泌尿外科

重要的事再说一遍，尿路结石（泌尿系结石）包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石。肾结石位于肾内，不能代表整个尿路的结石。下面讲一下得了泌尿系结石应该做哪些检查?1.彩超：泌尿系彩超以其经济实用、简便易行、无辐射伤害等优点一直居于泌尿系结石检查的首选位置，考虑得了泌尿系结石一般医生会首先建议做一个彩超检查，可以提示结石的位置、大小、数目以及有无合并肾积水或输尿管扩张。但是，您千万别以为做个彩超检查就能确诊所有尿路结石，彩超检查对于诊断泌尿系结石的有效性和特异性十分有限，直径小于0.3厘米的小结石，输尿管中段结石（由于腹腔内容物的影响）较难被彩超发现，泌尿科有句话叫：彩超看到的结石不一定是结石，彩超没有看到结石不一定没有结石。彩超检查只是为泌尿系结石的初步诊断提供了信息和线索，大多数稍复杂一点的尿路结石都需要进一步检查。另外，如果你是在一家三甲医院泌尿科门诊就诊，医生为你开具了泌尿系彩超检查，就不要再问是B超还是彩超了，你可以问是三维彩超还是四维彩超，当然，这几种超声诊断仪对于泌尿系结石的诊断来说其实差别并不大。检查彩超之前需要憋尿，这个一般大夫都会告诉你的，为了节省时间，请再看泌尿科门诊之前把尿憋好。2.尿常规、血常规、肾功能：泌尿系结石大多化验尿常规表现为血尿，但注意血尿并非都是结石引起的。化验尿常规的意义还在于明确有无合并泌尿系感染，在处理结石之前一定要把感染控制在可控范围或治愈，临床上很多很多病例由于尿路感染引起“尿源性脓毒血症”，严重者可危及生命，当然这只是众多结石患者中的一小部分，不必恐慌。血常规的意义也是在于明确有无合并感染，一般重点看的是白细胞的多少，如果存在发热、腰痛，白细胞很高一般是需要应用抗生素治疗的。肾功能的检查也非常重要，尤其是对于长期患泌尿系结石和已发生输尿管梗阻、肾积水的患者，明确肾功能是制定下一步诊治方案的重要依据。请不要质疑医生为什么一个“肾结石”要化验这么多，真的都是为你好。但是假设你只是一个发病时间很短彩超基本确定诊断的小结石，具备药物排石或体外冲击波碎石的适应症，那么不做上述化验也是可以的，最好别自作主张，请咨询您的医生，当然一般需在病历上声明因未做化验检查出现不可预知的后果责任自负，呵呵哒！3.X线片检查：老百姓常说的“拍片子”包括X线检查和CT检查。请注意彩超检查不叫拍片子，不要拿一张彩超报告单跟大夫说：帮我看看片子。这显得很单纯，彩超检查是一个动态的过程，报告上的截图不像放射线片子那么直观，一般大夫是不怎么看的。X线片检查包括普通平片和静脉尿路造影及逆行肾盂造影，是对彩超检查的信息补充，两个甚至三个证据总比一个证据更牢靠，也用于术后的复查，其中胱氨酸结石透X线在片子上是不显影的。4.CT或MRI：是泌尿系结石诊断率和可靠性最高的一项检查。一般需要住院治疗的患者都需要完善泌尿系CT检查，对于彩超和X线等初步无法诊断的患者也需要进一步完善CT检查。单个部位如肾CT平扫一般定价420元，整个泌尿系统CT平扫收费840-1260元不等，综合平扫、增强、三维重建的一步到位CTU检查价格在2000元上下。请不要质疑你的医生为什么CT这么贵啊，这是物价局定，而你的健康需要这一项检查，目前三五个人吃顿大餐喝点好酒也要千八百块钱了吧。但是，X线检查和CT检查是要接受放射线的，而且CT检查的暴露量是X线检查的很多很多倍，所以如果彩超和化验检查基本明确的简单结石也不一定都需要放射线检查，如果真的需要也不必过于担心，我们放射线科的医生可是每天都在吃线呢，你接受那一点点实在是小CASE，请以坦诚的态度和您的门诊医生沟通是否需要进一步检查，最好不要因为钱的问题选择是否进行该项检查。一般除了肾功能不好和一些特殊情况下不推荐核磁共振（MRI）检查诊断尿路结石。CT检查可以比较准确的诊断结石的大小、位置、数目、肾积水的情况、输尿管的梗阻情况，增强扫描还可以了解肾脏功能，是制定手术治疗方案的关键依据。本文系姜山医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

前文中说了结石的分类，那么得了结石该怎么办？不同大小、不同位置、不同类型的结石治疗方法大相径庭，就连最专业的泌尿科大夫面对不同的结石也有可能给出不同的治疗意见，这里重点是要向大家普及一些常识，纠正一些错误观念。一般情况下泥沙样结石和小于0.6厘米的尿路结石可以自行排出体外，对付它们就是要多喝水多喝水多喝水，每天要喝2升到3升的水来保证足够的尿量，然后石头就被冲走了，也可以口服一些排石药物，这里就不打广告了。还要注意泥沙样结石可能合并感染，如果存在发热、腰痛、尿频、尿急、尿痛，化验血常规、尿常规异常建议使用抗(xiao)生(yan)素(yao)，但头孢曲松钠（别名头孢三嗪、菌必治）静脉输液可能引起泥沙样结石应慎用。对于0.6厘米以上2.0厘米以下的肾结石、输尿管结石可以考虑体外冲击波碎石治疗，俗称“打结石”，部分膀胱结石也可以考虑，但碎石效果差。老百姓喜欢叫“激光碎石”，这个词应该是被一些“莆田系”大忽悠大夫传授给患者的，现在很难纠正过来，每次门诊遇到这类患者都要解释一翻，这里请大家记住，真正的激光碎石是一种手术，需要在手术室麻醉下进行，通过腔镜设备进入尿路找到结石，从腔镜插入激光光束利用激光直视下将结石粉碎，而我们老百姓常说的“激光碎石”是一种利用机器发出的冲击波在体外进行的碎石。简单点说激光碎石是直接和结石肉搏，而体外冲击波碎石是“隔山打牛”，所以下次再因为尿路结石看专科门诊不要再和大夫说“激光碎石”，而要说体外冲击波碎石会显得你很有文化。体外冲击波碎石治疗是一种非常经济有效的治疗方法，但同时也是目前最乱的一种方法。为什么说它乱，首先什么人都可以推荐体外冲击波碎石，患者本人、街头卖菜的大妈、急诊科大夫、内科大夫，大家都知道得了结石打一打，其实体外冲击波碎石有严格的适应症，一定要找泌尿科专科大夫给你下结论建议体外冲击波碎石才可以打，血淋淋的教训已经发生太多太多，冲击波碎石后肾脏破裂出血、漏尿，急性肾功能衰竭、无尿，高热、感染性休克，最可怕的是主动脉瘤误诊破裂出血死亡。另外也并不是所有的小结石都可以通过冲击波碎石解决，碎石的成功率也并不是很高，不要抱有过高的期望值，这个和碎石设备、碎石操作医生的水平、结石的成分和硬度都有一定的关系，我的意见是对于新发的病程小于一个月的没有合并感染和其他禁忌症的结石可以冲击波碎石，如果一次碎石不成功，可以间隔5-7天再次碎石，但不宜超过3次，对于合并感染的结石一定要确定感染得到良好控制后再考虑碎石，如果是高龄多年患糖尿病患者也要小心，我曾经就遇到过一个患有糖尿病的老大娘冲击波碎石之后感染性休克最后抢救失败死亡的。如果你碎石后复查，你的医生对你说：瞧，治疗还是有效的，原来1.0厘米的结石现在变成0.8厘米了，原来位于肾里的结石现在掉到输尿管上段了，结石中间被打裂了一个缝，打完现在不疼了吧。如此云云，那么你可以善意的理解为这是对你碎石失败给予的一点安慰，如果没有碎结石排出来那些话基本都是一种扯，碎石失败就是失败没有什么不能接受的，此路不通就选择别的方法（见下图，且听下回分解），善意的谎言也是谎言，有的甚至是恶意的欺骗，这里面的商业秘密我就不多说了，你懂的。本文系姜山医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

屁滚尿流大多时候是一种贬义，形容惊慌失措、狼狈不堪，但我这里要说的是困扰老年男性的两个问题，即排便排尿困难，甚至发生肠梗阻停止排气排便，尿潴留需留置导尿处理，所以对于老年男性来说“屁滚尿流”真的可以说是一种难得的晚年幸福。关于便秘属于肛肠科诊治范畴，在此就不班门弄斧了，这里重点说的是泌尿外科范畴的前列腺疾病——前列腺增生症。有些老年人也会因为多天不排便形成粪石症引起排尿困难和尿潴留亦不在此讨论范围内。前列腺增生，很多人也称之为前列腺肥大，增生是腺体细胞数目增多，肥大是腺体细胞体积变大，所以更准确的讲应该是前列腺增生，它是一种病理学诊断名词，男性从30岁前列腺就开始出现增生，但是并不会引起排尿困难等诸多症状，年轻人容易患前列腺炎，但和前列腺增生关系不大，50岁以前一般无需担心前列腺增生带来的困扰。前列腺位于膀胱下方，尿道从其中穿过，增生的前列腺压迫尿道产生排尿困难的症状就称为前列腺增生症，是临床诊断名称。男性一般50岁以后开始出现夜尿增多1-2次（正常每晚0-1次）、排尿等待、尿线无力等早期症状，随着年龄增长，夜尿次数增加至2-7次，甚至达10次以上，进而排尿困难症状逐渐加重，尿不净、尿流滴沥，甚至“尿尿尿不出来尿”憋的小肚子胀疼。由于前列腺增生导致上述进行性排尿困难为主要表现的症状称为前列腺增生症，还有一些情况如尿道狭窄、膀胱颈梗阻、膀胱收缩无力也可以引起排尿困难，这里不多讲。前列腺增生症的明确病因有两个，年老和有功能的睾丸分泌雄性激素，也就是说老年男性不可避免的要得前列腺增生，增生的程度与排尿困难的程度并不完全相关，根据症状的轻重，治疗的方法不同，所以下面的内容才是重点。【前列腺增生症的诊断和治疗】1.病史：进行性加重的排尿困难，最早出现的症状是夜间尿频、尿流无力，年轻时顶风尿三尺，上岁数了经常洒脚面，症状可能持续多年，这时一般只需等待观察，注意保暖，别喝酒，别吃太辣的，不要打麻将一坐几个小时憋着尿。2.查体和辅助检查：男性50岁以后有必要每年进行一次肛门指诊，让泌尿科大夫从肛门触诊前列腺的质地、大小，另外采血化验PSA（前列腺特异性抗原，一种肿瘤标志物），筛查前列腺癌。可以进行泌尿系彩超检查，报告能够给出前列腺的大小的数值，如果前列腺增生明显，症状较影响生活质量，可以口服药物治疗。（1）对症药物：坦索罗辛（哈乐，进口），每晚睡前一粒，可长期口服。国产品牌有坦洛新、萘哌地尔、特拉唑嗪，该类药可能引起低血压，应注意。作用是舒张尿道平滑肌达到缓解尿频、排尿困难的目的。（2）对因药物：非那雄胺（保列治，进口），每晚一粒，可长期口服。抑制雄激素生成的酶以达到延缓前列腺增生的目的。（3）中成药治疗：前列康是一种油菜花粉制剂，抑制雄激素改善前列腺增生症状，价格便宜，疗效尚可。其他中成药各种胶囊，各种栓剂，各种前列XX，大多价格不菲，取中药清热利湿消癃作用，以免招致非议在此不做褒贬。一般亲朋好友老爸排尿费劲问我吃点啥药，我给两个方案：经济条件允许，症状轻微口服“哈乐，每晚一次”，较重口服“哈乐+保列治，每晚一次”。经济条件一般或较差，口服“特拉唑嗪+前列康”。如果条件超好，对中成药情有独钟，可以加前列XX胶囊，8盒一疗程。3.特殊检查：膀胱残余尿量测定和尿流动力学检查。彩超检查可同时测定膀胱残余尿量（检查前憋尿，检查后排尿测定膀胱剩余尿量），如果残余尿量大于50毫升，一般需要进一步治疗或考虑手术，当然这是个相对的指标，目前国际尿控协会（ICS）主要推荐把尿流动力学检查的指标作为前列腺手术的指征，但是很多基层医院没有尿动力学检查仪器，那么手术一般是根据彩超的报告、指诊的前列腺大小、是否已发生尿潴留为依据，这是个比较专业的问题就不在这里多讲了。手术的“金标准”是经尿道前列腺电切术，是一种微创手术，通过尿道插入电切镜，利用电刀、等离子刀、激光等切除增生的前列腺，目前县市级医院电切设备和技术已基本普及。【前列腺增生症的严重性和随访建议】前列腺增生普遍存在于老年男性，属于良性疾病，大多只是影响生活质量，往往被忽视，但是严重者由于长期憋尿，膀胱排空不完全，可引起膀胱结石、尿潴留（不能自主排尿需导尿），排尿费力增加腹压可引起“疝气”、“痔疮”，更严重的可引起输尿管反流、肾积水、肾功能不全，膀胱逼尿肌损害收缩无力。很多老年男性认为自己上岁数了，排尿就这样了，口服些药物缓解一段时间或者不缓解逐渐适应了目前的状态，所以不到非常严重没有就诊的意识。所以，作为子女如果您看到了这篇文章，建议在父亲节带着老爸做一次前列腺的检查，超过50岁建议每年一次，检查包括直肠指诊、泌尿系彩超（必要时可加残余尿量测定）、PSA化验（总费用约三四百元），除了对前列腺增生的情况进行了解，重点也是筛查前列腺癌的重要手段。个人觉得这比送给老爸烟酒糖茶更有意义。但是老爸70岁了，我自己也并没有做到每年带他来检查，只是从科普角度提出一点随访建议吧。希望我们的老爸都能拥有一种叫做“屁滚尿流”的晚年幸福。本文系姜山医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。