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恶性腹水反复抽不尽？这7点建议快收藏！临床上很多癌症患者不是死于癌症本身，而是并发症。恶性腹水作为晚期癌症患者最常见的并发症之一，当病情发展失控时，就可能出现“腹水难收”的情况，引起恶心、疼痛、纳差、呼吸困难、乏力等症状，影响患者的生存期，甚至缩短到几个月、几周之内。癌性腹水最常见于消化道肿瘤(47%)和妇科肿瘤(37%)，是癌症晚期常见的临床表现，具有顽固、量大、反复出现的特点。01恶性腹水产生的原因有哪些?恶性腹水形成机制主要是血管通透性改变和淋巴引流管阻塞两点。具体如下：淋巴管阻塞，淋巴回流受阻；低蛋白血症引起血浆胶体渗透压下降，促进腔内积液产生；积液引起循环血量减少，刺激肾素-血管紧张素系统，导致水钠潴留；肿瘤侵犯浆膜，血管内皮细胞受损，血管通透性增加，大分子物质渗出。02腹水频繁来袭，该如何应对？1）支持性治疗患者反复出现出现腹水表明病情已经是晚期，应给予支持治疗以改善患者的生活质量。饮食中应限制水和钠的摄入，添加高蛋白、高维生素、低脂肪的食物；补充白蛋白或加速蛋白质合成。若合并有低蛋白血症，应适当给予血白蛋白或者输注新鲜血浆纠正。2）利尿治疗利尿剂的应用可以加速水从肾脏的排出，一般由小剂量逐渐增加剂量；同时注意监测血清电解质，及时处理因利尿剂使用产生的不良反应。3）穿刺引流对于支持性治疗、利尿治疗效果不佳的患者，通常行腹腔穿刺置管引流术，将腹水抽出。大部分患者都能较快缓解症状。注意每次抽取腹水量不宜过大，以免造成蛋白质过度流失。4）抗肿瘤治疗即便如此，由于临床尚缺乏较好治疗手段，反复抽吸腹水可引发低蛋白血症及水电解质紊乱，并不能有效改善病情。出现反复恶性腹水，是癌症晚期表现，此时大多已发生腹膜广泛种植转移，由游离癌细胞及腹腔内微小病灶引起。03腹腔灌注腹腔内化疗及腹腔热灌注化疗是抑制肿瘤细胞腹腔内种植的有效手段，在抽吸腹水后直接在腹腔内灌注化疗药物。对于有大量腹水且腹腔内有较大肿瘤或有腹腔转移的患者，需采用腹腔灌注疗法，提高腹腔内化疗药物的浓度，从源头上减轻恶性腹水。04生物制剂近年来，肿瘤分子靶向治疗发展迅速，表皮生长因子受体(epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR)在癌症及恶性腹水中均有重要作用。临床应用表明多种分子靶向药物都有较好的控制腹水的作用，如贝伐珠单抗、卡妥索单抗等，可缓解患者症状，提高患者生活质量，并使患者生存期更长。卡妥索单抗（Catumaxomab）是全球第一个上市的双特异性抗体，用于治疗恶性腹水，治疗效果比较出色，可惜“生不逢时”，最终于2017年因经营问题遗憾退市。不过，随着“免疫+靶向”思路的开阔，卡妥索单抗治疗因胃癌引起的恶性腹水患者的中国中心临床试验已经开启，可以期待后续！05免疫疗法免疫疗法同样发展迅速，目前主要包括干扰素、肿瘤坏死因子TNF、IL-2、OK-432、高聚金葡素、短小棒状杆菌和红色诺卡菌细胞壁骨架等。有关数据表明，rmhTNF单药治疗恶性腹腔积液的客观缓解率（ORR）为42.86%～46.03%。06中医疗法此外，中医中药方对恶性腹水有一些辅助治疗价值，包括使用一些利尿、抗肿瘤的中药方等，可以根据个人情况来选择，但需要进行辨证论治，不可盲目用药。楚瑞阁医生的科普号
腹水疑难病例分析（二）：瞬时弹性成像技术（肝弹性检测）与肝纤维化各种慢性肝病经过肝纤维化可发展为肝硬化或肝癌。瞬时弹性成像技术是无创简便的肝纤维化评估方法，并可用于随访和预测慢性肝病相关并发症。肝硬化值得重视的几个问题1肝纤维化与肝硬化肝纤维化是各种慢性肝病发展的早期结果，这一过程中肝脏结构不断地重塑，根据损伤和修复之间的平衡，组织学变化可能会进展，也可能会逆转，处于一个动态变化的过程，需及时干预治疗可逆转，甚至肝硬化初期也是可逆的（图1）。[1]如图1所示，各种病因肝脏炎症持续进展，可由肝纤维化（从F1期到F4期）逐步发展为肝硬化，期间约需要经过数十年的时间。2肝纤维化分期肝纤维化分期的金标准是以肝活组织病理半定量评分来确定的，主要评分方法包括Knodell评分、Scheuer评分、Ishak评分和Metavir评分等体系。目前大多采用Metavir评分系统(图2)。Metavir评分系统F0为无纤维化期，F1到F3肝纤维量（疤痕）逐渐增加，肝脏质地逐渐变硬，F4则为肝硬化期。3瞬时弹性成像技术瞬时弹性成像技术（transientelastography，TE）出现于上世纪90年代末，最初用于食品工业中奶酪硬度的评估。2001年，Echosens公司创始人LaurentSandrin博士在TE技术基础上创造了无创评估肝脏纤维化的新技术，称为“振动控制瞬时弹性成像（VCTE）”。2003年，首创测定肝组织弹性TE系统称为FibroScan。（2013年我国清华大学研发FibroTouch）基本原理是：振动器发出的50Hz低频振动经FibroScan探头超声换能器传向肝组织，引起瞬时弹性剪切波。超声换能器发射超声波追踪剪切波并测量其速度，肝脏硬度越大，速度越快，弹性数值越大，从而得到肝纤维化程度数据。4瞬时弹性成像技术E值与肝穿刺病理学分期对照（图3）如图3所示，肝硬度E值＜7.3为F0，无纤维化，＞12.4为F3F4，早期肝硬化或称为进展期慢性肝病。5世界医学和生物学超声联合会（WFUMB）最新指南最近，世界医学和生物学超声联合会（WFUMB）更新了2018年肝脏超声弹性成像指南[2]，现摘译与大家分享。5.1肝硬度值的临床分析（每5kPa为临界值即五分法则）（图4）图4显示＜10kPa无纤维化或轻度纤维化，＞15属于纤维化中晚期，＞25则有比较严重的具有临床意义的门脉高压。5.2瞬时弹性成像有助于不同肝病纤维化评估和肝硬化诊断（图5）图5显示瞬时弹性成像可以评估多种肝病的纤维化程度及诊断肝硬化，对于＜20kPa，血小板≥150X109/L，发生严重静脉曲张可能性小，无需胃镜监测。??5.3除肝硬度测定，脾硬度测定也有重要作用（图6）图6显示脾硬度需与肝硬度同时测定，肝硬度≥10kPa时应进行脾硬度检测，以更精确评估门脉高压和曲张静脉严重程度。6腹水疑难病例进一步分析腹水疑难病例分析（一）：历经半年腹水-手术-腹水再现现在我们把问题回到腹水疑难病例分析（一）。该患者前后半年许，手术和多次就诊，腹水病因仍然不能明了。感觉腹水复发病情疑难，患者于5月30日再次门诊，经仔细询问病史，认真查体，翻阅各项实验室和影像学检查。进一步梳理诊断思路，寻找蛛丝马迹，提出二条线索：①肝硬化是腹水的最常见原因，尽管多次反复检查，缺乏依据，但是，肝功能检查中白蛋白降低，碱性磷酸酶和γ谷氨酰转移酶升高。肝硬化不能除外，应给与肝弹性检测。②查看半年前胃镜图像示胃角处溃疡（图7），拟胃镜复查除外胃肿瘤。现将肝弹性检测报告如图8。肝弹性检测结果显示肝弹性E值为61.5kPa，符合肝硬化诊断标准。至此，肝硬化腹水诊断应基本明确。那么，胃镜复查会有意想不到结果吗？肝硬化又是何种病因？该病例又给我们哪些体会？敬请期待。参考文献[1][2]申振宇医生的科普号
肝硬化腹腔感染抗感染同时还需要输注人血白蛋白????肝硬化腹水伴腹腔感染患者血白蛋白<30g/L，能报销输注人血白蛋白纠正低白蛋白血症有助于消除腹水，同时人血白蛋白结合并运送抗生素有助于发挥抗感染作用，且降低肾功能损害风险。????临床实践中，约30%肝硬化腹水伴腹腔感染可以进展为肝肾综合征(HRS)，预防性使用抗菌药物联合人血白蛋白可将HRS的发生率降至10%。2021年美国肝病学会(AASLD)、2018年欧洲肝病学会(EASL)和2023亚太肝病学会指南均推荐腹腔感染输注人血白蛋白联合抗菌药物，减少HRS的发生。此处未注明治疗前血液白蛋白水平。实际上90%以上肝硬化腹水伴腹腔感染患者血白蛋白<30g/L。即使患者血白蛋白30g/L以上，也建议输注人血白蛋白，尤其对于感染严重者，人血白蛋白输注量和频率还需要加大。因此，肝硬化腹腔感染抗感染同时还需要输注人血白蛋白。具体需要进一步咨询专业医生、门诊就诊或住院治疗。世界肝炎日直播义诊