有效量，使不良反应减至最少，以提高服药依从性；③足量足疗程治疗；④尽可能单一用药，如疗效不佳可考虑转换治疗、增效治疗或联合治疗，但需要注意药物相互作用；⑤治疗前知情告知；⑥治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理；⑦可联合心理治疗增加疗效；⑧积极治疗与抑郁共病的其他躯体疾病、物质依赖、焦虑障碍等。3.药物治疗药物治疗是中度以上抑郁发作的主要治疗措施。目前临床上一线的抗抑郁药主要包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI，代表药物氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰和艾司西酞普兰）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI，代表药物文拉法辛和度洛西汀）、去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSA，代表药物米氮平）等。传统的三环类、四环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂由于不良反应较大，应用明显减少。4.心理治疗对有明显心理社会因素作用的抑郁发作患者，在药物治疗的同时常需合并心理治疗。常用的心理治疗方法包括支持性心理治疗、认知行为治疗、人际治疗、婚姻和家庭治疗、精神动力学治疗等，其中认知行为治疗对抑郁发作的疗效已经得到公认。5.物理治疗近年来又出现了一种新的物理治疗手段——重复经颅磁刺激（rTMS）治疗，主要适用于轻中度的抑郁发作。有人对抑郁症患者追踪10年的研究发现，有75%～80%的患者多次复发，故抑郁症患者需要进行预防性治疗。发作3次以上应长期治疗，甚至终身服药。维持治疗药物的剂量多数学者认为应与治疗剂量相同，还应定期门诊随访观察。心理治疗和社会支持系统对预防本病复发也有非常重要的作用，应尽可能解除或减轻患者过重的心理负担和压力，帮助患者解决生活和工作中的实际困难及问题，提高患者应对能力，并积极为其创造良好的环境，以防复发。

脑影像学研究显示，与脑体积正常的健康受试者比较，首发精神分裂症患者的总脑体积，尤其是前额叶和颞叶脑体积显著减小。上述研究结果进一步印证了脑结构异常是精神分裂症发病机制之一这一假说。然而，精神分裂症患者脑部异常是什么时候开始发生的？这种异常表现又是如何进展的？目前尚未明确。来自苏格兰的新近一项研究也许可以帮助我们回答部分问题。此研究表明，精神分裂症患者首次发作前数年，其总脑体积以及前额叶体积和颞叶体积已减小，其中前额叶体积显著减小。这项新近的研究被称为爱丁堡高风险研究。McIntosh教授（爱丁堡大学精神病学系）和他的同事们纳入162例高精神分裂症遗传风险的受试者（研究组）和36例无精神分裂症危险因素的受试者（对照组）。所有受试者家庭内均至少有2例一级或二级精神分裂症患者，年龄16~25岁。对照组的社会人口统计学特征与研究组一致，但无精神类疾病家族史。所有受试者接受临床、心理评估以及结构性MRI脑部扫描。本项研究为10年随访研究，每2年对受试者进行随访评估。在162例高精神分裂症遗传风险的受试者中，有17例在随访期间发展为精神分裂症。对照组中无罹患精神分裂症者。分别对对照组受试者、高遗传风险且发展为精神分裂症者以及高遗传风险未发展为精神分裂症者进行脑部扫描。结果发现，与对照组相比，具有高遗传风险且发展为精神分裂症以及未发展为精神分裂症者的总脑体积以及前额叶体积均显著减小；与未发展为精神分裂症者比较，随访期间发展为精神分裂症者的前额叶显著减小（P<0.05）。与此同时，具有高遗传风险且发展为精神分裂症者中，出现幻觉和妄想的人数显著增加以及前额叶和颞叶体积显著减小。最后，研究者们总结到，本项研究表明具有高遗传风险的精神分裂症患者的神经系统的发育与健康受试者显著不同，在明确诊断前的数年内，这类受试者的脑内已存在特定性、纵向改变，此外这类人群的临床症状更为严重，且最终发展为精神分裂症

儿童孤独症是一种起病于婴幼儿时期的心理发育障碍性疾病，其主要临床表现为社会交往障碍、语言沟通障碍、兴趣狭窄和刻板重复的行为方式，约3/4的患儿伴有不同程度的精神发育迟滞。该障碍患病率约为0.1％，约75％的患者存在社会适应障碍，约50％的患者需要终生的照顾和养护。它是导致人类精神残疾的重要原因，给患者家庭带来巨大痛苦，给家庭和社会带来沉重负担。孤独症目前病因还不清楚，尚无法治愈，但获得早期识别和治疗的儿童当中很大一部分的症状可以得到改善。在美国，三岁以前诊断出孤独症并得到恰当治疗的儿童有50%的可能性能够在适当年龄从学校毕业。早期识别可以实现早期治疗，可以帮助孤独症儿童最大限度地发挥他们的潜能。早期识别不是很难的，因为孩子在两三岁的时候孤独症的特征就已经很明显了。但是，孤独症是一个很复杂的体系，很多细微的线索有可能被我们忽视，尤其是高功能的孩子,我们不太容易发现。对Asperger描述的那些孩子，或者说不典型的孤独症的孩子，可能要好几年以后，甚至上了小学、中学以后才能被发现。孤独症的早期识别要注意的是：一是孤独症孩子缺陷的严重程度存在个体差异；二是孩子的行为模式在某些年龄阶段可能远远比另外一个年龄阶段突出；三是个性、教育情况和社会环境都可能影响其行为；四是经常合并一些其他疾病，如癫痫、脑瘫、或者感觉缺失等。事实上孤独症完全可能和这些疾病并存，以前孩子被诊断出这些疾病，但他们的孤独症被忽视了。孩子在1岁到18个月期间，家长可以从以下方面去考察孩子的问题：1, 正常的小孩很早就表现出对他人的兴趣，而不是对物体的兴趣。2, 喂食（喂奶、婴儿吸奶）方面存在困难。3, 过多的哭闹/叫喊。经常大哭大闹，不断寻求你的关注。 4, 哭叫原因。一般的孩子在很小的时候，我们就能够发现他们哭闹的原因，比如说饿了、渴了，或是没有得到某样东西。但是孤独症的孩子在很小的时候，家长很难弄清楚他们到底是为什么哭闹。5, 睡眠特征。有一些孤独谱系障碍的孩子很小就有睡眠障碍，很难入睡。6，不正常的良好表现。有些孩子表现得很被动、安静，以至于你似乎感觉不到他的存在。这对父母有时是件好事，但这时你一定要提高警惕。7， 不寻求社会性注意。小孩子如果感到被忽视会很着急，会寻求周围人的注意，如果我们的孩子根本就不在乎周围人的注意的话，我们要提高警惕。 8，对拥抱的反应。如果孩子在你抱他的时候，拒绝或者是软软的趴在你肩头，而不是呼应你的搂抱，我们需要注意。9, 目光不对视。这实际上是家长容易忽略的问题，举一个例子，曾经有家长说：“孩子与我没有目光对视，甚至我在给他喂奶的时候可以看书，因为他根本就不看我，所以我干脆看书好了。”10, 反应性微笑。作为一个正常的孩子，父母对他微笑的时候，孩子会回报以微笑。11, 被抱的准备。一般孩子知道你要抱他时候，会张开双臂或很兴奋，当这样一种反应缺乏的时候，我们要提高警惕。12,做婴儿游戏时的互动情况。孩子在一两岁的时候，家长会跟他们有很多游戏互动，如教唱儿歌等，一般的孩子都会有反应，但是孤独症的孩子会表现得无动于衷。13, 挥手再见。对挥手再见这样的行为，一般的孩子会自觉的学习到，不需要教。14, 咿呀学语。孩子在学会说话之前会有咿呀学语这样一个阶段，大多数正常的孩子在咿咿呀呀的时候，实际上是在跟周围的人互动，没有人在场的时候语言就会少，而孤独症的孩子可能缺乏这种咿呀学语，也可能跟有没有人在旁边没有关系。15, 对语言的反应。正常的孩子虽然不会说话，但是在六七个月的时候，他就对叫他的名字很敏感了，会去注意叫他的声音从哪里来，是谁在叫他，但是很多孤独症的孩子到了两三岁对别人叫他名字也没反应。这并不意味着这个孩子听力有问题，有的家长说，虽然他们叫他十几遍他都不听，但是广告声音一起，他马上从另外一个房间跑过来。16, 对周围环境的兴趣。正常发育的孩子很早就会对环境当中的小朋友感兴趣，尽管他们可能还没有能力和别的同龄的小朋友玩，但是如果我们推着他到街上去，就会发现他第一个看到的就是同龄的孩子，正常发育的孩子会在一岁左右出现这样的情况。17, 兴趣分享。正常发育的孩子当看到他感兴趣的东西时，会用手指那个东西，并回头看你，希望你也在看他指的这个东西，这实际上是和父母之间的一种互动。对于高功能孤独症和Asperger的孩子，这样的行为会出现得晚些，但在他们18个月左右的时候应该会出现。孤独症孩子的妈妈会发现她的孩子不能和她分享对周围世界里感兴趣的东西，他好像对它们视而不见。18, 特殊兴趣。孤独症的孩子可能在很早期就发展出一些特殊的兴趣，比如说妈妈第一次喂奶的时候用左胳膊抱他，他就要始终贴着左胳膊，如果妈妈累了换一个胳膊，他就开始哭闹；孩子六个月会坐了，他每次坐都要坐一个特定的方块的垫子，如果你要换一块，他就会非常的抗拒。19, 对父母的依恋。正常的对父母的依恋关系对孩子来说很重要，但孤独症孩子不能建立起这种关系。也有两种极端的孩子：一种就是完全没有依恋，父母在和不在都一样，任何人都可以把他抱走；另外一种就是过度依恋，妈妈一离开就任何事情都不能做，这两种极端的形式都要引起我们的注意。20, 对常规照顾不喜欢。我们平常照顾孩子都有一些程序，给她铺一个围巾，奶嘴之类的，多数孩子都会欣然接受，而孤独症的孩子会很抗拒我们对他的这些行为。21, 对环境过于敏感。如果我们的孩子对周围环境当中一些声、光、电的刺激有过分敏感表现的话，我们应该能很早的发现，因为他会表现得很极端。有的小孩一听到冰箱的嗡嗡声，捂着耳朵尖叫，以至于他家不敢买冰箱。22, 奇异的身体运动。孤独症孩子在一两岁或者三岁时就有一些奇特的行为，如不断的晃头、转圈、全身的蹦跳、在眼前玩手等。以上所列举的这些现象，正常发育的婴儿在某个阶段也可能出现，一个单一的症状并不代表是孤独症，但是如果我们的孩子有好几个这样表现的话，就需要警觉，一定要带孩子到正规的专科医院，请有经验的医生帮助诊断。需要强调的是，有没有社会性本能，这是我们识别孩子的一个重要指标