骨伤科

一、背景 世界卫生组织（WHO），于2000年1月13日在全球范围内启动一项旨在引起各国政府、医疗研究机构、民众以及社会各界对骨骼疾病重视的“骨与关节十年”。其中包括骨关节炎（Osteoarthritis,OA）。OA是一种常见疾病，对人数健康的影响程度以及所造成的医疗费用不断增加。我国卫生部也于2001年10月12日举办了“世界关节炎日”宣传活动，并决定设立“卫生部关节炎防治教育计划基金”。在该基金的支持下，组织国内骨科和风湿免疫科专家起草了骨关节炎诊治指南（草案），它为全国医师进行OA诊治提供了规范化的指导。但该指南（草案）出版至今已4年余，尤其近些年来，随着对OA发生、发展机制认识的深入，该指南中存在诸多亟待更新的内容，因此在借鉴国外OA指南以及文献基础上，结合我国的具体国情，对上版指南进行了修订。本指南仅为学术性指导意见，实施时仍须根据患者以及具体的医疗情况而定。采取各种预防及治疗措施前，应参阅相关产品说明。辽宁中医药大学附属医院骨伤科韩煜 二、概述 OA指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。其病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。 OA以中老年患者多见，女性多于男性。60岁以上的人群中患病率可达50%，75岁的人群则达80%。该病的致残率可高达53%。OA好发于负重大、活动多的关节，如膝、脊柱（颈椎和腰椎）、髋、踝、手等关节。 三、分类 OA可分为原发性和继发性两类。原发性OA多发生于中老年，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系。继发性OA可发生于青壮年，可继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等。 四、临床表现 （一）症状和体征 1．关节疼痛及压痛：初期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，疼痛常与天气变化有关。晚期可出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。 2．关节僵硬：在早晨起床时关节僵硬及发紧感，也称之晨僵，活动后可缓解。关节僵硬在气压降低或空气湿度增加时加重，持续时间一般较短，常为几分数至十几分钟，很少超过30min。 3．关节肿大：手部关节肿大变形明显，可出现Heberden结节和Bouchard结节。部分膝关节因骨赘形成或关节积液也会造成关节肿大。 4．骨摩擦音（感）：由于关节软骨破坏、关节面不平，关节活动时出现骨摩擦音（感），多见于膝关节。 5．关节无力、活动障碍：关节疼痛、活动度下降、肌肉萎缩、软组织挛缩可引起关节无力，行走时软腿或关节绞锁，不能完全伸直或活动障碍。 （二）实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围。伴有滑膜炎的患者可出现C反应蛋白（CRP）和血细胞沉降率（ESR）轻度升高。继发性OA患者可出现原发病的实验室检查异常。 （三）X线检查：非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液，部分关节内可见游离体或关节变形。 五、诊断要点 根据患者的症状、体征、X线表现及实验室检查一般不难诊断OA，具体可参照(图1)OA的诊断与评估流程进行诊断。本指南提出膝关节和髋关节OA诊断标准，供参考（表1，2）。本诊断标准基本参照Altman制定的标准并经部分骨科专家讨论确定。图1OA的诊断与评估流程表1膝关节OA诊断标准序号条件1近1个月内反复膝关节疼痛2X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成3关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000个/ml4中老年患者（≥40岁）5晨僵≤3min6活动时有骨摩擦音（感） 注：综合临床、实验室及X线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条，可诊断膝关节OA 表2髋关节OA诊断标准序号条件1近1个月反复髋关节疼痛2血细胞沉降率≤20mm/1h3X线片示骨赘形成，髋臼缘增生4X线片示髋关节间隙变窄 注：满足诊断标准1+2+3条或1+3+4条，可诊断髋关节OA 六、治疗 OA的治疗目的是减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量。 OA的总体治疗原则是非药物与药物治疗相结合，必要时手术治疗，治疗应个体化。结合病人自身情况，如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择合适的治疗方案。 （一）非药物治疗：是药物治疗及手术治疗等的基础。对于初次就诊且症状不重的OA患者非药物治疗是首选的治疗方式，目的是减轻疼痛、改善功能，使患者能够很好地认识疾病的性质和预后。 1．患者教育：自我行为疗法（减少不合理的运动，适量活动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯），减肥，有氧锻炼（如游泳、自行车等），关节功能训练（如膝关节在非负重位下屈伸活动，以保持关节最大活动度），肌力训练（如髋关节OA应注意外展肌群的训练）等。 2．物理治疗：主要增加局部血液循环、减轻炎症反应，包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激（TENS）等。 3.行动支持：主要减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖、助行器等。 4．改变负重力线：根据OA所伴发的内翻或外翻畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋，以平衡各关节面的负荷。 （二）药物治疗：如非药物治疗无效，可根据关节疼痛情况选择药物治疗。 1．局部药物治疗：对于手和膝关节OA，在采用口服药前，建议首先选择局部药物治疗。局部药物治疗可使用非甾体抗炎药（NSAIDs）的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂（辣椒碱等）。局部外用药可以有效缓解关节轻中度疼痛，且不良反应轻微。对于中重度疼痛可联合使用局部药物与口服NSAIDs。 2．全身镇痛药物：依据给药途径，分为口服药物、针剂以及栓剂。 (1)用药原则：①用药前进行风险评估，关注潜在内科疾病风险。②根据患者个体情况，剂量个体化。③尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用。④用药3个月，根据病情选择检查血、大便常规、大便潜血及肝肾功能。 (2)用药方法：①OA患者一般选用对乙酰氨基酚，每日最大剂量不超过4000mg。②对乙酰氨基酚治疗效果不佳的OA患者，在权衡患者胃肠道、肝、肾、心血管疾病风险后，可根据具体情况使用NSAIDs（表3）。口服NSAIDs的疗效与不良反应在个体患者中不完全相同，应参阅药物说明书并评估NSAIDs的危险因素（表4）后选择性用药。如果患者胃肠道不良反应的危险性较高，可选用非选择性NSAIDs加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂，或选择性COX-2抑制剂。③其他镇痛药物。NSAIDs治疗无效或不耐受的OA患者，可使用曲马多、阿片类镇痛剂，或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂。 表3常用于OA治疗的NSAIDs 分类英文半衰期（h）每日总剂量（mg）每次剂量（mg）次/日丙酸衍生物布洛芬ibuprofen21200~2400400~6003~4萘普生naproxen14500~1000250~5002洛索洛芬loxoprofen1.2180603苯酰酸衍生物双氯芬酸diclofenac275~15025~502~3吲哚酰酸类舒林酸sulindac184002002阿西美辛acemetacin390~18030~603吡喃羧酸类依托度酸etodolac8.3400~1000400~10001非酸性类萘丁美酮nabumetone241000~200010001~2昔康类美洛昔康meloxicam207.5~157.5~151磺酰苯胺类尼美舒利nimesulide2-5400100~2002昔布类塞来昔布celecoxib11200100~2001~2其他镇痛药物氨酚曲马多paracetamolandtramadolhydrochloride6~73~6片1~2片2~3盐酸曲马多 表4NSAIDs治疗危险因素的评估序号上消化道不良反应高危患者心脑肾不良反应高危患者1高龄（年龄＞65岁）高龄（年龄＞65岁）2长期应用脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血发作）3口服糖皮质激素心血管病史4上消化道溃疡、出血病史肾脏病史5使用抗凝药同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂6酗酒史冠脉搭桥术围手术期（禁用NSAIDs） 3．关节腔注射：①透明质酸钠，如口服药物治疗效果不显著，可联合关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂，注射瘃在抽吸关节液。②糖皮质激素，对NSAIDs药物治疗4～6周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs药物治疗、持续疼痛、炎症明显者，可行关节腔内注射糖皮质激素。但若长期使用，可加剧关节软骨损害，加重症状。因此，不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素，更反对多次反复使用，一般每年最多不超过3～4次。 4．改善病情类药物及软骨保护剂：包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、鳄梨大豆未皂化物（avocadosoybeanunsaponifiables,ASU）、多西环素等。此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状。双醋瑞因具有结构调节作用。 （三）外科治疗 OA外科治疗的目的在于：(1)进一步协助诊断，(2)减轻或消除疼痛，(3)防止或矫正畸形，(4)防止关节破坏进一步加重，(5)改善关节功能，(6)综合治疗的一部分。 OA外科治疗的方法主要有：(1)游离体摘除术，(2)关节清理术，(3)截骨术，(4)关节融合术，(5)关节成形术（人工关节置换术）等。 外科治疗的途径主要通过关节镜（窥镜）和开放手术。

“保留股骨头”— 是股骨头坏死患者的最佳选择我国著名的骨科专家广州中医药大学的袁浩教授，曾说过这样经典的话“金骨头、银骨头，不如自己的烂骨头。”全球的医学专家多数都赞成这一提议。无论各期的股骨头坏死，最好先采用保留股骨头的疗法治疗，在“保头”疗效确实无效、病情继续发展的情况下，再考虑采用髋关节融合术或股骨头置换、全髋关节置换手术治疗。正常情况下人体各组织器官，每时每刻都在进行着坏死和再生的新陈代谢活动，股骨头也不例外。即使是已经发生坏死的股骨头，在疾病的各期仍存在着股骨头的软骨细胞、骨细胞及骨髓细胞的再生活动，只不过是再生的速度比正常股骨头慢些，但并没有停止代谢活动。所以说无论你患的是哪期的股骨头坏死，都要首先慎重的考虑“保头”治疗。

谈中医治“未病”所谓治未病，是指两方面即“未病先防”和“既病防变”，也是指中医在治疗疾病时，能做到未雨绸缪或防患于未然，即防微杜渐的意思。中医无论在预防或治疗疾病方面都经历了几千年的磨历，积累了大量的防病和治病的丰富经验及方法。如《素问·上古天真论篇》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，鬪而铸锥，不亦晚乎？”此段讲的就是所以德行高的人（医生），能做到在疾病未发生时就开始进行治疗，在战乱未形成前就进行治理。而不是等到疾病发生后才治疗，战乱形成后才去治理，这样做就好比等到口渴时才想到钻井，战乱发生了才想到铸造兵器，岂不为时已晚？所以，任何疾病的发生和发展都是有一定的规律可循的。一个医生如果掌握了这一规律，就能够真正做到“未病先防”或“既病防变”。要想做到治未病，不但要具备扎实的理论基础和丰富的临证经验，还必须具有高尚医风医德和高度的责任心。下面给各位举一个古代医家治未病的例子。《韩非子》中记载了这样一个典故：战国时期有一位名医叫扁鹊，医术十分高明，有一次见到了蔡桓公，扁鹊看了一会后，对蔡桓公说：“你现在的肌理里有点小疾病，如果不医治的话，病情会加重的。”蔡桓公说：“我没病，不需要医治”。等扁鹊离开后，蔡桓公就对身边的人说：“医生就是喜欢给没有病的人治病，这样才能显示他的医术高明”。过了十天后，扁鹊又一次遇见了蔡桓公，对蔡桓公说：“你的病已经深入到了肌肤里了，如果不进行治疗病情会很严重。”蔡桓公很不高兴，依然我行我素，不理睬扁鹊的建议。又过了十天，扁鹊又一次见到了蔡桓公，对蔡桓公说：“你的病已经深入到肠胃了，如果还不及时治疗的话，后果会更加严重的。”蔡桓公依然不相信扁鹊的话，又一次错过了治疗的最佳时期。又过了十天，扁鹊远远望见了蔡桓公，没上前去打招呼就转身跑了，蔡桓公感到十分纳闷，于是便派人追赶扁鹊询问情况，扁鹊对来人说：“肌理里的病用热水可以治好；肌肉里的病用针刺可以治好；肠胃里的病用汤药可以治好；而骨髓里的病是死神的事情了，医生已经无能为力了。现在蔡桓公的病已经深入到骨髓里了，不是我可以治好的了，因此我也不再请求给他治病了。”过了五天，蔡桓公感到身上疼痛，这才想起了扁鹊以前的建议，于是忙派人去找扁鹊，然而，此时扁鹊已经离开去秦国了，没过多久蔡桓公就不治而死了。