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北京大学第一医院

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疾病： 结肠癌
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【教你看肠癌病理】一种特殊的术后病理——经过治疗后的病理不是每位肠癌患者来就诊时都能进行手术治疗的，有的患者在手术之前可能进行了放疗、化疗等一系列的治疗，这些治疗会使肿瘤退缩，甚至消失。这类患者手术之后的病理结果就和没做过治疗、直接手术的患者不太一样了。因为肿瘤的分期，或者叫病理分期，是需要把长肿瘤的肠子或者淋巴结切成很薄的一片，在显微镜下去看的，所以在没做手术的时候，是没办法得到病理分期的。假如我们把一位肠癌患者（张三）完全的复制了一个一模一样的，张三1和张三2，我们给张三1直接做手术，把肿瘤切下来（实际上切不下来，假如，是假如），张三2去做了化疗、放疗，然后做手术，把肿瘤切了下来，那么张三2的肿瘤分期，绝大多数会比张三1的分期要早，或者说不会比张三1的病理更晚。这是，手术前做过治疗的患者，术后病理一般会是“ypT数字N数字”的形式。没做过治疗、直接做手术的患者，术后病理会是“pT数字N数字”。这个小写的英文字母“y”，就代表这位患者在手术前做过治疗。那有什么意义呢？比如张三2做完了化疗、放疗，肿瘤退缩了，术后病理是一个ypT2N0的，也就是一期的肿瘤，（这里不会分期的，去看我其他的文章《【教你看肠癌病理】医生，我这个肠癌是几期？》）不代表张三2原来的肿瘤就是一期的，张三2的一期，是手术前放疗、化疗等治疗的效果。而这部分病人，术后绝大多数还需要补充化疗。具体需要咨询肿瘤内科的医生，也就是手术前为患者安排治疗方案的医生。
【教你看肠癌病理】一种特殊的二期——高危二期T3N0M0和T4N0M0属于二期，也就是中早期。虽然没有淋巴结转移，但是有一些因素，同样也会影响患者的后续治疗，我们叫它“高危因素”。有“高危因素”的二期患者，就叫做“高危二期”。【注意，这里只针对二期，才有高危二期，没有什么高危一期和高危三期，一期就是一期，三期就是三期。】那么哪些因素是“高危因素”呢？有以下几种：1、低分化（包括中—低分化）、未分化、黏液腺癌、印戒细胞癌。这些都是形容肿瘤本身的恶性程度，这几种癌恶性程度很高，即使没有淋巴结转移，发生转移或者复发的风险也很高，需要化疗。2、侵犯浆膜（T4），不知道什么是T4的，去看我的其他文章《【教你看肠癌病理】如何理解T分期》。3、神经侵犯。就是在显微镜下看到肿瘤的根长到了神经上，神经也是全身的一种网络系统，肿瘤如果长到了神经上，发生复发或者转移的概率也会升高，所以需要化疗。4、脉管瘤栓。脉管可以理解成血管。血栓基本都听说过，就是血凝块堵在血管里了，那瘤栓就是肿瘤细胞的团块堵在血管里了，在显微镜下，有时可以看到一些细小的血管里有肿瘤细胞的团块，也可以理解成肿瘤细胞入血了。发生复发或者转移的概率也会升高，所以需要化疗。5、淋巴结清扫数少于12个。不知道什么是淋巴结清扫的，去看我的其他文章《【教你看肠癌病理】如何理解N分期》。6、肿瘤伴有穿孔的。这种一般都是急诊手术，患者发着高烧，肚子特别疼，来了医院直接进手术室了，打开肚子发现是肠子上的肿瘤穿孔了，即使术后病理没有淋巴结转移，那都穿孔了，肠子里的粪便带着肿瘤细胞都漏到肚子里了，发生复发或者转移的概率肯定会升高，所以需要化疗。7、切缘距离不够的。一般发生在低位保肛的直肠癌患者，为了保住肛门，牺牲掉一些肿瘤的根治性。???以上这些因素，二期的患者如果有任何一个，都需要化疗。
【教你看肠癌病理】如何理解N分期？N分期代表淋巴结转移的状态，后面一般有三个数字：0、1、2，也就是N0、N1、N2。N0代表没有淋巴结转移，N1和N2代表有淋巴结转移，N1转移的少，N2转移的多。那如何理解淋巴结转移呢？首先要知道什么是淋巴，淋巴系统和血管是一样的，是一个全身的网络管路系统，血管里流的是血液，淋巴管里留的是淋巴液。如果把淋巴系统比作是一条条的公路，那淋巴结就是路上的公交车站。常规的结直肠癌手术包括两部分：①切除长肿瘤的肠管；②清扫区域淋巴结。切除长肿瘤的肠管就不用多说了，清扫区域淋巴结就是指把肿瘤周围的淋巴结也一起都切掉。举一个例子：在刚过去不久那三年，【假设城市之间的人可以互相流动】有一个人每天都在客运站（或者火车站）的大厅里溜达，每天和他擦肩而过的人很多【就是淋巴管要经过肿瘤】如果这个人某天捅嗓子眼，突然发现他是阳性的，【就是肿瘤】那可能这个人所在整个市（或者县）的人就都得被捅一遍嗓子眼【就是区域淋巴结清扫】但是不可能因为这一个阳性的人，把全世界的人都测一遍【就是不可能把全身淋巴结都切下来】如果整个市（或者县）都测完了，都没有阳性的【就是没有淋巴结转移，即N0】那这个市临近的城市大概率也不会有因为这个人传播的阳性【其他器官发生淋巴结转移的概率就比较低】如果这个市（或者县）筛查出来1~3个阳性的【就是N1】那临近的市（或者县）有阳性的可能性就大一点儿【就是其他地方发生淋巴结转移的概率就高一点儿】如果这个市（或者县）筛查出来4个以上阳性的【就是N2】那临近的市（或者县）有阳性的可能性就很大了【就是其他地方发生淋巴结转移的概率就更高】这个时候（N1和N2）就需要化疗，通过药物来尽量降低因为淋巴结转移导致的复发或者转移。正常来说，结直肠癌手术规定至少清扫下来12个淋巴结，得到的结论才可靠。但是淋巴结不是直接能用眼睛直接看到的，它们都在脂肪里，要把规定范围的这一大块脂肪都切下来，送到病理科，病理科的医生去用特殊的方法才能把淋巴结找出来，有的特别小的淋巴结（1~2毫米）可能医生也都发现不了，但肿瘤的治疗是“宁左勿右”，所以一般清扫的淋巴结数量如果少于12个，也认为是一种危险因素，也需要化疗。