普外科

原创： 甲状腺doctor ， 1周前。 有病友给我留言：“我体检发现甲状腺结节小于1公分，但是医生给我做了穿刺，病理结果是乳头状癌，接着做了手术。我这是不是算诊疗过度啊？我听很多人讲甲状腺微小癌只需要定期监测不用做手术的！” 对于该网友的问题，相信绝大多数甲癌的病友都困惑过，我是不是也被治疗“过度”了？ 今天给大家讨论下关于甲癌的三个事实，虽然说是事实，但是还是很有争议的！ 争议一、甲状腺癌发病率是真的多了吗?还是因为更好的检测而过度诊断? 甲状腺癌是欧美为数不多的呈上升趋势的癌症之一。争论的焦点是甲状腺癌的实际发病率是否在上升，还是更多的癌症被检测出来了。然而，大多数专家的结论是，各种成像技术的应用增加了对低风险甲状腺癌的检测，并因此提高了诊断和治疗。也就是说“监测技术好在背锅”！ 明尼苏达州罗彻斯特市的梅奥诊所内分泌、糖尿病、代谢和营养部门认证的内分泌学家Morris博士，也是美国甲状腺协会（ATA）的前任主任，他认为：“我们已经意识到，周围有数百万的人健康而快乐，即使他们患有微小甲状腺乳头状癌（小于1厘米的微乳头状癌），它们局限于甲状腺，没有扩散到淋巴结。还有一点似乎很清楚，大多数患有这些微小癌症的人将会活到他们的余生，并且永远不会知道他们患了癌症，除非是由于无关的成像偶然发现它。 这种偶然发现是很常见的，CT(计算机断层扫描)，颈动脉超声，或PET(正电子发射断层扫描)扫描均可偶然发现癌症结节。例如，如果它们是微小癌，没有症状，也不太可能构成威胁，这就是过度诊断和过度治疗的风险。” 考虑到这一点，问题是你的低风险甲状腺癌是否应该被治疗，或者仅仅是长期监测。 争议二、积极监测是低风险甲状腺乳头状癌的可行治疗方法吗? 如前所述，大多数专家一致认为诊断率的增加是由于偶然发现小的癌变的甲状腺结节。大多数结节是局部的、低风险的乳头状甲状腺癌，20年后的生存率为99%。尽管这种类型的癌症生长非常缓慢，预后也很好，但它通常被非常积极的治疗，包括手术切除甲状腺和放射性碘消融。 包括Morris博士在内的一些专家建议，对于小的(1厘米以下)、生长缓慢、低风险的乳头状甲状腺癌，治疗选择包括“积极监测”，有时也被称为“观察等待”。Morris博士解释说:“对于这些小的、不具威胁性的甲状腺癌，现在有一种减少攻击性的趋势。如果甲状腺癌并不危险，也不会造成问题，我们可以认为任何治疗都是不必要的。但对大多数患者来说，切除甲状腺是非常必要的。如果需要手术，比如在腺叶切除术中，即仅通过手术切除部分甲状腺。然而，主动监测的一个重要部分是定期的颈部超声检查。这些结节可以通过超声观察到。如果它们开始生长，就可以得到解决和治疗。数据表明，晚一点治疗和早一点治疗一样有效。” 对于低风险乳头状癌，主动监测还是手术切除的选择最终取决于你自己。 争议三、超声发现甲状腺结节，是否都需要细针穿刺活检? 近年来，超声技术得到了改进，图像越来越清晰，分辨率也越来越高。在一些病例中，越来越多的医生绕过细针穿刺活检，依靠超声来鉴别结节的良恶性。与此同时，一些研究表明，超声特征并不是甲状腺癌真正准确的预测因子。 那么，FNA总是有必要做吗? Morris博士解释了FNA的标准：由于超声技术的进步，我们首先依靠超声来决定哪些结节需要活检。活检标准已经改变，因为我们从超声成像中得到了更好的信息。 根据ATA指南，对超声上明显良性且不需要进行FNA的结节做了很好的描述，比如纯囊性(充满液体的)结节，或者类似海绵的结节，这些结节通常是良性的，发生恶性肿瘤的风险很低。如果结节小于或等于1厘米，就不要做FNA，但并不是每个人都同意。在某些情况下，仍可能对较小的结节进行活检，以明确结节性质。 最后，如果你有甲状腺结节，咨询专业的内分泌专家是很重要的，他们可以根据你的超声波检查结果和最新的研究结果来决定是否建议对你的情况进行FNA。 争议四、所有接受细针穿刺活检的病人都应该进行基因检测吗? 在诊断甲状腺癌的过程中，分子和基因检测的使用越来越多，这是一个相对较新的发展。在过去，如果一个FNA活检不确定或可疑，癌症不能诊断或明确排除，下一步是手术切除甲状腺结节，对结节进行病理评估，从而做出明确的诊断。 FNA的缺点是大约30%的甲状腺结节活检是不确定性质的，这些人通常需手术切除甲状腺，使他们永久甲状腺功能减退。然而，在这些人中，只有20%到30%的人确诊为甲状腺癌，所以基本上70%到80%的人做了不必要的甲状腺切除。据估计，每年有45万例甲状腺活检，这意味着每年大约有10万例甲状腺良性结节进行了不必要的切除手术。 基因测试是一个更好的估计癌症的风险。基因测试对不确定的样本进行分子/遗传分析，以诊断或排除甲状腺癌。由于FNA结果不确定，你患癌症的风险可能高达20%。如果你对样本进行基因测试，结果是阴性的，那么你患癌症的风险就会降低到5%。因此，评估不确定结节的手术次数可以大大减少。 Morris博士指出，基因检测在某些情况下尤其有用：“对于某些类型的结节，例如滤泡性肿瘤和腺瘤，FNA可能效果不佳，结果不确定的可能性更大。此外，如果你比较老，比如70多岁，不适合做手术，对不确定的结节进行基因检测也会有用。” Morris博士给出一个很好的指导原则是:如果你所在的地区没有经验丰富的细胞病理学家，你可以考虑对你的第一次FNA进行基因检测。如果你所在的地区有更多经验丰富的专家可以解释你的FNA结果，那么就和你的医生谈谈你的情况是否有必要进行基因检测。

什么是乳腺结节？ “乳腺结节”是一个广义的影像学检查的报告术语，这个词本身并没有良恶性的导向性！其实就是乳腺肿块而已。它可以是乳腺增生，也可以是良性肿瘤，当然也可能是恶性肿瘤。我们一定要明确一点，乳腺结节不等于乳腺癌！实际上临床工作中，我们遇到的大多数乳腺结节都是乳腺增生结节和良性肿瘤。 检查报告单里的“乳腺结节”，主要包括以下几种情况：1. 乳腺增生结节；2. 纤维腺瘤；3.导管内乳头状瘤；4.恶性肿瘤，包括乳腺癌和恶性叶状肿瘤。 一、乳腺增生结节是否最好手术切除？ 对于乳腺结节，总体来说，大多数是良性病变。其中最常见的是乳腺增生结节。乳腺增生是女性乳房非常常见的一种良性病变。乳腺组织的异常增殖，或者本应退化的腺体组织退化不完全，都可以称为乳腺增生。包括小叶增生、乳腺导管增生、乳腺囊性增生等。 乳腺增生症病变多弥漫，局部手术切除并不能解决根本问题，因此该疾病本身并无手术治疗的指征。对于乳腺增生如果手术治疗，也仅仅只是为了避免漏诊、误诊乳腺癌，或切除可疑病变。 乳腺增生在进入青春期以后的各个年龄的人群都可以发生，往往是双乳或单侧多发小结节。进行乳房检查的时候可以发现乳腺增生表现为不同的手感：有些人的增生是成片状的，质地柔韧，很厚实的一片；有些人的增生像一个肿块呈团块状；有些人的增生成串珠样或条索状。无论哪一种乳腺增生，大多数有一个共同的特征，就是以疼痛为主！典型的乳腺增生所引起的疼痛，往往在月经之前或者月经期间疼痛会比较明显，月经过后疼痛会逐步减轻。 对于乳腺增生，建议： 1、保持良好的情绪，情绪不佳会影响卵巢功能，导致内分泌水平失衡，增加乳腺增生结节的机会。调整心态，调节情绪，释放心理压力，保持心情开朗，多培养兴趣爱好，在心情不佳的时候通过转移注意力纠正情绪状况。 2、养成良好的作息习惯，尽量不要熬夜。长期过度熬夜会导致人体生物节律改变，内分泌系统紊乱，从而加重乳腺增生。 3、增强运动，运动可改善身体亚健康，在给大家释放压力、带来自信的同时，有助于提高机体免疫力。 4、注意科学饮食，少吃油炸、高油脂、高胆固醇的食物，适当增加水果蔬菜、粗粮，可多食黑豆、黄豆、豆腐等豆制品摄入。豆制品中含有大豆异黄酮，可能会负反馈抑制女性体内雌性激素分泌，对乳腺有一定的保护作用。最后，还应该避免服用雌激素类药物、补品、保健品等。 通过以上各方面努力，疼痛会缓解或消失，增生结节也有可能消失，少数情况可以药物治疗。比如采用中药疏肝理气治疗缓解疼痛感，改善症状，具体服药情况在医生指导下进行。极少数情况，医生用他莫昔芬这样的拮抗雌激素治疗，但该方法副作用较多，笔者不建议采用。 二、纤维腺瘤是否大多需要手术治疗？ 有时候影像报告单里的乳腺结节也可能是乳腺纤维腺瘤。乳腺纤维腺瘤是一种常见的良性肿瘤，多发生在青年女性，尤其是20～25岁卵巢功能旺盛期女性，月经来潮前或绝经后妇女少见。到目前为止，其发病原因尚不明确。 目前普遍认为有三方面的机制 1、雌孕激素分泌失衡：雌激素水平相对或绝对升高，雌激素的过度刺激可导致乳腺导管上皮和间质成分产生过度反应，异常增生，结构紊乱，形成肿瘤； 2、局部乳腺组织对雌激素过度敏感：同一妇女的乳腺不同部位的腺体组织对雌激素敏感性不一，敏感性较高的乳腺组织易发生纤维腺瘤；不同妇女乳腺组织对雌激素刺激的敏感性也不同，易感女性得病概率大大增加； 3、饮食习惯及性格特点：大量的高脂肪高糖高蛋白饮食、肥胖、肝功能障碍等，精神抑郁或脾气暴躁等都可能通过影响内分泌水平而增加乳腺纤维腺瘤的发病机会； 4、遗传倾向：有文献报道，20％～30％的乳腺纤维腺瘤患者存在某些基因异常和家族聚集的倾向。 纤维腺瘤主要为乳房无痛性肿块，很少伴有乳房疼痛或乳头溢液。肿块往往是无意中、洗澡时，或体检中被发现。单发肿块居多，亦可多发，也可两侧乳房同时或先后触及肿块。多为圆形或椭圆形，直径常为1～3cm，亦有更小或更大者，偶可见巨大者。境界清楚，边缘整齐，表面光滑，富有弹性，无压痛，活动度较大，与皮肤无粘连。乳腺纤维腺瘤的治疗原则仍是手术切除为主，但并不是所有的纤维腺瘤都需要手术切除！ 注意：以下几种情况建议手术： 1.肿瘤≥2cm以上者； 2.肿瘤直径

乳腺结节易发生在育龄期的女性身上，这属于乳腺囊性增生病，一般绝经后能自行缓解。乳房周期性疼痛是其主要特征，严重时月经前后都有持续性疼痛，有时疼痛向肩背部、腋窝下和上肢等部位放射。大部分女性对乳腺结节并不是很了解，甚至会出现过度治疗的情况。 关于乳腺结节的常识有哪些？ 1、什么是乳腺结节 乳腺结节是指乳房部位有凸起物。一般直径超过1厘米且生长在浅表的结节能触摸到，位置深或小于1厘米的结节无法触诊，只能通过医学影像学检查被发现，如乳腺超声和乳腺X线摄影。 2、乳腺结节是否会发生癌变 乳腺良性疾病有多种如纤维腺瘤、乳腺囊肿和乳腺炎等患乳腺癌的风险很低。部分不伴异型性的增生性病变，如复杂性纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤和硬化性腺病等发生乳腺癌的风险较高。但不典型性增生，尤其是多灶性病变患乳腺癌的风险高，需及时处理。 3、发现乳腺结节怎么办 30岁以下的年轻女性若月经前发现乳腺结节，不需做特殊处理，月经干净后复查一次即可。因为此阶段乳腺结节跟激素水平变化有关，月经后乳腺结节可缩小或消失。若月经后结节没有消失，也不用太担心，一般是良性的乳腺纤维腺瘤，应寻求专业医生帮助。 但超过30岁的女性乳腺癌发病率升高，应去医院做检查，一般医生会询问发现结节的时间、月经史、有没有服用避孕药物和乳腺癌家族史。另外医生会针对乳腺做详细检查，如对乳腺结节触诊，评估结节大小和软硬度以及活动度，皮肤表面有没有红肿等。根据检查结果，进一步再做乳腺超声和X线钼靶摄影检查。 4、乳腺超声是否能检查出乳腺癌 乳腺超声检查诊断乳腺癌的敏感性约98.4%，也有1.6%的乳腺癌超声无法发现，往往出现漏诊。如微小钙化是乳腺癌的唯一异常表现，需进一步做乳腺钼靶检查来辅助诊断。 5、超声和钼靶检查的不同之处 乳腺超声是对乳腺组织发射超声波，病变组织跟正常组织对声波反射产生一定的差距，实时动态显示病变。乳腺钼靶是用专门的X线机器，对乳房做平面投影，但会给身体带来一定的放射性，检查时易引起疼痛不适，不适合未满40岁的女性，也不适合腺体致密的女性。 温馨提示 女性要保持规律作息，23点之前必须入睡，这样能平衡内分泌，使得各个激素均衡发挥其作用。保持心情舒畅，愉悦情绪能维持卵巢正常排卵。积极调理月经失调问题，及早治疗乳腺增生。遵循低脂肪高纤维的饮食原则，多吃蔬果、全麦食品以及各种豆类，避免乳腺受到不良刺激；控制动物蛋白摄入，以免使得雌激素摄入过多，进而诱发乳腺增生。合理补充硒，这是一种抗氧化物，能增强细胞抗氧化能力，调节新陈代谢和内分泌，清除体内毒素。