胸外科五病区（微创外科）

肺部类癌是一种具有神经内分泌功能的恶性肿瘤，约占肺部原发肿瘤的0.5%~1%，男女发病没有明显差别，多于40岁左右出现症状。局限期患者预后远好于有转移者。类癌可发生于气管或支气管，常见的临床表现有咳嗽、痰中带血、喘鸣及其他气道阻塞症状。25%~60%的患者可无症状，常由胸部CT检查发现。类癌综合征表现为皮肤潮红、腹泻、腹痛、哮喘和心瓣膜病变等征象。纤支镜活检或穿刺有时可获得病理诊断，但非典型类癌与小细胞肺癌鉴别困难，因此很多患者是在手术后才获得确诊。类癌转移多见于中枢神经系统、肾上腺、骨骼、肝脏等，淋巴结转移可引起肺门和纵隔淋巴结肿大。手术切除是治愈类癌的唯一手段。纤支镜摘除肿瘤复发率高。局部电灼或激光治疗可作为姑息治疗手段。放疗虽对80%的患者有效，但难以根治。化疗对有转移的类癌可采用，疗效有效。本例患者女性，30岁，病史1年余，主诉咳嗽、咳痰、发热，间断抗感染治疗效差，受凉、感冒后易复发，在当地复查CT见左肺实变、支扩形成，纵隔左偏，右肺疝入左侧。入院后气管镜检查结果如下：CT支气管重建结果如下：由于气管镜下见病灶血供丰富，无法活检，经完善术前检查及准备，行手术治疗，手术方式为左全肺切除，手术过程顺利，无大出血、副损伤，术后患者恢复顺利。术中解剖标本如下：术后病理结果如下：：

提起结核病，很多人想起来的首先是肺结核，林黛玉、华小栓得的都是肺结核。但还有一种结核病，叫结核性胸膜炎，可能多少人听起来有些迷糊。下面给大家简单介绍一下。结核病是有结核杆菌感染引起的疾病，简单来说，全身上下，除了毛发和指甲，都能得结核病，由一个部位得结核，到多个部位得结核，这不叫转移，叫播散。结核性胸膜炎是一种常见的肺外结核，仅次于淋巴结结核。结核杆菌感染胸膜引发炎症，具体过程分为两种，一种是结核杆菌通过淋巴液、血液或者胸膜下肺部结核病灶直接蔓延至胸膜。另一类靠近胸膜的干酪样结核灶、纵隔支气管淋巴结核、椎旁结核性脓肿破溃进入胸腔，造成大量结核菌在胸腔内生长，产生稠厚的脓性液，这种情况叫结核性脓胸。结核性胸膜炎常见于儿童和青少年，分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。干性胸膜炎症状很少或没有症状，常自愈。临床中更多见并且需要治疗的是渗出性胸膜炎。病变早期胸膜充血、水肿，白细胞浸润，以淋巴细胞为主。炎性反应不剧烈时，不出现浆液性渗出，此时即干性胸膜炎。当炎性反应剧烈时，从毛细血管渗出的血浆聚集于胸腔，即形成胸腔积液，打了纤维素蛋白沉着于胸膜，胸腔积液吸收过程中可形成包裹性积液和广泛的胸膜增厚。临床上，在起病时通常有午后低热、盗汗、乏力、食欲差、倦怠、女性月经紊乱等结核中毒症状。干性胸膜炎主要症状为剧烈针刺样胸痛，渗出性胸膜炎起始时也有胸痛，但随着胸液将壁层和脏层胸膜分开，胸痛减轻，大量积液时可有胸闷、气喘症状。CT检查示发现胸腔积液最敏感的方法，可发现极少量的胸腔积液，并能够鉴别胸膜增厚和包裹性积液。典型的结核性胸膜炎根据临床症状、胸液检查不难确诊。胸腔积液ADA检查对于结核性胸膜炎的诊断很有意义，一般认为ADA>45U/L可诊断结核性胸膜炎。但需要与癌性胸腔积液、肺炎旁胸腔积液、风湿性疾病引起的胸腔积液相鉴别。任何结核的治疗首先是正规抗结核治疗，结核性胸膜炎亦不例外。其次是穿刺引流。穿刺引流不仅可以排出积液缓解症状，更能够对积液进行检查便于诊断，并且及时排出积液有助于减少胸膜增厚和包裹性积液形成，使肺功能免遭损害。糖皮质激素可减轻炎症反应、减少胸膜粘连，但其作用一直受争议。通过正规的治疗，结核性胸膜炎尤其是渗出性结核性胸膜炎都能得到较好的预后，病情得到控制、胸腔积液完全吸收；如发现、治疗不及时，形成胸腔积液、包裹性胸腔积液时，会造成胸壁活动受限、胸壁塌陷、胸廓畸形、肺受压膨胀不全、脊柱侧弯，甚至外穿形成胸壁结核，那么手术将是难以避免的。手术的重点是剥除增厚的胸膜纤维板，从而解除其对胸壁的束缚和对肺的压迫，解救肺功能，如病程过长，剥除胸膜纤维板后肺膨胀不全，则需进一步切除肋骨使胸廓塌陷以消灭残腔。

多汗症对患者的生活质量有着显著的负面影响并损害社会和工作能力，其外科治疗方式主要是胸腔镜交感神经链切断术。交感神经链切断术是一种破坏部分交感神经干来达到治疗目的，其适用于治疗多汗症，包括手汗症或腋窝多汗症，头面部多汗，颜面潮红以及社交恐惧症。交感神经链生理学： 交感神经链是一束配对神经，分为颈、胸、腰三部分，是自主神经，支配肢体的自主机能，如呼吸、出汗及血压调节。离端交感神经后最常受累部位于上胸部，而该部分交感神经链在底1-5胸椎之间。 第1交感神经节（T1）主要支配颜面和手部出汗、散热，部分T1与颈下神经合并成为星状神经节，主要支配瞳孔反射及眼睑，如果损伤该部位神经节，可出现霍纳征（瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗）。 第2交感神经节（T2）支配颜面部、头皮、肩部、乳房以上胸部和双手的汗腺，以及面部潮红。 T3支配部分颜面部、双手、腋窝、肩部、乳房以上胸部出汗。 T4分布于双手及腋窝。需注意的是交感神经对颜面、双手及腋窝的多重支配。手掌多汗症的治疗： 手掌和足底过多出汗必然极大的影响个人生活质量和工作。经典的交感神经切断术主要涉及受损破坏T2和（或）T3神经节，电灼和（或）钳夹这些部位可以达到很高的满意率，其并发症主要包括：多汗症复发，味觉出汗综合征和代偿性出汗，偶见霍纳征（Horner）、神经痛或气胸。 所有交感神经切除术相关的并发症中，代偿性出汗是导致患者不满意的最常见原因。关于交感神经链切断术的合适部位已经有很多争议，最初推荐T2或T2-3作为交感神经链切断术治疗手掌多汗症的合适部位。但是越来越多的正觉表面低位的交感神经两切断术治疗手掌多汗较少导致代偿性出汗，可以使患者更满意。现在更多学者推荐T3或T4交感神经链切断术用于治疗手掌多汗症，T4不但较少导致无汗而且较少出现代偿性出汗。 对于选择T4水平交感神经链切断术其生理学原理主要是与自主神经的负反馈机制有关。在神经反射中，首先下丘脑被刺激激发，通过自主神经系统传送信号到汗腺，汗腺分泌汗液后发出负反馈信号通过交感干被传送至下丘脑，中断下丘脑发出信号。如果T2水平被切断，负反馈信号无法到达下丘脑，会导致未中断下丘脑到达汗腺的正信号占据优势，从而导致发生更为严重的代偿性出汗。如果切断T4，来自T2和T3的负信号会被保留，在下丘脑中产生负信号，从而导致较低强度的正信号到达汗腺，导致较轻程度的代偿性出汗。颅面部多汗 交感神经链切断术治疗颅面部多汗有效性的证据较少，相比于手掌和腋窝多汗症，患者术后有着较高的不满意率。治疗颅面部的交感神经链切断术主要是选择T2水平，T2和T1神经节相距较近且存在关联，容易引起代偿性出汗及霍纳征等并发症。对于颅面部多汗，钳夹代替切断交感神经链因为其可逆性可能是更好的解决方案。 腋窝性多汗多推荐T4和T5水平的交感神经链切断术，但有相当部分的失败率，另外可选择去除腋窝汗腺，但创伤相对较大，通常可首先尝试交感神经链切断术。 最后，还是强烈推荐T3或T4交感神经切除术治疗手掌多汗症，头面部多汗可选择T2交感神经链钳夹，腋窝多汗可尝试T4或T5交感神经链切断术。