临清市人民医院

病历摘要2年前一个夜晚，我在病房值班，急诊科医师紧急送入我科一位60岁的男性患者。急诊科医师介绍说，患者于30 min前突然胸痛，伴大汗，给予硝酸甘油片舌下含化，胸痛持续约10 min后缓解。胸痛发作时测量血压70/40 mmHg，描记心电图显示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高与T波形成单向曲线，Ⅰ、aVL导联ST段下移、T波倒置，V1～V6导联ST段下移。接诊该患者后，立即给予心电监护，吸氧。测量血压120/80 mmHg，再次描记心电图，各导联ST段恢复至基线水平。初步诊断 冠心病，不稳定心绞痛，变异性心绞痛。治疗方案 嘱卧床休息，遂给予硝酸酯类药物静脉滴注。输液10 min后患者再次出现胸痛症状，监测血压70/50 mmHg，心电监护显示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高，紧接着患者抽搐、意识丧失，心电监护显示心室颤动，立即给予紧急非同步电复律1次，复律成功。患者清醒后，心电监护显示导联抬高的ST段恢复至基线水平。第二日检查血心肌酶及肌钙蛋白均正常范围，复查心电图各导联无明显ST-T改变。遂加用地尔硫卓30mg，日3次，口服，并补钾、补镁及常规液巩固治疗，7天后好转出院。冠状动脉痉的概念与发病因素冠状动脉痉挛(CAS)是指心外膜下动脉发生一过性收缩，引起血管部分或完全堵塞，可引起变异性心绞痛、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死(AMI)、猝死等。其中变异性心绞痛与吸烟、酗酒、情绪激动、A型性格有关，冠状动脉造影多正常，多见于年轻人，且女性多见；其他情况下的冠状动脉痉挛，如不稳定型心绞痛、急性心肌梗死(AMI)、猝死等，多与高脂血症、冠状动脉粥样硬化有关，冠状动脉造影血管多有一定狭窄，可见于各个年龄段，以老年人多见。冠状动脉痉挛可引起的主要症状冠状动脉痉挛的临床表现取决于上述与冠心病相对应的疾病，如，变异性心绞痛，主要症状是在静息状态下出现胸闷、胸痛，可以伴有出汗，多数呈阵发性；伴有冠状动脉痉挛心肌梗死的患者，主要表现为不能缓解的胸痛、大汗、焦虑等；若是不稳定型心绞痛患者，则表现为静息或劳累时，胸痛、胸闷加重，呈阵发性。本文介绍的患者在静息状态下发生的胸痛、出汗，属于变异性心绞痛这种类型。冠状动脉痉挛的心电图表现 冠状动脉痉挛若是血管部分堵塞，心电图表现为定位导联的ST段压低或T波倒置，若是血管完全堵塞，则表现为定位导联ST段弓背抬高，酷似急性心肌梗死的心电图表现。这些心电图表现往往是暂时性的，经过治疗多改善或消失。所以，若是血管痉挛性完全堵塞，虽然是暂时性的，也可以引起就像心肌梗死那样可以发生的各种心律失常，如室速、室颤、房室传导阻滞等，具有生命危险。本例患者症状发作时，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高，Ⅰ、aVL导联ST段下移、T波倒置，V1～V6导联ST段下移，酷视心肌梗死图形，基本可以认定右冠状动脉冠状动脉痉挛后血管完全堵塞，相对应导联ST段下移则提示其他血管痉挛时未完全堵塞，或存在狭窄的情况。患者出现心室颤动，高度提示脉冠状动脉痉挛后血管完全堵塞，类似于心肌梗死状态，需要高度重视。血清标记物表现 心肌损害血清标记物，如CK-MB、肌钙蛋白等可以升高，可以正常，也可以轻度升高，主要取决于心肌受损害的程度。针对临床表现的社区转诊建议 社区医师在遇到有反复发作的冠心病胸痛患者，特别是在静息状态下也发作的患者，建议在密切观察下及时转院。特别是在静息状态下发作胸痛、出汗的患者，属于高危患者，易发生猝死，这种情况需要具备良好的转诊条件，如，急救车上设备完善，配备监护仪、除颤仪等，发生意外，可以随时、随地进行抢救；距离上级医院较远，不具备转诊条件的患者，如果是冠状动脉痉挛引起急性心肌梗死，应当在当地医院及时进行药物溶栓，并应用硝酸酯类药物、钙通道阻滞剂 等药物施救。主要治疗方法一般治疗 卧床休息，吸氧。钙通道阻滞剂 为目前治疗冠脉痉挛的主要药物，其中以非二氢吡啶类地尔硫卓为首选，加用硝酸酯类药物有协同作用。而口服β受体阻滞剂则可以使病情加重，应慎重。积极补钾、补镁 急性心肌梗死与低血钾被称为“猝死双魔”，严重的急性冠脉综合征患者（包含是由冠状动脉痉挛引起的情况）发病时剧烈胸痛、烦躁，使身体进入应激状态，血浆儿茶酚胺水平显著增加，激活钠/钾ATP酶，促使钠钾交换加快；肾素、血管紧张素、醛固酮分泌增加，使钾排出增加，导致低血钾或相对血钾不足。需要注意的是，即使血钾较原来水平轻度下降0.5～0.1 mmol/L，虽尚未降至实验室正常低限(3.5 mmol/L)，其血钾下降幅度其实已经达到20%～30%以上，这种快速发生的相对低血钾在急性心肌梗死、冠状动脉痉挛等严重的急性冠脉综合征患者中也有重要临床意义，仍有可能促发急性心肌梗死低血钾相关性恶性心律失常。因此，对急性心肌梗死早期发生的急性低血钾和相对低血钾也要引起高度重视。临床实践证明，危重心血管病患者，易损心肌状态下，血钾应当维持在＞4.5 mmol/L，血镁维持在＞1.0mmol/L，这种情况下较少出现恶性心律失常。本例患者在进行了上述治疗后，7天后安全出院。

这些年来，笔者经常去乡镇医院坐诊。几乎每年都要遇到多次这种情况：有患者拿出他的查体结果，让我看看血脂是否有异常，有些稍有文化的患者会问，检查单上血脂项并没有出现“异常箭头”，只是有心脏病史，在服用阿司匹林、丹参滴丸等药，该院医生也并没有让服用调血脂的药物，为什么您让服用调脂药？以上问题，不仅是患者有疑问，部分基层医生也需要深入了解不同人群的血脂控制目标是不同的。比如有的患者患有脑血管病或冠心病多年，血清总胆固醇(TC)5.6 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.9 mmol/L，此时检查单上虽未出现异常箭头，但仍然需要服用调脂药物。因此，是否需要调控血脂，需要在了解患者病史的基础上做出决定。不同人群，血脂控制标准不同我们平常看到的血脂检查报告单上标明的正常值范围，仅是适合健康人群的标准。而对于患有心脑血管疾病等动脉粥样硬化的人群或未患有心脑血管疾病但具有危险因素(如高血压、糖尿病)的人群，血脂要求标准与健康人群均是不同的。有些非专业医生对此不一定了解，因此未能向患者作出合理解释，导致患者虽然血脂异常但却没有及时采取相应措施，导致疾病发生或加重。 健康人群 血脂标准如下：TC 3.0～5.7 mmol/L， LDL-C 2.1～3.1 mmol/L，甘油三酯(TG)0.5～1.7 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇脂蛋白胆固醇(HDL-C)0.9～1.8 mmol/L。患有心脑血管疾病等动脉粥样硬化的人群 对于该类人群，一般要求TC＜4.6 mmol/L，LDL-C＜2.6 mmol/L。国外研究 国外PROVE-IT研究进一步表明：只要冠心病患者存在心血管事件发生的高危因素，无论其当前临床状态稳定与否，均可以从强化他汀类降血脂药物降脂治疗中获益，LDL-C治疗目标可以＜2.6 mmol/L(100 mg/L)，甚至达到1.8 mmol/L(70 mg/L)。我国指南 我国2007年颁布的《中国成人血脂异常防治指南》规定：高危心脑血管疾病患者LDL-C的治疗目标为＜2.6 mmol/L(100 mg/L)，而极高危患者LDL-C则应＜2.07 mmol/L(80 mg/L)。何谓“高危”与“极高危”？比如，高危冠心病患者定义为已诊断冠心病，且具有≥2个的心脑血管疾病的危险因素(注：心脑血管疾病的危险因素见下文)，或患有糖尿病、症状性颈动脉硬化、腹主动脉瘤、周围动脉疾病，≥1项。极高危冠心病患者则是诊断为冠心病，且至少具有下列情况之一：①糖尿病；②无法控制的大量吸烟；③代谢综合征；④急性冠脉综合征。对于患有糖尿病的冠心病的心脑疾病患者，建议LDL-C应＜2.07 mmol/L(80 mg/L)。未患有心脑血管疾病但具有危险因素的人群 一般对于这类人群，血脂要求标准需介于健康人群与患有心脑血管疾病等人群适合的血脂范围之间。心脑血管疾病的危险因素 ①长期吸烟；②高血压(BP≥140/90 mm Hg)；③高密度脂蛋白胆固醇水平过低(＜40 mg/dl)；④有早发冠心病家族史者，即男性直系亲属＜55岁患上冠心病，女性直系亲属＜65岁患冠心病；⑤＞45岁的男性、＞55岁的女性；⑥肥胖者；⑦高血压。一旦明确血脂异常，应积极进行干预很多患者，尤其是健康意识不强的农村患者，在血脂异常并没有引起特殊症状的时候，往往不够重视。此时，基层医生应给予及时的健康教育。事实上，高血脂是心脑血管健康的“慢性杀手”。高脂血症如果长期得不到控制，最容易引发三类疾病：一是心脏疾病，包括心脏动脉硬化、冠心病、心绞痛或者心肌梗死；二是脑血管疾病，主要是脑血管硬化导致脑血栓、脑出血；三是肾脏疾病，肾动脉硬化很容易引发尿毒症。对于没有医学常识的患者，可以用最通俗、简单的语言来描述，即血脂异常可以“梗心脏”、“梗脑”。所以，要提醒那些想要出现症状才去控制的患者：有些血脂异常患者根本没有任何前兆，很可能随时都会出现死亡，因此，等出现症状再去干预就晚了，切记！调节血脂的方法，以饮食控制为基础，并适时启动他汀类药物治疗。他汀类调血脂药物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀等，另外，我国研制的中药血脂康胶囊，主要含有洛伐他汀，因此也可列入他汀类。提示：高血脂对血管潜移默化的危害必须引起重视，但血脂也绝不是降得越低越好。国外有研究发现，血脂过低会使肿瘤的发生率会有所增加。因为胆固醇和甘油三酯都是人体必需的营养物质，太多或太少，都不利于健康。