产科

很多育龄女性，因为一些小病吃了药，或者单位组织体检，去照了X 光，过了月经该来的日期才发现自己的“大姨妈”迟迟不来。去医院检查，被告知意外怀孕了。这真是一个让人又喜又惧的消息！为什么她们会惊惧呢？是因为将有一个很大的问题困扰她们：怀孕早期吃了药或者照了X 光，这个宝宝还能不能要？ 孕早期照X光或吃药，要么导致流产，要么“全无”影响 去医院问医生，如果遇到的是个不负责任的医生，他可能想都不想就会建议打掉宝宝；如果遇到的是负点责任的医生，他通常会想着去查查药品说明书，但中国的药品说明书上通常都只是标明“禁用”或者“慎用”，这些警示并不意味着孕妈妈吃了这些药胎儿一定会畸形，可有时医生为了保护自己，可能就会直接建议吃过这类警示药品的孕妈妈将宝宝打掉。这样做，真的对吗？ 事实上，国外大量的临床证据表明，孕早期（注意：这里特指孕4 周之前，也就是从末次月经第一天开始往后数28 天的时间内）用药或者接受了X光照射，对肚子里的宝宝的影响只有两个结果：第一种结果是宝宝接受了全部不利影响，自然流产；第二种结果是宝宝没有受到不利影响，自然正常生长下去。 这就是目前国际上公认的孕早期“全或无”的理论。也就是说，在孕4周之前用药或者照X线，不会出现人们所担心的生出畸形宝宝的结果。 因为在早孕阶段(即孕4 周之前)，精子和卵子才刚刚结合，正忙着在子宫安营扎寨呢。这个时候，受精卵只是进行了简单的细胞分裂，实现了相同细胞数量上的增加，但还没分化出不同的细胞，也没分化出组织和器官，既然还没分化出器官，也就谈不上形成器官上的畸形，所以根本不会生出人们所担心的畸形宝宝。另外，胚胎在细胞分裂过程中，有一个自我纠错功能，如果细胞分裂顺利，胎儿就会健康成长下去，如果细胞分裂不顺利，宝宝就会被自然淘汰掉。 很多人，包括有些医务人员，都不一定懂得这个道理，一听说怀孕早期吃了药或者照了X 光，就建议把胚胎打掉，由此产生了很多人间悲剧，很多孕妈妈为了保险起见，听从医生的建议把胎儿打掉，其实打掉的却是健康的胎儿。有些人打掉胎儿后身体还能恢复，可以再怀上宝宝，但有的人运气很不好，很可能就再也怀不上了。 还是要强调一下，这里说的情况是在孕4 周前，意外怀孕的状况下吃过药或者照了X 光，如果胚胎没有被自然流产流掉的话，可以考虑按照“全或无”的理论来保留宝宝。但对于计划怀孕以及备孕中的夫妻，为了避免因吃药或者照X光导致自然流产的情况发生，应该在每次吃药前或者照X 光前先做是否怀孕的检测，确认没怀孕再照X 光。还有，保险起见，照过X 光后的3 个月内应该避免怀孕，包括男女双方。 紧急避孕药不会造成胎儿畸形 每个人在生活中都会遇到这样或者那样的不如意，就拿生孩子这事来说，有些人想要宝宝，整天盼着自己怀孕，有时甚至要吃药治疗不孕，折腾好久宝宝都不来；而有些人不想要宝宝，偏偏吃了紧急避孕药也挡不住宝宝找上门来。临床上常会有女性房事后吃了紧急避孕药，结果还是怀孕了，那这个宝宝能要吗？ 回答这个问题之前，先了解一下什么是紧急避孕药。紧急避孕药的主要成分是孕激素左炔诺孕酮(比如大家熟知的毓婷)。这类药主要通过抑制卵巢排卵、阻止精子与卵子结合、防止受精卵在子宫着床来起到避孕的作用。它的用法是房事后72 小时内尽早服用一片(0.75毫克)， 12 小时后服第二片；或者两片(1.5 毫克)一起服用，目前市场上已经有了1.5 毫克一片的紧急避孕药，比如金毓婷，吃一次就可以了。服后两小时内如果发生呕吐的话，应立即补服。 吃了毓婷也怀孕的人常常会怀疑自己可能吃到了假药，怎么吃了药还能怀孕呢？ 事实上，这类药的避孕成功率并不是100%，而是在80% 左右，所以女性在服用这类药物后，还是存在20% 的怀孕概率。如果服用的药物没能成功抑制卵巢排卵，没能阻止住精子和卵子的结合，也没拦截住受精卵在子宫着床的话，那根据上述早孕期“全或无”的理论，这种情况下怀上的宝宝如果没有流产，完全是可以保留的。 这个理论给我们传递了一个信息：如果不是明确地吃了孕期禁用的药，不要轻易做出终止妊娠的决定，要顺其自然，静观其变。因为即使担心万一有什么问题，也可以随后通过医疗排畸检测手段进行排除。现在的产科检测技术已经相当成熟了，能通过B 超、羊水穿刺以及各方面的检测手段监测胎儿发育情况。万一检测出胎儿发育出现了什么问题，再去终止妊娠也还来得及，不要轻易地对一个生命宣判死刑或轻言放弃。

提到自然流产，相信大家最先想到的肯定是“阴道流血”、“腹痛”等最具代表性的临床表现，不过近些年来一种特殊类型的自然流产——稽留流产正在偷偷潜入我们身边，又称之为过期流产，在实际生活中主要表现为“胚胎停育”、“胎死宫内”，专业上较为准确的定义则是指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时排出者。之所以说其比较隐匿是因为有大部分稽留流产患者无任何临床征象，大多患者都是在做产检时在超声影像图上发现的。当然有些比较因“节省”而不去做产检者可能在自己出事儿了都不知道是肿么了。这些是我们提到的有关稽留流产的“隐匿性”，那“小小”稽留流产的强杀伤性又指的是什么？——那就是常被我们忽略但最要命的产科DIC，也就是弥散性血管内凝血。DIC会继发严重的大出血、羊水栓塞，可是要命的啊！绝对堪称得上是“顶级杀手”。遇上一些不太重视自己的姑娘们，最大的悲剧莫过于“静静地躺在床上，然后……人！没！啦！”，最大的悲哀莫过于人没啦，却不知道为什么。为了减少这样的悲剧和悲哀的发生，笔者觉得在“二胎时代”很有必要和大家聊聊有关稽留流产那些事儿! 我为什么会发生稽留流产？ 目前，临床上对于稽留流产的病因和发病机制尚未完全阐明，但从大多数稽留流产患者来看，以下几种情况或人群最容易“招致”稽留流产。 1、染色体异常 国内外诸多研究发现早期流产患者中有一半以上都存在胚胎染色体异常，包括精子、卵子染色体结构和数量的异常。 2、免疫因素 已有研究证实抗心磷脂抗体、抗精子抗体、抗卵巢抗体、抗子宫内膜抗体等内源性和外源性抗体可以与子宫内膜抗原结合发生抗原抗体反应，导致子宫内膜损伤，直接影响子宫内膜腺体的功能导致胚胎停止发育，在稽留流产的发病中起着重要的作用，所以夫妇双方既往史或家族史中有相关抗体阳性的疾病一定要在专科治疗后再考虑妊娠。 3、感染 各种病原微生物侵入局部或全身可导致生殖道炎症，破坏胎儿生长环境。TORCH感染是导致稽留流产的重要病原体类之一，家中宠物是TORCH感染中弓形虫的主要传染源，打算要孩子的女性们一定要和宠物隔离一阵子，在备孕期间去查查TORCH相关指标，没有异常再考虑怀孕。各种性病病原体如解脲支原体亦可导致子宫内膜炎和输卵管炎，导致胚胎停育，所以有保护的性行为也很重要。 4、内分泌异常 妊娠后滋养细胞分泌的HCG可以刺激卵巢黄体变为妊娠黄体以分泌大量的孕酮维持妊娠，亦可通过促进细胞滋养细胞分化而调节胎盘发育。孕酮缺乏会导致子宫内膜发育不良，阻碍胚胎早期发育，致绒毛发育障碍，引起胚胎发育停止。甲状腺功能异常对妊娠期女性孕酮的分泌有一定影响。 5、外界环境因素 能够引起电离辐射的X线、微波、高温作业和日常生活中吸烟、酗酒、毒品、染发、室内装修和空气、噪声污染均可导致稽留流产。所以妊娠期间孕妇们应尽量避免住新房、开（坐）新车，新房、新车里的甲醛浓度大多较高。 6、积极保胎 有很多已经发生先兆流产（出现腹痛、阴道流血等表现）的孕妇不甘孩子流掉，在医生的指导下行保胎治疗，有部分人群保胎成功孩子便顺利出生，有部分保胎失败的一些发生难免流产，另外一部分则发展为稽留流产。 稽留流产会出现哪些表现？ 前面已经提到稽留流产很隐匿的，大多都是去产检的时候偶然发现的。稽留流产患者大多表现为早孕反应，伴或不伴先兆流产症状（偶见少许阴道出血），子宫不再增大反而缩小。若已到中孕期，则孕妇腹部不见增大，胎动消失。妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软，未闻及胎心，妊娠试验多转为阴性。稽留流产的彩色多普勒声像图表现可分为3种类型：枯萎孕囊型，杂乱回声型，类似水泡状胎块型。稽留流产声像图改变较为复杂多样化，易误诊，超声诊断时应慎重，需与黏膜下子宫肌瘤和滋养细胞疾病声像图相鉴别，确诊时应结合临床病史及病理诊断。 稽留流产致命性并发症——DIC！ 稽留流产患者坏死的胚胎组织长时间未清理会导致胎盘组织机化、溶解，释放对人体有害的各种纤维素类、酶类，影响人体正常的凝血机制，发生严重的凝血功能障碍，导致DIC，造成严重的出血，甚至羊水栓塞，很要命的。所以，稽留流产的早诊断、早治疗与患者的预后息息相关。 稽留流产的临床处理，这些必须知道！ 对于稽留流产的处理，一定要严密动态监测患者的血常规、凝血功能，积极备血，做好随时输血的准备。对于凝血功能正常者，在处理前可先使用雌激素（具体用法：炔雌醇 1mg po bid X 5d或苯甲酸雌二醇 2mg im bid X 3d）提高子宫肌对缩宫素的敏感性。对于子宫大小＜12孕周者，可行刮宫术，术中肌注缩宫素，谨防子宫穿孔，对于一次不能刮净者，于5-7d后再次清宫，切不可强行吸刮。对于子宫大小＞12孕周者，可在清宫前联用米非司酮和米索前列醇，软化宫颈、促进内容物排出。若患者已出现凝血功能障碍，应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输注新鲜血浆等，待凝血功能好转后，再行清宫。 稽留流产，最“尴尬”的并非只是妇产科医生！ 记得当年在骨科实习时，有一位女性患者在行关节镜检查时死掉了。该患者术前各项检查基本正常，除了D-二聚体稍微高于临界值。当时那位骨科医生也木有在意，就直接做了关节镜，怎么也想不到人会死在手术台上，后来经过向患者家属了解才知道该患者几个月前有一次胚胎停育的病史……也是在那以后，骨科医生才知道稽留流产的潜在杀伤力，也是从那以后，该医院骨科对于所有的女性患者都会追问稽留流产的病史。所以，对于所有女性患者行有创操作时一定不要忘记先排除掉妇产科方面的“地雷”，不要让你的一世英名栽在稽留流产上！ 由此看来稽留流产还是很吓人的。加之二胎政策放开，相信打算要孩子的高龄夫妇还是很多的，所以在备孕阶段一定要摒弃那些不良的生活习惯，做好生育前的遗传咨询，有病的先治病，病治好了再要娃儿。没病的，也要远离嘈杂的环境污染，避免接触有害物质，送走家里的猫猫狗狗，做好孕期每一次产检。

唐筛是什么？ 唐筛主要针对一些染色体疾病的筛查，其中大家最熟知的当属唐氏综合征。唐氏综合征（Down's syndrome）又叫 21-三体综合征，通俗地说就是： 21 号染色体有3条（正常人是2条）。别小看就多了一条染色体，惹的麻烦可大了，这是一种先天性疾病，老百姓叫做“先天愚”。 现在的唐筛技术，除了能筛查出21-三体，还能查出18-三体（爱德华氏综合征）、13-三体（帕陶氏综合征）等其他染色体疾病。 通常到了一定的孕周，医生会跟孕妈提到三种筛查手段：唐筛（血清学筛查）、无创DNA（NIPT）、羊水穿刺。那么三者之间有什么区别？孕妈妈又该如何做选择呢？ 唐氏筛查（血清学筛查） 通过抽取准妈妈的血清，检测母体血清中甲型胎儿蛋白（AFP）、人类绒毛膜促性腺激素（β-hCG）和游离雌三醇（uE3）的浓度；需结合预产期、体重、年龄和采血时的孕周等，计算生出先天缺陷胎儿的危险系数； ①优点：经济实惠（两三百块钱）、安全方便、孕检必查项目、无创伤。 ②缺点：检出率及准确性低（就算最全面的早中期联合筛查也只能检出60-80%的患儿），假阳性率高（唐筛高危的，经确诊最后很大一部分都不是）。 无创DNA检测（NIPT） 通过采集孕妇外周血10mL，提取游离DNA，采用新一代高通量测序技术，结合生物信息分析，即可准确得出胎儿发生染色体非整倍体，即21-三体综合征（唐氏综合征）、18-三体综合征（爱德华氏综合征）、13-三体综合征（帕陶氏综合征）的风险率。 ①优点：无创（只需抽取静脉血）、检出率准确率高（能检出99%的患儿）、假阳性率低（无创高危的，经确诊最后极个别不是）。 ②缺点：费用较高（全国各地990-3000不等，选择合适的价格很重要）、检测面窄（不能对全部染色体筛查，目前针对21、18、13三体）、对双胎和嵌合型染色体异常无法检测（必要时需进行羊水穿刺）、但无创的检测范围已覆盖了常见染色体非整倍体疾病。 羊水穿刺 羊水穿刺是在唐筛检查结果显示胎儿患有唐氏综合症的危险性比较高的前提下，进一步进行确诊性的检查方式之一。在超音波的导引下，将一根细长针穿过孕妇肚皮，穿过子宫壁，进入羊水腔，抽取羊水进行综合查验；确认前期诊断为高危唐氏综合症的准妈妈下要进行羊水穿刺检查。 ①优点：能一次检测46条染色体、还能进行基因芯片及单基因疾病检测、准确性高（染色体疾病诊断的金标准）是目前检测范围最广和准确性最高的产前诊断技术之一。 ②缺点：有一定风险（刺破胎盘是最常见的潜在损伤）、宫内感染（羊穿过程中可能把细菌带入羊膜囊内引发问题）、母婴血液接触的风险（孕妈血液为Rh阴性，胎儿血液为Rh阳性时会出现危险）、由于该项检查有0.5%的几率会导致流产，所以准妈妈务必选择权威妇产医院进行相关检查。 P.S.唐筛≠羊穿 唐氏筛查、无创产前检查都是筛查技术，无论检出率是90%，还是99%，都存在漏筛的可能。也就是说唐氏筛查、无创产前检查结果为低风险的孕妇中，也有生出唐氏儿的可能。唐氏筛查、无创产前检查筛查出来的高风险孕妇都需要进一步的产前诊断。而羊水穿刺是在唐筛检查结果显示胎儿患有唐氏综合症的危险性比较高的前提下，进一步进行确诊性的检查方式之一。 如何对比选择？ 经济型：唐筛→无创DNA/羊水穿刺 适合人群：无高危因素普通孕妈，尤其是勤俭持家型 先做唐筛，检出高风险或伴发其他危险因素再行无创或羊水穿刺。此组合费用低，安全。适合无高危因素普通孕妈。 缺陷：会漏掉约10%的唐氏患儿。 奢华型：无创DNA→羊水穿刺 适合人群：无高危因素普通孕妈，奢华小资型。 直接做无创DNA检测，检测出高风险或伴发其他危险因素再进行羊水穿刺。因为无创的直接应用，此组合费用高，能检出99%唐氏患儿。适合无高危因素普通孕妈。 缺陷：会漏掉极少数的染色体结构异常患儿。 精准型：唐氏筛查→无创DNA→羊水穿刺 适合人群：有过异常生育史、家族史及伴发其他高危因素的准妈妈。此组合检出率最高，能检测出所有染色体的数目异常，如加做SNP基因芯片能检出染色体微缺失、微重复、杂合性缺失及单亲二倍体。 既然无创胎儿DNA检测（NIPT）的唐氏检出率可以高达99%，显然对于绝大多孕妇来说，最佳的选择是第二种奢华型：无创DNA→羊水穿刺。当然，这里的差距是价格。幸运的是，千元以下的检测已经在市场上出现，那么第一种经济型：唐筛→无创DNA/羊水穿刺的优势就恐怕已经丧失了。