血管外科

下肢静脉曲张并皮肤溃疡的微创治疗下肢静脉曲张是指人体下肢体表浅静脉过度迂曲扩张所造成的一种病理性曲张状态，其多发生于从事久站工作、体力活动强度高，或久站少坐的人群，与职业和遗传密切相关；该病主要原因是静脉壁变薄弱、静脉瓣膜功能关闭不全或瓣膜缺陷而引起的肢体远端静脉腔内静脉流体压的升高。下肢浅静脉曲张的发病率具有明显的地理分布特点，各个不同地区之间有很大差异，工业发达国家该病的发病率远高于发展中国家，在我国，下肢浅静脉曲张发病率在10%-20%之间，女性是男性的2倍，其中静脉性溃疡的发病率为0.5%-3.0%。主要临床表现：下肢浅表静脉进行性扩张、迂曲、隆起，以小腿显重，并伴有不同程度的下肢酸胀、乏力等不适；随着下肢症状逐步加重，可在小腿皮肤出现色素沉着、湿疹、皮下硬结等，严重时形成溃疡（俗称“老烂脚”）。治疗误区：误区一：热水泡脚可减轻静脉曲张很多患者认为，热水泡脚不仅舒服而且减轻曲张静脉，并觉得水越热越好，这其实是一种不正确的想法。大家都知道热胀冷缩的道理，如果再用热水泡的话，血管扩张，会更加重静脉曲张及肿胀。误区二：按摩可减轻静脉曲张时下，按摩店随处可见，按摩确实可缓解一天的疲劳，减轻静脉曲张引起的酸胀不适，但对于已经突出的曲张静脉，并无多大益处，尤其有下肢红肿痛的静脉曲张患者，可能是血栓性浅静脉炎，在按摩过程中若将血栓挤到深静脉，随血液流至肺动脉，引起肺栓塞，导致死亡等严重后果。误区三：“一针灵”去除静脉曲张打硬化剂针可使突起的静脉团“消失”，原理是硬化剂使血管粘合在一起，表面看不出来，但并没有彻底去除。广告中的“一针灵”，并不能彻底去除曲张的静脉，还易复发，且易并发静脉炎，增加手术难度，严重者导致深静脉血栓或肺栓塞，危及生命。 为适应21世纪医疗发展的趋势，为满足广大爱美人士的需求，减少患者病痛，微创技术应运而生。微创技术是指将先进的设备仪器和器械与娴熟的手术技术相结合，尽可能地减少手术对人体组织所造成的损伤，充分体现微创和美容的特点。所以这一技术非常适用于老年患者和爱美人士的治疗要求。 我科开展的微创技术治疗下肢浅静脉曲张并皮肤溃疡，目前系西南领先、国内先进，在仪器设备方面，科室完美的仪器包括：自美国、德国及英国引进的Trivex静脉旋切系统、VNUS数控射频闭合仪、Surgilas半导体激光治疗仪，同时引进法国、韩国、日本及德国的人工机泵治疗仪和微波治疗仪，为下肢浅静脉曲张微创治疗的开展提供了优越的条件。1、 经皮透光负压旋切微创术采用Trivex静脉旋切系统（美国Smith-Nephew公司），主要由动力主机、旋切刀头、灌注照明棒及灌注泵等组成。应用我中心独创的50%旋切残留率，在术中按照“三点直线式”、“二点直线式”、“三点三角式”的技巧进行曲张的浅静脉以及溃疡周围、基底旋切，具有复发率低、切口小而少、手术时间短、避开皮肤病变区域切口等优点。2、 大隐静脉内翻半剥脱双壁双腔隔绝闭合微创术该项技术由我中心独创，核心技术为：半保留式剥脱，即利用自身大隐静脉封闭大隐静脉管腔的同时封闭开口于大隐静脉的属支及交通支，对小腿下段的隐神经起到了重要的保护作用，降低术后由于皮下神经损伤造成的疼痛和麻木。3、 VNUS数控射频闭合术采用美国VNUS数控射频闭合仪，由计算机控制的腔内闭合射频发生器和直径2mm和2.7mm的闭合电极两部分组成，经导管将射频探头导入曲张静脉腔内，通过射频发生器和射频治疗管输送功率，射频探头释放热量，产生热能引起与电极接触的局部组织高热，使静脉塌闭，管腔收缩、机化并纤维化闭锁静脉。4、 SurgiLas半导体激光闭合术采用810nm半导体激光治疗仪主机和激光光纤，使静脉腔内的血栓形成和静脉壁热损伤，导致静脉内广泛血栓形成而最终闭锁静脉达到治疗目的。同时，我中心独创的“多元立体化微创技术治疗下肢静脉曲张”理念，运用现代多种微创技术的不同组合，来完成对疾病的治疗。云南省第二人民医院血管外科暨云南省血管外科中心凭借优越的设备支持，丰富的临床经验，对不同患者不同的病情，灵活的组合微创方式，为每一位患者“量体裁衣”，制定属于他自己的微创治疗方案，并取得良好疗效。我科系云南省地方医院第一家成立的血管专业学科，也是云南省血管外科中心，中心主任杨镛是云南省唯一的血管外科专业的博士后，教授，硕士生导师，云南省政府特殊津贴获得者，云南省中青年学术和技术带头人；担任云南省医学会血管外科分会第一届主任委员；云南省医院协会血管医学管理专业委员会主任委员等职务，主编专著《微创血管外科学》、主译专著《实用外周血管介入治疗学》，发表SCI论文多篇，获多项省级成果奖，主持多项省、厅级科研课题；另有4名博士、4名硕士及著名专家顾问组成，在医疗、教学、科研方面具有雄厚实力。科室设备先进、技术过硬，病区明亮、雅致，拥有优秀的医疗队伍，采用正规和专业化的治疗，热忱为广大患者提供最优质的服务。

下肢静脉曲张微创核心技术优选与临床应用李国剑 杨镛 杨国凯 万嘉 马震寰 陆平 杜玲娟【摘要】 目的 探讨下肢静脉曲张微创治疗方法中核心技术的最佳选择与临床应用。方法 选择下肢浅静脉曲张患者1200例（1200条下肢），随机均分为射频消融腔内闭合术联合经皮透光负压旋切组（A组）、内翻腔内隔绝成形术联合经皮透光负压旋切组（B组）、激光腔内闭合术联合经皮透光负压旋切组（C组）、传统手术组（D组），每组均为300例（300条下肢）。于术后5天、20天、120天及360天时分别观察四组患者的下肢皮肤瘀血率、皮肤坏死率、疼痛率、麻木率、皮肤感染率、皮肤色素减退率、大隐静脉再通率、浅静脉曲张复发率等8项指标。结果 术后5天：皮肤瘀血率A、B、C三组较D组低（p<0.05< span="">）；疼痛率、麻木率B组低于A、C、D三组（p<0.05< span="">），差异具有统计学意义；皮肤感染率及皮肤坏死率四组间比较（p＞0.05），差异无统计学意义。术后20天：皮肤色素减退率四组间比较（p＞0.05），差异无统计学意义。术后120天：疼痛率、麻木率B组较A、C、D三组低（p<0.05< span="">），差异具有统计学意义。术后360天：大隐静脉再通率B、D两组较A、C两组低（p<0.05< span="">），差异具有统计学意义；浅静脉曲张复发率B组较A、C、D三组低（p<0.05< span="">），差异具有统计学意义。结论 大隐静脉内翻腔内隔绝成形术联合经皮透光负压旋切的组合方式可作为下肢浅静脉曲张微创治疗的优选方法。【关键词】 下肢；静脉；微创；射频消融术；激光闭合术；静脉旋切； 内翻剥脱术【中图分类号】 R654.4 【文献标识码】 A下肢静脉曲张术后，隐神经和感觉神经损伤程度与实施的手术方法、技巧以及微创化技术等的合理选择和应用密切相关[1]。要减轻神经损伤，就必需深入观察、分析和总结研究手术方法、微创技术；在传统手术的基础上选择出最佳的微创技术组合；现将我们的研究结果报道如下。1 资料与方法1.1 临床资料 选取2008年10月至2013年10月期间云南省血管外科中心收治的下肢静脉曲张患者1200例（1200条下肢），入院时按住院号的单双号随机分别组成射频消融腔内闭合+经皮透光负压旋切组（A组）、内翻腔内隔绝成形+经皮透光负压旋切组（B组）、激光腔内闭合+经皮透光负压旋切组（C组）、传统手术组（D组），每组均为300例（300条下肢）。A组300例患者（300条下肢），其中男115例，女185例，年龄（60.3±13.2）岁；B组300例患者（300条下肢），其中男124例，女176例，年龄（59.6±12.7）岁；C组300例患者（300条下肢），其中男128例，女172例，年龄（61.3±11.2）岁；D组300例患者（300条下肢），其中男138例，女162例，年龄（60.5±15.2）岁。1.2 纳入标准①CEAP分级（临床、病因、解剖及病理生理分级）[2]：C3-5EpAs1Pr；②血管多普勒证实股浅、腘静脉通畅且无返流，小隐静脉无返流，大隐静脉全程返流；③心、肝、肾等功能均系正常范围；④无糖尿病病史；⑤无下肢动脉供血不足。1.3 临床疗效评价系统疗效评价系统由观察时间和评价指标两者构成，根据疾病特点、治疗方法和研究目的，在该研究中规定为4个时间段8项指标，测算3次求其平均值。①术后5 d观察指标为皮肤瘀血率、疼痛率、麻木率、皮肤坏死率、皮肤感染率。②皮肤色素减退率。③术后120 d观察指标为疼痛率、麻木率。④通过复查血管B超评价大隐静脉再通率以及浅静脉曲张复发率。各指标的计算方法参见文献[3,4]。1.4 治疗方法①、大隐静脉主干的处理：A组射频消融腔内闭合术，手术方法参见文献[5]；B组：大隐静脉内翻腔内隔绝成形术：首先，行大隐静脉高位结扎，远端送入微创剥脱器，至膝关节处，切口50px，将大隐静脉分离出并切断，把剥脱器拉出静脉，用7号和4号丝线双重结扎固定剥脱器头端于静脉壁上，顺行内翻剥脱大隐静脉，当剥脱器头于近端大隐静脉管腔显露时，结扎静脉，这时，大腿段整条大隐静脉约有一半的长度滞留于大隐静脉腔内，形成一个夹层结构，如图1，即：大隐静脉本身隔绝大隐静脉管腔；在踝关节大隐静脉体表投影点处行50px切口，置入微创剥脱器至膝关节处，逆行内翻剥脱大隐静脉，如图2-3；同样方法，行小腿段大隐静脉内翻腔内隔绝成形，如图4-5；C组激光腔内闭合术，手术方法参见文献[5]；D组传统手术，行大隐静脉高位结扎、分段抽剥、属支及交通支结扎术；。②、浅表曲张静脉的处理：A、B、C三组均行经皮透光负压旋切术，采用Trivex静脉旋切系统，即浅静脉曲张动力去除系统，该研究选择TRIVEX系统二代产品，即TRIVEXTMⅡ（美国施乐辉公司），主要由动力主机、旋切刀头、灌注照明棒及灌注泵等组成。本研究中，旋切刀头直径为4.5 mm(100 SV/4.5 mm)，采用正反旋切模式，转速300-500转/分，吸引负压为800-1000mmHg，选择50%旋切残留率，在术中按照“三点直线式”、“二点直线式”、“三点三角式”的技巧进行旋切，术中具体操作过程参见文献[3]。1.5 统计学方法数据以均数±标准差(±s)表示，使用SPSS10.0软件进行统计学处理，所有数据均行四格表χ2检验和多个独立样本非参数检验。检验水准α=0.05， p<0.05< span="">示为有统计学意义。2 结果术后5天：皮肤瘀血率A、B、C三组较D组低（p<0.05< span="">），A、B、C三组组间比较无统计学意义（p＞0.05）；疼痛率、麻木率B组低于A、C、D三组（p<0.05< span="">），差异具有统计学意义；A、C两组间比较差异无统计学意义（p＞0.05），A、C两组分别与D组比较，差异有统计学意义（p<0.05< span="">）；皮肤感染率及皮肤坏死率四组间比较（p＞0.05），差异无统计学意义，参见表1。术后20天：皮肤色素减退率分别为A组85%、B组88%、C组84%、D组83%，四组间比较（p＞0.05），差异无统计学意义。术后120天：疼痛率、麻木率B组较A、C、D三组低（p<0.05< span="">），差异具有统计学意义，A、C两组间比较差异无统计学意义（p＞0.05），A、C两组分别与D组比较，差异有统计学意义（p<0.05< span="">）；参见表2。术后360天：大隐静脉再通率B、D两组较A、C两组低（p<0.05< span="">），差异具有统计学意义；浅静脉曲张复发率B组较A、C、D三组低（p<0.05< span="">），差异具有统计学意义，A、C两组间比较差异无统计学意义（p＞0.05），A、C两组分别与D组比较，差异有统计学意义（p<0.05< span="">）；参见表3。3 讨论对于成功治疗下肢浅静脉曲张，消除大隐静脉的返流是关键；随着微创血管外科的发展，越来越多的微创技术应运而生[6]，如：射频腔内闭合术、激光腔内闭合术、经皮透光负压旋切术、内翻剥脱术、内镜深筋膜下交通支静脉结扎术等[1]，这些微创技术在下肢浅静脉曲张微创治疗中的应用已取得较为满意的临床效果，但微创不等于无创，也不等于无并发症，手术切口数也不是越少越好，如何控制损伤、降低损伤、降低并发症、保证疗效以及合理选择微创组合术式至今仍然是微创血管外科不断探索的临床课题。本研究选择皮肤瘀血率、疼痛率、麻木率、皮肤坏死率、皮肤感染率、皮肤色素减退率、大隐静脉再通率、浅静脉曲张复发率8项临床疗效评价指标，通过术后4个时间段的临床观察，对治疗下肢静脉曲张的微创核心技术进行评价。本研究结果发现，术后5天时，皮肤瘀血率A、B、C三组较D组低，A、B、C三组组间比较无差异；疼痛率、麻木率B组较其他三组低，A、C两组间无差异，但A、C两组较D组低，而皮肤坏死率及皮肤感染率四组间无差异；从以上结果分析，下肢静脉曲张治疗首选微创技术，而从选择的微创核心技术方面分析，对于大隐静脉主干的处理：A组采用射频消融腔内闭合术，C组采用激光腔内闭合术，该两种方法均利用热效应，使静脉塌闭形成纤维条索或损伤静脉壁形成血栓闭塞血管；据文献报道[7]，隐神经贴近大隐静脉的后侧与之伴行，越向远侧越与大隐静脉紧贴，甚至发出细小分支包绕大隐静脉；故A、C两组对膝下隐神经及皮下感觉神经均会造成不同程度的热辐射损伤，这是术后造成疼痛、麻木的主要原因；而B组采用内翻腔内隔绝成形术，该术式特点为：半保留式剥脱，即利用自身大隐静脉封闭大隐静脉管腔的同时封闭开口于大隐静脉的属支及交通支，对小腿下段的隐神经起到了重要的保护作用，从而减轻术后的疼痛、麻木感；对曲张静脉的处理：A、B、C三组均采用50%旋切残留率，按照“三点直线式”、“二点直线式”、“三点三角式”的技巧进行旋切，从而使旋切范围内的皮下神经得到充分保护，降低术后由于皮下神经损伤造成的疼痛和麻木；皮肤瘀血的产生主要来自于术中大隐静脉主干的剥脱，以及曲张静脉的旋切，本研究中A、B、C组采用的微创组合方式均能明显降低术后皮肤瘀血率；皮肤坏死率和皮肤感染率与术中经皮透光负压旋切操作以及术者的熟练程度有关；术后20天时，四组的皮肤色素减退率无差异，证明四种方法对下肢静脉曲张都能起到治疗作用；术后120天时，疼痛率、麻木率B组较A、C、D三组低，A、C两组间比较无差异，A、C两组较D组低，分析其原因，疼痛和麻木产生的原因主要与隐神经及皮下神经的损伤有关，B组对隐神经几乎无损伤，对皮下神经的损伤也只限于局部，从损伤方面考虑，B组的微创组合方法优于其余各组；术后360天时，大隐静脉再通率B、D两组较A、C两组低；浅静脉曲张复发率B组较A、C、D三组低；大隐静脉再通是造成术后复发的主要原因之一，A、C两组是在保留大隐静脉的基础上，通过热损伤及血栓形成原位闭合大隐静脉，早期疗效是肯定的，但是随着血栓机化再通，大隐静脉势必形成复流，造成大隐静脉再通，为复发埋下了伏笔；而B组则是大隐静脉本身堵塞大隐静脉管腔，虽然保留了一半大隐静脉，但形成一个夹层结构，加之大隐静脉管腔是利用大隐静脉进行封堵，使得大隐静脉再通率明显降低；对浅静脉曲张复发率进行分析[8]，由于B组采用内翻腔内隔绝成形术联合经皮透光负压旋切，一方面通过降低大隐静脉的再通率，另一方面通过对交通静脉的旋切，使得B组的复发率较其他各组都低，从远期疗效评价，B组的微创组合方式明显优于其他各组。综上所述，我们认为大隐静脉内翻腔内隔绝成形术联合经皮透光负压旋切的微创组合方式可作为下肢浅静脉曲张微创治疗的优选方法；由于下肢静脉曲张患者中老年病人这个特殊群体占了很大比例，而老年病人的术后恢复慢，该技术的应用，减小了手术创伤，缩短老年病人术后恢复时间，值得临床推广。4 参考文献1、 史建中,万焕真. 迎接下肢静脉曲张微创治疗时代的到来[J]. 中国现代普通外科杂志,2012,15(5):392-394.2、 蒋俊豪,王玉琪. 共识报告—慢性静脉病变CEAP分级法的修订[J]. 中华外科杂志,2006;44(1):59-60.3、 杨镛,杨国凯,万嘉,等. 经皮透光负压旋切术旋切残留率与微创效应研究[J]. 中国血管外科杂志（电子版）,2012;4(1):23-25.4、 杨镛,杨国凯,何晓明,等. 经皮透光压旋切术治疗下肢静脉性皮肤溃疡的疗效与评价[J]. 中国普外基础与临床杂志, 2009; 16(12): 996-999.5、 杨国凯,杨镛,罗开元,等. 激光与射频腔内闭合治疗下肢静脉曲张[J]. 中国现代普通外科杂志,2007,10(2):173-174.6、 杨镛,王深明,徐克. 微创血管外科学[M]. 第1版. 北京：科学出版社,2011,408-415.7、 李德江,马立人. 腔内激光治疗下肢静脉曲张隐神经损伤的防治体会[J]. 中国实用神经疾病杂志,2012,15(19):74-75.8、 王俊,彭小波,张卫达,等. 下肢静脉曲张术后复发原因和再手术探讨[J]. 中国血管外科杂志（电子版）,2012,4(4):238-240

Fogarty导管取栓术联合多种微创技术治疗急性下肢动脉缺血的疗效△李国剑*，杨镛*，杨国凯*，万嘉*，马振桓*，陆平*，杜玲娟*————————————————————【DOI】10.7507/1007-9424.20140000【基金项目】△云南省自然科学基金（项目编号：2010ZC219，2011FB150）；云南省学术与技术带头人后备人才基金（项目编号：2008PY004）【作者单位】*云南省第二人民医院血管外科（云南昆明 650021）【通信作者】杨镛，E-mail：yncvs126@126.com【作者简介】李国剑（1981年－），男，云南省昆明市人，硕士研究生，主治医师，主要从事血管外科基础与临床研究工作，E-mail：liguojian81@126.com。【摘要】目的 探讨Fogarty导管取栓术联合多种微创技术在治疗急性下肢动脉缺血中的临床应用价值。方法 回顾性分析2007年2月至2011年1月期间笔者所在医院收治的88例(88条肢体)急性下肢动脉缺血患者的临床资料，比较行Fogarty导管取栓术（取栓组）和行Fogarty导管取栓术联合多种微创技术（联合组）患者手术前后踝-肱指数（ABI）、足趾血氧饱和度（SO2）及足部皮温的改变情况，并比较2组患者术后的死亡率、截肢率及各并发症发生率。结果 取栓组和联合组ABI、SO2及足部皮温3个指标术后与术前比较，3个指标均升高，差异有统计学意义（P<0.05）；2组患者手术前ABI、SO2及足部皮温分别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；2组患者手术后ABI、SO2及足部皮温分别比较，联合组较取栓组的3个指标均升高，差异均有统计学意义（P<0.05）；取栓组的骨筋膜室综合征及一过性肾功能不全发生率分别为26.09%（12/46）、13.04%（6/46），联合组分别为9.52%（4/42）、9.52%（4/42），2组该2项指标比较差异均有统计学意义（P<0.05），取栓组较高；取栓组的死亡率、截肢率和肌病肾病代谢性综合征(MNMS)发生率分别为13.04%（6/46）、17.39%（8/46）及26.09%（12/46），联合组分别为4.76%（2/42）、7.14%（3/42）及14.29%（6/42），2组该3个指标比较差异均有统计学意义（P<0.05），取栓组较高。结论 Fogarty导管取栓术联合多种微创技术以其手术微创性及治疗的有效性等特点可作为急性下肢动脉缺血的外科治疗方法之一。【关键词】Fogarty导管取栓术；微创手术；急性下肢动脉缺血；介入手术【中图分类号】654.4 【文献标志码】AThe Effect of Fogarty Catheter Embolectomy combine with Multiple Minimally Invasive Techniques for Acute Lower Limb Ischemia LI Guo-jian*, YANG Yong*, YANG Guo-kai*, WAN Jia*, MA Zheng-huan*, LU Ping*, DU Ling-juan*. * Department of Vascular Surgery，Secondary People’s Hospital of Yunnan Province，Kunming 650021, Yunnan Province，ChinaCorresponding Author：YANG Yong，E-mail：yncvs126@126.com【Abstract】 Objective To investigate the value of clinical application in Fogarty catheter embolectomy combined with multiple minimally invasive techniques for the treatment on acute lower limb ischemia. Methods Analyzed retrospectively from February 2007 to January 2011 were treated 88 patients (88 limbs) with acute lower limb ischemia in patients with clinical data. 46 cases among the patients operated by fogarty catheter embolectomy (embolectomy group). 42 cases among the patients operated by fogarty catheter embolectomy combined with multiple minimally invasive techniques(the combined group). Comparison of the clinical index of ankle-brachial index (ABI), the saturation of blood oxygen of toes(SO2), the skin temperature of pedes before and after operation between the two groups. Compared with the incidence of 2 groups of mortality, amputation and other complication rate after operation. Results The clinical index of ABI, SO2 and the skin temperature of pedes in embolectomy and the combined group, which the three index were increased in postoperation compared with preoperation. The difference was statistically significant（P<0.05）. Comparison of The ABI, SO2 and the skin temperature of pedes on preoperation were not significantly different between the two groups（P＞0.05）. The clinical index of ABI, SO2 and the skin temperature of pedes in embolectomy and the combined group after operation, which the three index were increased in the combined group compared with embolectomy group. The difference was statistically significant（P<0.05）.The osteofascil compartment syndrome and a transient renal insufficiency rates were 26.09%(12/46) and 13.04%(6/46) in embolectomy group. The combined group were 9.52%(4/42) and 9.52%(4/42). Comparison of The two indexes of the two group. The difference was statistically significant（P<0.05）. The embolectomy group was higer than the combined group. The mortality, amputation and myonephropathic metabolic syndrome(MNMS) rates were 13.04%(4/46)，17.39%(8/46) and 26.09%(12/46) in embolectomy group. The combined group were 4.76%(2/42)，7.14%(3/42) and 14.29%(6/42). The differences were statistically significant（P<0.05）. The embolectomy group was higer than the combined group. Conclusions Fogarty catheter embolectomy combined with multiple minimally invasive techniques can be become one of the surgical treatment methods for acute lower limb ischemia, which characterized by minimally invasive surgery and treatment effectiveness.【Key words】Fogarty catheter embolectomy; Minimally invasion; Acute limb ischemia; Interventional procedures【Foundation item】Natural Science Foundation of Yunnan Province (No. 2010ZC219，2011FB150); Middle and Young Aged Academic and Technology Leaders Reserve Personnel Foundation of Yunnan Province (No. 2008PY044)人体下肢动脉因各种原因导致的管腔突然狭窄或闭塞，而出现的下肢动脉供血不足和循环障碍被称为急性下肢动脉缺血，其主要包括急性动脉栓塞和急性动脉血栓形成两类，后者多在下肢动脉硬化或动脉损伤的基础上形成。急性下肢动脉缺血是血管外科的常见急症，也是临床上具有挑战性的课题之一[1]。近年来，随着我国血管外科的发展与普及，对该病的诊治已不再是棘手的问题。其诊治的关键是早期诊断和早期治疗，以提高肢体的救护率。笔者所在医院科室于2007年2月至2011年1月期间共收治了88例(88条肢体)急性下肢动脉缺血患者，施行单纯手术与手术联合多种微创技术重建下肢动脉供血，现比较其临床疗效，报道如下。1 资料与方法1.1 临床资料88例患者的手术方式是依据[2]而确定的。88例患者中，行Fogarty导管取栓术46例（取栓组），行Fogarty导管取栓术联合多种微创技术42例（联合组）。①取栓组的46例患者中，男26例，女20例；年龄50~82岁，平均66.4岁；发病至手术时间4 h~8 d，平均4.6d；左下肢20例，右下肢26例；发病原因：房颤22例，心脏瓣膜置换术后1例，下肢动脉硬化继发血栓形成19例，冠心病2例，肺源性心脏病2例；栓塞部位：腹主动脉骑跨栓塞2例，髂外动脉栓塞8例，股浅动脉栓塞10例，腘动脉栓塞18例，腘动脉以下栓塞8例。②联合组的42例患者中，男23例，女19例；年龄51~88岁，平均69.5岁；发病至手术时间6 h~14 d，平均6.7d；左下肢22例，右下肢20例；发病原因：房颤18例，心脏瓣膜置换术后2例，下肢动脉硬化继发血栓形成18例，冠心病1例，肺源性心脏病2例，不明原因1例；栓塞部位：腹主动脉骑跨栓塞3例，髂外动脉栓塞7例，股浅动脉栓塞9例，腘动脉栓塞12例，腘动脉以下栓塞11例。患者性别、年龄、发病至手术时间、发病原因及栓塞部位等均通过均衡性检验（P＞0.05），具有可比性。1.2 诊断标准与临床表现本组所有患者均起病急骤，且经血管B超及血管多普勒超声检查证实为急性下肢动脉缺血。临床表现为：静息状态或运动状态下突发的下肢疼痛和麻木，继之出现皮肤苍白和紫绀，皮温下降，感觉和运动功能障碍，肢端坏疽。根据血管外科学会(SVS)/国际心血管外科学会（ISCVS）[3]制定的关于急性肢体缺血分类标准，患者的症状、体征及血管多普勒检查结果，将患者分为：Ⅰ期16例（取栓组9例，联合组7例），临床表现为无脉、疼痛、皮肤苍白及皮温降低，血管多普勒超声检查闻及动脉音减弱；Ⅱa期35例（取栓组16例，联合组19例），临床表现为皮肤紫绀和感觉减退，血管多普勒超声检查闻及动脉音明显减弱；Ⅱb期23例（取栓组13例，联合组10例），临床表现为感觉麻痹、运动受限及有花斑出现，血管多普勒超声检查未闻及动脉音；Ⅲ期14例（取栓组8例，联合组6例），临床表现为皮肤出现片状坏死，足部与趾端坏疽，小腿肿胀，皮肤张力增高，运动与感觉功能严重障碍，血管多普勒超声检查均未闻及动静脉音。患者下肢动脉缺血分期通过均衡性检验（P＞0.05），具有可比性。1.3 方法1.3.1 取栓组 取栓组患者在局麻下行股动脉或腘动脉切开，插入单腔Fogarty球囊导管取栓[4]，术中全身应用肝素（1 mg/kg）。其中4例股浅动脉的股浅、股深动脉分叉处有动脉硬化斑块并狭窄，行内膜剥脱、补片重建。2例为腹主动脉骑跨栓塞，行双侧股动脉切开取栓。8例腘动脉栓塞及6例腘动脉以下栓塞者因动脉粥样硬化严重，球囊导管未能顺利下行，另取腘动脉切开，也无法取出栓子；其余26例均通过Fogarty导管顺利取出血栓。本组所有患者术中根据近端动脉喷血及远端动脉返流血的情况判断取栓效果。手术结束时同时对股深动脉进行取栓，并向动脉远端注入尿激酶30万U和5%碳酸氢钠20 mL，以溶解末梢动脉微血管中的残留血栓、中和酸性代谢产物。1.3.2 联合组 联合组患者在介入室的数字减影血管造影（DSA）下局麻行患侧股动脉切开[5]，插入双腔Fogarty球囊导管，术中全身应用肝素（1 mg/kg）。取栓过程中通过造影确定动脉栓塞的部位；用造影剂充起导管球囊，在DSA下缓慢拉出，取栓过程中注意球囊的变化，并调整球囊的大小，同样方法对股深动脉进行取栓。本组有6例髂动脉栓塞患者经取栓后，动脉喷血不良，造影显示60%-70%狭窄，经球囊扩张，狭窄缩小为40%-50%，喷血依旧不良，最后选择置入10 mm×80 mm覆膜支架，完成后，造影显示髂动脉血流通畅，喷血良好。10例股浅动脉栓塞，经取栓后，术中造影发现股浅动脉60%-70%狭窄，造影剂流速缓慢，行球囊扩张后，残留狭窄5%-10%，造影剂流速明显增快。腘动脉栓塞者中有7例及腘动脉以下栓塞者中有5例因动脉粥样硬化严重，球囊导管下行40~50 cm处后，未能继续下行，无法顺利取出远端血栓，故将已插入部位的血栓取出，后在0.44999999999999996px介入微导丝导引下，以双腔Fogarty球囊导管作支撑，将Fogarty球囊导管尽量插入腘动脉或胫前、胫后及腓动脉，尽可能将血栓取出；其余14例患者在DSA下通过Fogarty导管均顺利取出血栓。本组所有患者术中据近端动脉喷血及远端动脉返流血的情况判断取栓效果。手术结束时向动脉远端注入尿激酶30万U和5%碳酸氢钠20 mL，以溶解末梢动脉微血管中的残留血栓、中和酸性代谢产物。本组所有患者均采用改良seldinger技术，逆行穿刺健侧股动脉，置入5F动脉鞘，选用泥鳅导丝+猪尾巴造影管送至腹主动脉下段，高压造影，明确腹主动脉分叉位置，然后选用泥鳅导丝+Cobra造影管配合，“翻山”进入患侧髂总动脉，置入交换泥鳅导丝，交换置入单弯造影，用泥鳅导丝+单弯造影管配合，将单弯造影管送至患侧腘动脉水平，交换置入溶栓导管，用于术后导管内的溶栓给药。1.3.3 术后处理 ①2组患者的术后祛聚及抗凝治疗相同：氯吡格雷75 mg（1次/d）+沙格雷酯100 mg（3次/d），口服，14d；低分子肝素5 000 U（皮下注射，1次/12 h）+华法林2.5 mg，口服，（1次/d），同时监测凝血酶原时间，将国际标准化比值（INR）控制在2~3之间后，停用低分子肝素，继续口服华法林；罂粟碱30 mg（肌注，3次/d）+静脉滴注前列腺素E 100 μg（1次/d），14天，以扩张血管。②溶栓治疗：取栓组：外周静脉持续泵入尿激酶100~150万U/d，3~5 d，同时每天监测纤维蛋白原（FIB）水平的变化，控制FIB≧1g/L。联合组：100~150万U/d尿激酶用静脉泵经留置的溶栓导管持续给药，应用3~5 d，用药期间监测FIB水平的变化，控制FIB≧1g/L；溶栓结束后经溶栓导管进行血管造影，评价其疗效，必要时选择球囊扩张或支架置入；拔出溶栓导管，用手压迫15 min后以绷带加压包扎24 h。③2组患者术后监测心肺功能，适当利尿以保护肾功能，同时纠正水盐、电解质及酸碱失衡。④2组患者术后密切观察下肢血供恢复、肢体肿胀及坏死面积情况，以便及时行小腿骨筋膜室综合征切开减压术或截肢术。1.4 观察指标分别于术前及术后3d进行观察指标的评价，主要观察指标为[6]：①ABI测定[7]：测量术前、术后ABI的值；②SO2：采用血氧饱和度检测仪测定足趾血氧饱和度；③皮温：用瑞士产PICCOLO多功能红外线表面人体温度仪检测足背皮温变化。1.5 统计学方法采用SPSS 17.0统计软件分析，计量资料以（±s）表示，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果取栓组和联合组ABI、SO2及足部皮温3个指标术后与术前比较，3个指标均升高，差异有统计学意义（P<0.05）；2组患者手术前ABI、SO2及足部皮温分别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；2组患者手术后ABI、SO2及足部皮温分别比较，联合组较取栓组的3个指标均升高，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。术后取栓组死亡6例（13.04%），死亡原因为：缺血再灌注损伤（IR）引起的心肺功能损害2例〔包括急性呼吸窘迫综合征(ARDS)1例和心功能衰竭1例〕，MNMS 4例；截肢8例（17.39%），其中5例为膝上截肢，3例为膝下截肢；发生骨筋膜室综合征12例（26.09%），行非手术治愈4例，行小腿切开减压8例，均成功保肢，但有l例出现足下垂；6例（13.04%）出现术后一过性肾功能不全；发生MNMS 12例（26.09%），其中8例经血液滤过、利尿等治疗后治愈，4例死亡。术后联合组死亡2例（4.76%），死亡原因为：IR引起急性心功能衰竭1例，MNMS 1例；截肢3例（7.14%），其中1例为膝上截肢，2例为膝下截肢；发生骨筋膜室综合征4例（9.52%），行非手术治愈2例，行小腿切开减压2例，均成功保肢，无足下垂出现；4例出现术后一过性肾功能不全（9.52%）；发生MNMS 6例（14.29%），其中5例经血液滤过、利尿等治疗后治愈，1例死亡。联合组患者的死亡率、截肢率和MNMS发生率均低于取栓组（P<0.05）；联合组患者的骨筋膜室综合征及一过性肾功能不全发生率均低于取栓组（P<0.05）。表1 2组患者手术前后的ABI、SO2及足部皮温比较（）Table 1 Comparison of Ankle Brachial Index (ABI), Oxygen Saturation(SO2)and FootSkin Temperature of2 groups of Patients before and afterOperation 指标Index取栓组embolectomy groupn=46联合组combination groupn=42术前before operation术后after operationt值value tP值value P术前before operation术后after operationt值value tP值value PABIankle brachial index0.15±0.080.71±0.115.79<0.05< p="">0.14±0.070.82±0.136.28<0.05< p="">SO2（%）oxygen saturation12±482±526.09<0.05< p="">19±487±528.63<0.05< p="">足部皮温（℃）footskin temperature18.3±0.926.3±0.822.17<0.05< p="">19.1±0.629.1±0.732.87<0.05< p="">3 讨论急性下肢动脉缺血（acute limb ischemia ALI）作为血管外科的常见急危重症之一，一直都受到临床医师的重视。目前认为[8,9]，提高治疗急性下肢动脉缺血疗效的最佳手段是切开动脉、插入Fogarty导管取栓。而Fogarty取栓管盲插取栓可因血栓与内膜粘连或合并动脉硬化致血管扭曲狭窄造成取栓不彻底。随着血管腔内介入技术的不断发展[10]，外科医师逐渐认识到，在治疗复杂疾病合并的急性动脉缺血尤其是动脉硬化闭塞症合并急性动脉缺血时，单纯Fogarty导管取栓成功率较低，术后截肢率及死亡率依然较高[11]。而IR和MNMS是术后导致患者重要器官衰竭和死亡的重要原因[12]。IR是指肢体长时间缺血后，随着血流的恢复，在随后的一段时间内组织损伤不仅不减轻反而逐渐加重的临床现象，其不仅影响缺血组织的存活及功能，而且可累及全身多个器官[13]。MNMS是由于骨骼肌溶解，出现肌红蛋白、酸性代谢产物、钾等进入体循环而引起的代谢障碍，其临床表现包括肌红蛋白尿、代谢性酸中毒、高钾血症、急性肾功能衰竭（ARF）等[14,15]。本研究中取栓组中死亡率、截肢率、骨筋膜室综合征、一过性肾功能不全、IR和MNMS的发生率均高于联合组，分析其原因如下：由于取栓组采用单纯Fogarty导管取栓，一方面取栓时比较盲目，特别是腘动脉以下的胫前动脉、胫后动脉和腓动脉，容易造成取栓不彻底，血流不能快速、充分、有效的重建；另一方面，反复取栓会使血管内膜损伤以及血管痉挛，反而引起继发血栓形成，加重下肢缺血；而联合组是在DSA下采用Fogarty导管直视取栓，综合文献[16]报道，我们总结出以下优点：①术中造影可明确病因以及栓塞的部位、范围和程度；②在DSA监视下，经导丝引导双腔取栓导管，可以从股动脉切口直接进入胫前、胫后和腓动脉，进行远程取栓，从而优化了手术操作，避免了单纯导管取栓的盲目性；③在DSA监视下，经取栓管注入造影剂，取栓时可看到球囊大小与血管周径是否合适，避免球囊过大损伤血管壁，过小则取栓不彻底情况的发生；④杂交手术各术式可相互补充，增加了手术的成功率，尤其对合并动脉硬化严重的患者更具有微创优势；⑤术中可同时施行置管溶栓，将溶栓、抗凝和扩血管药物直接灌注到病变血管，其效果优于全身用药，且溶栓药量较全身用药少，显著降低出血风险；⑥溶栓治疗结束后，可再次造影，评估患肢动脉的通畅程度，从而决定是否施行球囊扩张或支架置入，使下肢动脉缺血进一步得到改善，最大程度的挽救患肢。预防或降低IR和MNMS的发生，通过本研究归纳为：迅速有效的进行血流重建；及早或预防性行小腿切开减压；术后注意应用利尿、纠酸、抗氧化等药物，必要时及早进行血液滤过。取栓组和联合组ABI、SO2及足部皮温3个指标术后与术前比较，3个指标均升高，显示2组所采用的手术方式治疗下肢急性动脉缺血均有效；而2组患者手术后ABI、SO2及足部皮温分别比较，联合组较取栓组的3个指标均升高，证实联合组在术后疗效方面具有较明显的优势。将介入技术引入急性下肢动脉缺血的治疗可以弥补一些单纯Fogarty导管取栓所面临的不足或缺陷[17]；手术联合腔内多种微创技术充分发挥了手术与腔内治疗各自的优点，对于急性下肢动脉缺血患者，若存在动脉硬化狭窄或闭塞基础上形成的继发血栓，可利用取栓管清除血栓，取栓后留置溶栓导管进行持续溶栓[18,19,20,21]，溶解残留血栓；存在动脉狭窄者可使用球囊扩张，必要时置入支架[22,23]。对膝下动脉血栓无法取出者，可利用导丝尽可能地开通血管，并可以留置溶栓导管，以对残留血栓或微血管内血栓进行充分溶解，从而极大的促进患肢血流重建，降低术后并发症，降低截肢率、死亡率，提高了治疗效果，最大程度的挽救患肢。随着微创血管外科技术的发展，腔内联合手术的“杂交”[24]技术正得到越来越广泛的应用，并且是今后血管外科发展的趋势与方向[25]。4 参考文献[1]王宏宇，龚兰生，胡大一，主译. 血管医学[M]. 北京：北京大学医学出版社，2009：683-685.[2]卢勇，郑月宏，刘昌伟，等. 我国急性下肢缺血外科治疗现状分析[J]. 临床外科杂志，2011，19（5）：302-307.[3]Katzen BT. 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