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北京大学人民医院

疼痛医学科

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肩膀经常不受控 教你3招缓解情况肩膀经常不受控，试试这3个方法缓解情况。袁锋主任门诊时间：六院临港院区:周二下午特需门诊2楼8号间周三上午专家门诊2楼9号间六院徐汇院区:国家骨科医学中心8号楼周三下午特需门诊3楼3号间周五全天专家门诊2楼13号间首选公众号预约:上海市第六人民医院互联网医院上海市第六人民医院东院微官网备注：如遇满号可在门诊日上午8点或下午1点诊室门口排队找助理加号（号源有限请尽早）徐汇院区：宜山路600号临港院区：环湖西三路222号温馨提示：就诊请提前关注公众号出诊时间
冻结肩：了解与应对一、什么是冻结肩？冻结肩，又称为粘连性肩关节囊炎，是一种常见的肩关节疾病，其特征是肩部疼痛和进行性的活动受限及功能障碍。主要表现就是肩关节的活动范围逐渐缩小，导致肩部僵硬、疼痛，严重影响日常生活和工作，疼痛后不敢活动。冻结肩的医学名称是“肩关节粘连性囊炎”，冻结肩（Frozenshoulder，FS）最早由Codman于1934年提出，其实质是一种因肩关节周围软组织（肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等）出现病变，从而引起盂肱关节囊粘连或肩袖挛缩的关节炎，表现为隐匿性的肩部疼痛，持续时间超过3个月。这种炎症会导致盂肱关节囊纤维化，并伴有逐渐加重的僵硬感和明显的活动范围受限（通常是外展、外旋）。二、冻结肩的现状及病因：发病率近年来又不断上升的趋势，我国冻结肩患者已超数千万人，发病年龄高峰为50多岁，因此又俗称“五十肩”，女性常见，非优势肩的患病风险略高于优势肩。患病的危险因素包括：包括心血管疾病、帕金森病、脑梗塞、甲状腺功能亢进，尤其是糖尿病，在糖尿病人群中冻结肩的发病率可接近60%；其他与冻结肩相关的危险因素包括吸烟、肥胖和运动量少。值得一提的是：肩部的外伤或手术后，肩关节活动减少，可能引发冻结肩。三、冻结肩的症状冻结肩的症状通常分为三个阶段：初期（疼痛期）：肩部逐渐出现疼痛，尤其在活动时，疼痛感加重。这个阶段可以持续几个月，疼痛可能会在夜间加剧，影响睡眠。冻结阶段（冻结期）：肩部的活动范围逐渐减少，动作受限，甚至简单的肩部动作如穿衣服、梳头也会变得困难。这个阶段可能会持续6个月到1年。恢复阶段（解冻期）：随着时间的推移，肩部的活动范围会慢慢恢复。这个阶段可以持续几个月到几年，疼痛和僵硬感逐渐减轻。四、如何诊断冻结肩？冻结肩的诊断主要依靠病史和临床表现，医生会进行以下检查：病史询问：了解症状的起始时间、性质和影响。冻结肩多发生于单侧，起病缓慢，自然病程较长，而出现渐进加重的弥漫性肩关节疼痛及主、被动活动角度丢失，疼痛往往位于三角肌区，具有昼轻夜重的特点，疼痛常持续存在。急性期突然活动盂肱关节常引发剧烈疼痛，患肩在下侧身睡觉导致的疼痛往往令患者无法耐受而痛醒。当关节活动时尤为剧烈，并逐渐出现关节僵硬和活动受限，严重影响日常工作与生活。体格检查：评估肩部的活动范围和疼痛情况。体格检查时盂肱关节主、被动活动同时受限是诊断该病最重要的证据，而被动活动角度丢失是特征性表现，但需要除外患肩由于手术或外伤性瘢痕导致的活动受限。·影像学检查：如X光片或MRI，以排除其他可能的肩部问题。冻结肩典型MRI表现为：喙肱韧带、腋下及肩袖间隙关节囊的水肿、增厚及挛缩；肩袖间隙、腋下滑囊滑膜增厚；喙突下脂肪三角部分或完全消失；喙突下滑囊、肱二头肌长头肌腱鞘和腋下关节囊内同时积液。五、治疗方法（建议咨询疼痛科微创松解）冻结肩虽然可以自愈，但病程长，痛苦大，影响患者生活。早期治疗可减少患者痛苦，缩短病程。及时就诊、及时治疗，并根据不同时期和症状轻重选择合适的治疗方案，建议全程治疗应在良好疼痛控制下进行功能锻炼。冻结肩的治疗方法包括：物理治疗：物理治疗是治疗冻结肩的核心，包括肩部的伸展和强化练习。疼痛科医师会制定个性化的康复计划，帮助恢复肩部的活动范围。药物治疗：早期药物治疗的目的是减轻炎症、缓解疼痛，有利于功能锻炼、防止粘连，非甾体抗炎药（NSAIDs）可以缓解疼痛和炎症，医生也可能会推荐外用药物来控制症状，如扶他林乳胶，非甾体类外用贴膏外敷等。注射治疗：在肩关节内注射类固醇药物，可以减轻炎症和疼痛，帮助肩部更快地恢复活动范围。手术治疗：对于药物和物理治疗效果不佳的患者，医生可能会建议进行手术以释放肩关节的粘连。这里强烈推荐疼痛科微创手术：臂丛麻醉下手法松解，通过被动牵拉分离炎性增厚的关节囊及挛缩的韧带，超声辅助下可进行臂丛神经根和颈丛神经根阻滞，可达到良好麻醉效果。（此手法松解简便且效果明确，适合作为首选治疗。）六、日常护理与预防保持肩部活动：避免长时间不动，适当的肩部活动有助于预防冻结肩的发生。合理锻炼：定期进行肩部锻炼，增强肩部的柔韧性和力量。注意姿势：保持正确的坐姿和站姿，避免肩部过度紧张。总结冻结肩是一种可能影响肩部功能的疾病，通过早期诊断和综合治疗，大多数患者可以恢复正常的肩部活动。关注肩部健康，保持适当的运动和生活习惯，可以有效预防冻结肩的发生。
顽固性肩周炎，左右的中医用药竟然不同今看到一个医案，提出了左右肩周炎的治疗方法不同。我们第一个想到的不同肯定是左气右血，或者左升右降。但是这个学者提出了不同的思路，很有意思，让我们看一下，报名中有个叫李琴的同学，和我聊起张庆军的书。因为我曾向另一个同学，白羊，推荐过张庆军的《经方讲习录》，而白羊和李琴是一组经方搭子，起初就是白羊安利了我的书给李琴的，白羊又把《经方讲习录》推荐给了李琴。之所以我会推荐张庆军的《经方讲习录》，是因为里面的观点无论是否正确，至少都是临床可验证的。李琴说她治了两个顽固性的肩周炎，第一个一开始用方证药证选用了甘草附子汤，无效。病人吃了甘草附子汤后出现胃痛，拒绝服药，原来病人隐藏了胃病病史，她用针灸把病人留下来了。后来看了张庆军说的，左肩使用柴胡桂枝汤和当归芍药散，右肩用大柴胡。这个病人是左肩，用了柴胡桂枝汤，见效了，胳膊能抬上去了。后来又碰上一个右肩的，一开始用了柴胡桂枝汤，不行。于是用了大柴胡汤，当时做了腹诊，有心下压痛，还有左小腹压痛，张庆军说一般右肩的肩周炎会合病左小腹淤血，还真有，有桃核承气汤证，用了，见效了。李琴还发来一段她总结的腹证笔记：1.心下压痛，小陷胸汤。2.心下满痛，压痛又胀，宜大柴胡汤。心下满硬痛，大陷胸汤。3.胸胁苦满，柴胡剂。4.脐上压痛，膈下逐瘀汤（芍药甘草汤？）；脐左压痛，桂枝茯苓丸；脐右脐中压痛，当归芍药散；脐下压痛，下瘀血汤（用酒煎药，爱上火的）。5.左少腹压痛，桃核承气汤。6.右少腹压痛，脉有力，大黄牡丹汤；右少腹压痛，脉无力，薏苡附子败酱散。7.耻骨上压痛，脉有力，抵当汤（压硬）；耻骨上压痛，脉无力，大黄?虫丸。接下来我分析一下这两个医案，在看到这两个医案之前，我对肩周炎分左右是持有怀疑的，毕竟人的两个肩膀结构是类似的，为啥会分左右呢？左肩柴胡桂枝汤，右肩大柴胡汤，可能会有人总结左升右降，但左升右降是很悬的东西，不能简单作为理由。首先柴胡桂枝汤治有胃病同时有肩周炎是有条文依据的：146、伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。其中“支节烦疼”是肩周炎，“心下支结”是心下按痛，是胃病。所以用柴胡桂枝汤能治有胃病的肩周炎，一点也不奇怪。我也治过，不过忘记是左肩还是右肩了。但是柴胡桂枝汤居然没有治好右肩的肩周炎，这出乎了我的意料，因为病人同样有心下按痛的。李琴右肩肩周炎用了大柴胡汤和桃核承气汤，我注意到左小腹和右肩，加上她提到针灸，因为针灸有上病下治，左病右治的说法，瞬间我灵感闪现：如果我把右肩和左小腹之间连一条线会怎么样？我发现这条线通过了心下胃的位置，也就是说，很可能是左小腹的淤血引起了心下按痛，然后沿着这条线又引起了右肩肩周炎。我又想起来娄绍昆用小陷胸汤和桃核承气汤治疗肩周炎，同样是左小腹压痛和心下压痛，但我不记得是左肩还是右肩了，特意去查了一下，果然是右肩！两个医案都是右肩抬不起来，都是左小腹有压痛，只不过娄绍昆的心下压痛用了小陷胸汤，张庆军推荐的是大柴胡汤。显然，桃核承气汤证是罪魁祸首，小陷胸和大柴胡也许是摆设，破案了。依照左小腹右肩连线思路，类比出左肩右小腹连线。张庆军推荐的左肩肩周炎用柴胡桂枝汤加上当归芍药散，而当归芍药散的腹证恰好是在右侧的小腹，完美。所以虽然人的左右肩膀没有区别，但病根在左右小腹，左右小腹的治疗药方有区别，导致了左右肩周炎的用药有区别。这应该是比较本质的解释了，所谓的左升右降云云，还是归入玄学吧。不过这还没完，还要继续解释为啥张庆军右肩推荐大柴胡汤，我们看到金匮要略妇人产后病的条文：师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。（6）注意仲景用了枳实芍药散后无效，换用了去淤血的方，也就是说，枳实芍药散的腹证很可能和淤血类似，导致仲景分不清，而淤血的在左侧小腹。另外四逆散的腹证是左小腹压痛，而左小腹有枳实和芍药，也就是四逆散的腹证其实是枳实芍药散的腹证，张庆军右肩肩周炎推荐用大柴胡汤，而大柴胡汤也有枳实芍药！所以单独的大柴胡也有机会有效，再次破案了。至于为啥单独的柴胡桂枝汤会对左侧肩膀有效，柴胡桂枝汤里的哪些组合的腹证是右小腹，还不确定，我直觉是黄芩汤有机会。不过，这也还没完。左侧肩膀抬不起来的病根在右小腹，右侧肩膀抬不起来的病根在左小腹，它们都通过心下，心下都会有案痛。那么两侧肩膀的中间，如果是颈椎炎呢？会不会是肚脐下的小腹出了问题呢？条文已经给了答案：131、……结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。137、太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日哺所小有潮热。从心下至少腹便满而痛不可近者，大陷胸汤主之。大陷胸汤证的小腹和心下都拒案，而颈椎果然有问题。这是隐藏的中间的连线。这回是全都讲完了，这次灵感爆发完全是李琴同学的两个医案所赐。我在考虑，线上班应该也鼓励同学们组合成经方搭子，类似白羊同学和李琴同学的学习小组，所以看到本文的已经报名的同学，可以先想想怎么自我介绍一下了。