心血管内科

老年人中的失眠现患率、催眠药物的滥用甚至成瘾以及由此引发的社会问题和经济负担，已引起全球各个国家的广泛关注。老年人失眠的定义老年人失眠可以是短暂（适应性的），也可以为持久性失眠。如果失眠符合原发性失眠症的诊断标准，应诊断为失眠疾病-原发性失眠症。如果除了病程短于1个月以外，符合其余的诊断标准，应诊断为失眠亚临床状态。老年人的持久性失眠是指失眠持续时间超过3个月以上，应进行专科系统治疗。老年人失眠的发生率老年人失眠率国内外均有报道。Rorberts 等报道60岁以上老年人中27.2%的人有失眠主诉；Ohayon对包含5622名法国人的大样本进行了调查，发现65岁及以上的老年人中有失眠主诉者占29.4%；Bixler等在美国洛杉矶地区调查了1006户有代表性的家庭，发现50岁以上人群中39.8%的人有失眠。2002年Liu等随机调查山东省1805名老年人失眠以及催眠类药物应用情况，发现山东老年人失眠率达29.0%，只有不到40%的老年人因失眠就诊，催眠类药物使用率仅为9.3%【1】。北京大学第六医院国家精神障碍临床研究中心精神卫生研究所Lin Lu和同事进行一项在中国河北省四个城市以社区为基础的研究，分析老年人失眠的患病率及其危险因素。共有3176名老年人，失眠的发病率为37.75%。最常见的一种睡眠障碍是难以维持睡眠，其次是入睡困难和清晨觉醒。从不吸烟、父母去世、冠心病史和抑郁症状是男性受试者失眠的独立危险因素。偶尔饮酒对男性失眠来说是一个独立的保护因素。老龄、抑郁症状、脑出血史、高脂血症、独居、轻度认知障碍是女性失眠的独立危险因素。患有失眠的受试者只有11.1%定期服用安眠药【2】。老人失眠的原因老年人失眠的原因有多种，包括器质性疾病、精神障碍、社会心理因素、环境因素和个性特征。常见器质性疾病如脑退行性疾病和脑动脉硬化所致各种脑缺血和脑出血、心血管疾病、呼吸系统疾病以及骨关节、肝肾功能等慢性病，失眠是这些疾病的常见症状，并常是首发症状。老年人常见的精神障碍包括老年人抑郁、焦虑和躯体化障碍，常伴有失眠症状。而且失眠程度与精神障碍的严重程度成正相关。老年人虽然退休在家，远离工作场所，但家里家外的事情仍然引起老年人的思虑、不安、忧伤、烦恼、焦虑等，表现为入睡困难，脑子里想的事情无法摆脱，以致碾转反侧、或者醒后难以入睡。此外，周围环境嘈杂，不良睡眠习惯如睡前饮水多，饮用有刺激性和兴奋性的饮料、进行兴奋性活动也可引起失眠。老人失眠的表现人到老年，睡眠模式会有改变，表现为入睡困难、早醒、夜梦多、晨起无睡眠后解除疲劳的感觉；有的人睡眠中多次觉醒，或是呼吸暂停。这些表现会随着年龄的增长而越发明显。有的老年人对失眠过分担心，每当夜幕降临就担心自己失眠，结果越焦虑紧张越不能入睡。有的老年人觉醒周期颠倒，白天精神萎靡、疲惫，夜晚不眠，甚至兴奋吵闹，出现意识障碍和谵妄。多导睡眠图检查发现多数老年人的睡眠较为表浅，I 期睡眠明显增多，深睡眠时间和总睡眠时间减少。老年人失眠的临床评估对老年失眠患者，除了解失眠的时间、频率和失眠症状以及白天精神体力状态，还要注意罹患躯体/精神疾病及其引发失眠的过程以及诊治情况。了解患者既往有无精神障碍和失眠病史，及失眠药物的使用和效果。评估患者有无酗酒或滥用药物或其他不良习惯，评估患者的精神心理状态和认知功能。上述信息的主要来源可以为患者的直接照料者以及对患者的直接观察和询问。根据具体情况联合使用多种量表，包括使用PQSI量表对睡眠质量进行评定，使用MMSE了解患者的认知和智能损害，使用RTHD量表从多维度评估躯体疾病和精神障碍共病的情况。老年人失眠的治疗老年期失眠往往与心理、生理、疾病等多种因素有关，因此，治疗措施应考虑多方面因素。首先帮助患者正确认识失眠，消除患者对失眠的焦虑情绪，帮助老人学会放松，采用放松治疗和认知矫正治疗，纠正老年人的错误认知和导致失眠的不适当行为。老年人可适当用药解决睡眠问题，值得注意的是，有不少失眠患者对于镇静催眠药物的使用存在误区，过度担心服用催眠药物会成瘾。但客观讲，任何药物均有不良反应，催眠药物也不例外，应权衡利弊、综合考虑，与所担心的用药不良反应相比，长期失眠对身体健康的危害更大，重要的是避免滥用。老年人应用镇静催眠药物，应注意药物蓄积和药物相互作用，特别对于患者有多种疾病长期应用多种药物的老年人，避免长期应用。对于肝肾功能障碍的老年人，要减少药物量，密切监控。对于老年抑郁症、焦虑症识别后，应及时给予抗抑郁药物，有助于改善睡眠。镇静催眠药物有两大类，分别是苯二氮卓类和非苯二氮卓类，两类药物可以交替使用，以减少药物依赖的发生，镇静催眠药物连续使用不建议超过1个月，治疗原则为按需服药，采用最低有效剂量，睡眠质量好转后逐渐减量停药。苯二氮卓类作用于BZ受体，促进GABA抑制性神经元的神经传导而发挥镇静催眠作用。对于入睡困难的老年人，可以使用咪达唑仑、劳拉西泮等短效药物，对早醒和睡眠质量差的患者可以选用艾司唑仑、氟西泮、硝西泮等作用时间较长的药物。但对于呼吸系统疾病和呼吸功能较差的老年人可能引起呼吸抑制和呼吸暂停，应尽量避免使用。注意肌肉松弛作用和体位性低血压不良反应，第二天起床时要动作缓慢，避免跌倒。非苯二氮卓类药物，包括唑吡坦、扎来普隆、佐匹克隆等。这一类药物能显著缩短入睡时间，同时减少夜间觉醒次数，增加总睡眠时间，极少产生“宿睡”现象。不良反应与患者的个体敏感性有关，偶尔有思维、头昏、口苦、恶心和健忘等不良反应。有文献报道唑吡坦可引起睡眠行为异常。中国传统医学治疗失眠有一定成效，如含有枣仁、朱砂、薏米等镇静安神作用的中草药和中成药，冥想和放松训练也对老年人失眠有一定作用。参考文献：1、刘连启，刘贤臣，刘兆玺，杨晓东，李传琦，矫正谊.山东省城市老人人失眠现患率及催眠类药物应用情况流行病学调查.老人失眠的干预中华流行病学杂志,2012,10,23(5): 410-4112、Yu-Mei Wang, Hong-Guang Chen, Mei Song, et all.Prevalence of insomnia and its risk factors in older individuals: A community-based study in four cities of Hebei Province, China.Sleep Medicine. Available online 23 November 2015.

慢性收缩性心力衰竭以左心室扩大和收缩功能障碍为主要特征，临床上表现为左室收缩功能降低，心脏扩大，射血分数低下，活动耐力明显下降，严重者导致心力衰竭、血栓栓塞和猝死等。关于心力衰竭，恐怕只有得过此病的患者才最有发言权，作为心力衰竭的见证者，今天我们一起来见证一位心力衰竭患者心脏康复的病例。 患者，曹××，男，28岁，汉族，主因“间断胸闷，喘憋3年，加重10余天”入院，既往反复因心力衰竭住院治疗，否认高血压，冠心病等病史，入院后查心脏彩超示全心扩大，室壁运动弥漫性减弱，二尖瓣中量反流，三尖瓣中量反流，射血分数34.3%，诊断为扩张型心肌病，心力衰竭，超声结果如下： 28岁，一个朝气蓬勃，本该努力奋斗的年龄，焦虑，无奈，虽然住院期间患者经药物治疗后，患者症状得以缓解，然而，患者出院后仍需要反复住院，想要回归日常的生活，想要参与工作，想要为家庭分担难题，这一系列问题又摆在了患者面前，该何去何从？ 作为该患者的主治医生，丁荣晶教授也在为患者考虑他出院后的治疗。通过总结目前医学领域有关心力衰竭的治疗手段和长期从事心脏康复治疗的经验，丁荣晶教授向患者推荐了心脏康复治疗。心脏康复治疗是针对心脏病的多角度系统化治疗，药物治疗是主要的一方面，在药物处方的基础上，心脏康复同样重视运动治疗和营养治疗，提供精细化运动处方和营养处方，同时帮助患者树立“接纳疾病并克服疾病”的信心，通过心脏康复治疗，不仅可提高患者的心肺耐力和运动能力，让患者回归日常生活和工作，还可以减少反复再住院风险，改善心脏功能，降低猝死风险。兵法有云：“知己知彼百战不殆”。战场上如此，同疾病斗争亦是如此。心脏康复重视的是，充分了解患者发病原因和影响康复的问题所在，给予个体化治疗。所以按照心脏康复的治疗路径，我们首先给患者进行了全面的临床评估（包括病史、血液指标和心脏超声）、精神状态、营养、睡眠、社会支持等；有别于非心脏康复治疗的，是对患者进行心肺耐力和运动风险评估，目前国际上公认的最有价值的评估工具是心肺运动试验，这是一项在运动中反映患者心肺功能和整体代谢能力的评估手段，同时能够了解患者的疾病风险和运动风险、运动受限的器官水平和合适的运动程度。这是患者第一次的心肺运动试验报告：从报告中可以看出，患者的最大摄氧量为13.67ml/kg·min，峰值代谢当量为3.8METS，无氧阈值的耗氧量为7.74 ml/kg·min。根据患者的评测，丁教授给患者开具了药物处方和运动处方，运动处方如下：运动频率：一周运动5天；运动时间：从每天25分钟开始，逐渐增加到每天60分钟；运动强度：心率范围（95-105次/分）； 运动内容：步行（慢速10分钟+快速5分钟，逐渐增加到每天30-40分钟+慢速10分钟），一周5天 站桩 先从每天15分钟开始，每周增加5分钟，至每天60分钟； 深呼吸训练，每天20次拉伸训练（在运动前后做）每次5分钟 力量训练半个月之后进行（上肢和下肢）。出院后每个月回医院复诊调整一次，经过3个月治疗，患者的心肺运动试验报告如下：从报告中可以看出，患者的最大摄氧量为24.07ml/kg·min，峰值代谢当量为6.1METS，无氧阈值的耗氧量为12.58 ml/kg·min，比第一次的结果有明显的提高。同样，他的心脏超声结果如下：此后，患者每3个月回到北大人民医院接受评估和调整处方，这是患者半年之后的心肺运动实验结果：这次的结果比之前更好了，从报告中可以看出，患者的最大摄氧量为26.25ml/kg·min，峰值代谢当量为7.2METS，无氧阈值的耗氧量为14.48-19.06 ml/kg·min，比第二次的结果再次有了提高。下面是心脏超声的结果：心脏超声的结果，从最初的34.3%，经过半年之后达到了62.2%，心脏功能恢复正常了。时间在一天一天地过去，曹先生也逐渐走出了困境，已经3年没有再住院，展现出全新的自己，现在的他，已经开始承担照顾家庭的责任，也开始逐渐步入自己的工作岗位。

有很多得过心肌梗死的患者，相信他们都有一个共同的经历，体验过发病时的濒死感，患病之后不敢活动，害怕再次犯病，生活质量下降，甚至出现极度焦虑，抑郁情绪，不但自己痛苦还牵累家属。到底什么是心肌梗死呢，为什么它如此让人害怕？心肌梗死是冠状动脉持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床表现常有胸骨后剧烈疼痛、心律失常、心力衰竭，心肌损伤标志物的升高和心电图进行性演变，严重者甚至危及生命。心肌坏死了，心脏收缩力下降，运送携带营养物质的血液到全身的能力就下降，人的生命力也会随之下降。在这样的情况下，及时准确的打开堵塞的冠状动脉血管，首选植入支架，其次溶栓治疗，是开通血管的主要治疗方法，但对这类患者的治疗干预是不是也就终止了呢？接下来，我们就和大家分享一位患者的经历，到底是什么让患者患病前后发生了360度的转变。患者李某，男，59岁，主因“间断胸闷2年，喘憋7月余，加重1周余”，去当地医院就医，诊断为急性广泛前壁心肌梗死，冠脉造影提示病变严重，需要植入支架，但同时存在严重心功能不全，手术风险非常高，全家人决定到北京的大医院去博一下，于是在2018年9月16日患者被介绍入住我院CCU监护病房。初见患者时，精神差，因肺部感染高热，半卧位，间断喘憋，心电监测提示心率90-100次/分，脉氧90-94%，遵医嘱应用无创呼吸机辅助呼吸以提高患者氧饱和度，减轻心脏负担。待到病情稳定，终于在10月10日患者接受了冠脉造影术，结果提示心脏三支大血管都有严重病变，同时接受了支架介入手术。然而，放了支架之后，并不是像他之前预想的那样一切恢复健康，心脏功能确实好转了，然而因为造影剂损伤，使原本脆弱的肾功能进一步加重，术后三天便在床旁开始了隔日的血滤治疗，患者也因此不能下床，出现食欲不振，睡眠差甚至昼夜颠倒，夜间谵妄，渐渐的精神严重出现了问题，患者的家人更是全家动员，为了他在医院周边租房，为了让他吃的顺口，亲自做饭顿顿送饭，日夜轮守。 这样的患者哪个医生碰到，都会让医生觉得无奈，如何去处理患者的问题，如何有效的帮助家属，让患者在脱离生命危险之后，能够摆脱躯体和精神痛苦，重新站起来，燃起生命的希望？这是摆在我们面前最急迫的问题，王静是北大人民医院心脏监护CCU护士长，她恰巧在之前参加过一次关于心脏康复的国际论坛，于是护士长请教了我院心内科在心脏康复方面有丰富临床经验的心血管专家丁荣晶教授并说明患者情况，丁教授经过评估认为患者在严格督导下接受心脏康复治疗有望帮助患者康复，护士长又找到了患者的主治医生和家属进行沟通，希望借助专业心脏康复团队的力量，让患者在监护室进行心梗后的I期心脏康复，得到了主治医生和家属的积极支持。2018年11月5号，是我们心脏康复的第一天，丁教授带领心康团队和护士长在床旁跟患者和家属进行了细致的病情交流，从心脏病变、身体状态（全身病变、长期卧床导致关节和肌肉功能下降，呼吸肌肉力量减弱），饮食，情绪，睡眠等给患者做了详细的评估和分析，告知患者早期介入心脏康复的重要性，随之丁教授制定了心脏康复治疗方案，治疗师和护士共同为患者进行床上、床边的具体运动指导，患者非常激动，说早就盼着有这种心脏康复治疗手段了，家属也表示非常愿意配合心脏康复治疗。丁教授强调，心脏重症患者作心脏康复，需要关注心功能和频发早搏问题，第一：要有严密的心电血压血氧和血流动力学监护，随时关注患者的生命体征是否有异常，糖尿病患者注意监测血糖；第二：患者体力极度虚弱，从呼吸肌训练开始，训练中注意观察是否有呼吸模式异常等问题；第三：肌肉的训练，从关节到肌肉，从下肢到上肢，从大关节到小关节，力量从抵抗身体重力开始，从肌肉训练到神经肌肉协调等等，避免肌肉拉伤和骨折；鉴于患者目前的精神状态异常睡眠颠倒等问题，丁教授与患者多次交流，指导患者采用冥想方式缓解精神压力。通过这些系统训练，心脏康复的科学价值完全体现出来了。一开始，我们指出患者错误的呼吸方式，错误的呼吸可以导致呼吸肌窃血现象，导致心脏负担加重，因此指导患者学会如何正确呼吸非常重要，让患者重建呼吸功能；然后进行身心放松训练，促进神经肌肉自控能力的改善；随之从下肢关节的活动开始，从髋关节，到膝关节再到踝关节，从每次5分钟逐渐延长到每次20分钟，上下午各一次；随之接受肌肉力量训练，由于患者卧床时间较长，腰部和下肢肌肉力量非常弱，经过上述康复，患者明显感觉食欲有所增加，精神状态有了很大的改善，与此同时我们也和家属进行了积极的沟通，把老李每天的心脏康复治疗的照片发给他们。同时对患者每日膳食营养进行了调整，告知患者营养的重要性，患者理解后非常配合营养餐调理方案。 随着患者关节灵活性与稳定性的提高，我们开始加强对患者进行肌肉力量和耐力的训练，为患者准备了脚踏车，在床上躺着就可以进行下肢肌肉的活动，同时也对其上肢肌肉从局部到整体设计锻炼方案。就这样，患者每天坚持训练，每天感受着进步，也给我们反馈说，感觉这套动作对自己特别受用，有时早上醒来，自己主动活动上下肢，丁教授得知此情况，告知患者过多活动对整个心脏康复过程不利，要遵循医嘱，循序渐进，不宜贪功冒进，因为在没有医护人员床旁监护的情况下，心功能变化和血压心率变化不了解，容易发生风险，而且患者有糖尿病，增加运动量，容易发生低血糖，也容易导致危险。之后患者每天都按照医嘱进行训练。一周后患者可以自己坐起来吃饭了，不用依靠外部支持靠在床上，人也精神多了，家属脸上也有了更多笑容。2018年11月16日，患者因病情需要转入肾内科继续治疗，但是心脏康复并没有中断。我们继续定期为患者进行心脏康复治疗，在患者身体能力有了提高以后，我们为患者制定下床后的活动方案，如何站立训练，如何高效走路等等，就这样，患者坚持着，感受着一点一滴的进步……到目前为止，患者仍然在进行心脏康复训练，已经可以下床正常活动，和我们团队仍然保持沟通，前几天我们也对患者的焦虑抑郁情绪、睡眠质量、生活质量和心肺耐力进行了评价，从客观数据上看有了明显的改善。这期间，患者多次表达对心脏康复团队的感谢，感谢人民医院心脏监护室所有医护人员，看到患者一天天的好转，我们由衷的高兴，觉得所有付出都是值得的。作为医护人员，我们也在反思，我们为患者做的心脏康复带给患者的是什么，要知道不做好预防和康复，支架术后和心梗后再次发生心梗和心绞痛的风险至少为30%，如果说冠脉支架治疗挽救了患者的生命，心脏康复治疗就是让患者活得更好，余生不在病榻上度过，不再反复住院和发病，让患者拥有一个健康完美人生，实现健康终老，不是因为心脏病发生早死。