儿科

概况和背景2010年全国迎来第4次人口出生高峰，预计新生儿数量达到1300万/年；新一代父母对孩子的生长发育健康呈现出前所未有的关注。2007年调查显示： 2～3岁幼儿钙摄入量达到适宜水平的仅有3.7%～5.1%。 钙是人体内含量最丰富的矿物元素，基本上所有的生命过程均需要钙的参与。人体不能自身合成钙，必须从外界摄取。各种因素使钙摄入长期不足时，会产生各种症状，会影响到婴幼儿的正常生长发育。钙缺乏在尚未被发现前，就可能已经对其生长发育产生不良影响，并为成年期的某些慢性代谢性疾病埋下隐患。 绝大多数婴幼儿家长都会出于预防保健的目的，为0-3岁婴幼儿补充钙剂。但由于家长关于儿童的喂养和营养知识缺乏，导致婴幼儿家长在婴幼儿补钙过程中存在诸多误区。如，凭测定血液中钙浓度来判断钙缺乏，补钙过程中不了解不同年龄段的婴幼儿摄入量，不清楚如何选择适宜的钙补充剂和不同钙剂成分及含钙量，不知道该何时服用和服用多长时间等，甚至个别家长过度担忧，对于该补钙的婴幼儿不敢补充，以致影响婴幼儿正常生长发育。 儿童保健工作者肩负着指导婴幼儿家长科学喂养的重任，为帮助儿童保健工作者更新和掌握有关合理补钙的知识，中国医师协会特邀请国内相关领域专家，就当前我国0-3岁婴幼儿科学补钙进行讨论并达成本共识，希望通过广泛的健康教育指导家长给0-3岁婴幼儿科学补钙，并避免过量补充。 注： 1、RNI是可以满足某一特定性别、年龄及生理状况中绝大多数（97-98%）个体需要量的摄入水平，是健康个体膳食营养摄入量的目标值。 2、膳食钙的推荐摄入量包含饮食摄取的钙和其他方式补充的钙。 3、UL是平均每日可以摄入该营养素的最高值，这个量对一般人群中的几乎所有个体似不至于损害健康。婴儿（0-12月龄）钙摄入耐量上限还不确定。 我国0-3岁婴幼儿实际钙摄入状况0-6个月母乳/婴儿配方奶是主要膳食钙来源，母乳含钙量约为30mg/100ml，配方奶含钙量依生产厂商不同而有所差别，但基本范围为45-60mg/100ml不等（母乳中钙的生物利用度（58%）大于婴儿配方奶（38%），因此婴儿配方奶中的钙浓度按母乳进行了相应的添加），可根据每日饮奶量计算钙摄入量。计算公式：摄入钙量/日=奶制品钙含量（mg/ml）×奶制品摄入量（ml/d），每日饮奶量达到600ml以上者能基本满足钙的需要。 7-12个月奶类（母乳或婴儿配方奶）和辅食是膳食主要构成，奶类仍是膳食钙的主要来源，应继续根据每日摄入奶量计算实际钙摄入情况。达到600ml以上者能基本满足钙的需要。 1-2岁奶类及其制品仍是膳食钙的主要来源，每日饮奶量达到400ml，再加上其他食物提供的钙，可满足每日钙需要。 2-3岁2007年中国疾病预防控制中心营养与食品安全所的全国调查显示，2-3岁幼儿膳食钙摄入严重不足。合计男童摄入量达到达到适宜摄入量的仅为3.7%，女童为5.1%。 钙实际摄入状况普遍不足的原因1、膳食结构中国居民膳食钙的食物来源不尽合理，主要来源于植物性食物，而富含钙的食物摄入量较低，我国居民中牛奶的消费率较低，每人每日平均消费量仅为27g。奶类只提供了4%的钙。 2、胎儿期储钙不足母亲妊娠期钙和（或）维生素D摄入不足，早产/低出生体重、双胎/多胎等，致使胎儿期钙储存不足，造成婴儿出生早期钙缺乏。 3、出生后喂养不当母乳不足及母亲摄钙量不足，导致乳汁含钙量低[6]。断母乳后未用配方奶或其他奶制品替代。添加辅食后，膳食中缺乏足量奶类等高钙食物或果汁、碳酸饮料等挤占奶类摄入而影响钙摄入。 钙缺乏的诊断钙缺乏的诊断可依据高危因素、临床表现、实验室检查以及骨矿物质检测结果等综合判断。 高危因素长期膳食钙摄入不足，以及维生素D摄入不足导致致肠道吸收不良，是导致钙缺乏的主要原因。 婴儿期是一生中骨钙沉积比例相对最高的时期，2岁以下婴幼儿，因生长快速，骨量迅速增加，对钙的需要量相对较高，是钙缺乏的高危人群。 患腹泻、胃肠道疾病时，肠道钙吸收利用不良，也容易引起钙缺乏。 维生素D不足或缺乏，以及肝脏、肾脏疾病而影响维生素D活性，也是造成钙缺乏的重要因素。 临床表现婴幼儿钙缺乏常无明显的临床症状与体征。有患儿表现为多汗、烦躁、易激惹、枕秃、出牙延迟、囟门晚闭以及睡眠不安、生长痛、关节痛、心悸、失眠等非特异症状。严重钙缺乏导致骨矿化障碍，出现骨骼的改变如：鸡胸、手脚镯征等临床表现。新生儿期可因暂时性甲状旁腺功能不足和钙缺乏而导致低钙血症，致使神经肌肉兴奋性增高，出现手足抽搐，喉痉挛，甚至全身性惊厥。 检查0-3岁婴幼儿补钙途径膳食除牛奶外，其他食物同样可提供钙质，下表是常见食物提供300mg钙需要的量。 *依据《中国食物成分表2002》计算；其他常见食物提供300mg钙一般需要1.5kg以上的原食物。 *在含钙丰富的食物中，只有鲜奶和酸奶为液态食物，比较容易达到消费量。 钙剂补充当膳食钙摄入不足或存在其他钙缺乏高危因素时，需要在医生指导下进行科学的钙剂补充。这是保证摄入足量钙的有效途径。婴幼儿补钙主要选择口服钙剂，常见的钙剂有：碳酸钙、醋酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙、柠檬酸钙、磷酸氢钙。下面分述各种钙剂类型的特点。 为便于快速了解常见婴幼儿钙，特将主要钙补充剂比较如下婴幼儿选择钙剂的原则目前市场上的钙制剂品种繁多，如何合理选择钙制剂，尤其是给婴幼儿选择合适的钙剂，是人们比较关注的一个问题。下面是选择钙剂的原则。 钙源安全动物骨骼、牡蛎、贝壳等由于受到环境的污染，易含有铅、砷、镉等有害重金属，长期服用以动物骨骼、牡蛎、贝壳为原料的钙剂，安全性较低，而从矿石中加工提纯的精制碳酸钙安全性较高 。辅料添加少的钙剂安全性高，建议给婴幼儿挑选不含香精、色素、防腐剂等成分的钙。 钙含量充足选择钙元素含量高的钙剂可减少购买钙剂的经济成本，还能减少服用次数，便于喂养。 天然食品口味口感与钙剂原料成分、辅料品种组成等都有关系。婴儿的味蕾正处在快速发育期，越接近天然食品味道的钙剂越有助于婴儿的味蕾的发育。钙剂太甜会引起婴儿偏好甜味食品和饮料，这容易导致龋齿和肥胖，过重的味觉刺激还会导致味蕾反应迟钝，婴儿因而会变得挑食偏食，不利于成年后的健康。母乳或牛乳是婴幼儿的主要食物，奶味是最适合她们的味道。因此，给婴幼儿选钙剂，首选无味或淡奶味的制剂。有的钙剂比如活性钙的主要成分是氧化钙、氢氧化钙和少量碳酸钙，尽管含钙高，但是pH>12，口感差，不适宜婴幼儿服用。 方便冲调婴幼儿胃容量小，服药困难，应选择用少量水即可方便冲调的钙剂，如果冲调需要大量的水，不仅给服用造成困难，还可能会增加婴幼儿的胃肠负担，影响正常喂养。 婴幼儿补钙方法补充剂量钙补充剂量以补足食物摄入不足部分为宜.预防性补充的原则是:缺多少，补多少。补充膳食钙不足的人群，可参考下表进行预防性补充，如己经出现缺钙症状， 需要治疗时应向专科医生咨询。 备注 1、中国营养学会推荐:乳时钙摄入量为1200mg/d，母亲摄入钙量低也会影响母乳含钙量，上海市母乳的电解质和矿物质含量测定显示，钙含量平均为28.3mg/100g，低于国外报道的33 mg/100g。 2、对于特殊人群，如早产儿、双胎/多胎婴儿、低出生体重儿、服用糖皮质激素的婴幼儿、慢性肾功能不全患儿需额外补充钙剂，补充钙剂的量约为各年龄段膳食钙推荐摄入量1/3-1/2，钙剂UL值2000mg/天，摄入量超过此值，发生毒副作用的危险性会增加，过量钙摄入干扰锌，铁吸收造成锌和铁的缺乏，服用钙剂还可能致便秘等不良反应发生， 可通过首次少剂量，逐步增加的方式使机体适应。 钙剂服用注意事项钙剂不应与牛奶同时服用，如果补钙剂量较多时，应与铁、锌分开服用，在服用钙剂的同时，不应饮用碳酸饮料及泡腾饮料，它们会影响钙的吸收和利用，在饭后1~1.5小时服用钙剂最好，睡前也可服1，可减少夜间骨钙的丢失，若每日只能服用1次，最好每晚临睡前服用。 维生素D促进钙的吸收和利用维生素D可有效促进钙吸收，维生素D还能提高骨骼利用和储存钙质的能力，减少钙从尿中的排泄。阳光照射可使皮肤合成维生素D。补充钙剂的同时应考虑补充摄入不足的维生素D，才能保证钙被机体正常的吸收和利用。维生素D补充剂量及方法应向专业医师咨询。 妨碍钙吸收的因素妨碍钙吸收的饮食因素有酒精、咖啡因、草酸、植酸等，高盐膳食增加钙丢失。蛋白质摄入对钙代谢平衡的利弊尚有争议，高蛋白膳食增加屎钙排出， 但同时又促进肠道钙吸收。

在育儿过程中，你是否经历过这样的情况：孩子明明到了会说话的年纪，却迟迟未开口。 去医院检查后，医生告诉你要和孩子多交流。 于是，你回家后开始一遍又一遍地尝试—— 孩子要玩具前，你告诉TA“要叫妈妈，只要叫了妈妈就给玩具”。 孩子要吃饭，你指着碗问孩子“这个是什么呀？碗是什么颜色的呀？有几个碗呀……” 总之，你费时费力地问了2周，但大多时候都是你在自问自答，孩子完全没睬你。 是不是很奇怪？明明和孩子多交流了，但TA还是不会说！到底要怎么办？ 这个真是和孩子多交流了吗？你是不是走进了早教的误区？针对儿童早期预言的发育到底应该做什么？ 带着这些问题，让我们一起来认识“儿童早期语言促进和干预中的误区” 一、你，真的，和孩子多交流了吗？正如开头提到的那样，医生告诉你要与孩子多交流，于是你一回家立马着手开始和孩子交流。那么问题就来，我们成年人理解的交流就是你一句我一句，有来有往，但跟孩子的交流也是这样吗？ 你指着孩子的小熊问孩子“宝宝，这个是什么呀？”，你期待着孩子回答你“熊熊”。可惜事与愿违，孩子看了你一眼，对你嫣然一笑就是不回答你。 然而你单纯地认为孩子可能不愿意聊那个熊，所以你换了一个问题继续提问。就这样十几个回合下来，每次都是你单方面进攻，而你家孩子对你不屑一顾。TA 真的对你不屑一顾吗？ 其实并不是。朋友，你还记得你是为什么带你孩子去看医生的吗？是因为TA不会说啊！ 就好比，你在人民广场听到一个老外问你，地铁在哪里？做为一个哑巴英语十级选手，你听明白了，但你就是不会告诉他，着急却又只能眼睁睁地和老外四目相对。有没有？ 你的孩子现在遇见的情况就和你遇见老外一样，TA想回答你，但TA不会说啊！ 你说你以提问的方式做为交流手段有没有帮到你的孩子？没有，完全没有。你所谓的交流和平时电视里的单口相声有什么区别？ 所以到底应该怎么做，才能称为交流？ 二、什么才是对孩子有利的交流？很多家长都在尝试和孩子交流的过程中败北，就开始找早教机构或是康复中心，其实这是完全没有必要的。“只要找到方法，交流完全可以在家做。” 1、增加儿童的发起看到这条，你一定很疑问：我的孩子不会说，TA 怎么发起对话啊？ 不会说没有关系啊。当你发现你的孩子有意向拿个什么东西时，不管你是拉也好，用手指这个东西也好，这个都叫发起交流。要让孩子多发起交流意向，而不是你单方面一直提问。 2、翻译孩子/家长的声音、动作和手势在儿童发起交流后，你知道TA 说不出来，所以你就要帮TA 说。 比如孩子要喝果汁，你就帮TA 说“果汁”； TA 指袜子，你就帮TA 说“袜子”。 你在帮TA说、帮TA翻译的这个过程，恰巧就是在教TA 的过程。反复几次，孩子就知道：哦，这个是果汁！那个是袜子！ 3、增加对话的回合上面那个方法适合完全不会说的孩子，而对于会说一些单词的孩子，比如孩子会说“妈妈，奶奶。”如果你的孩子现在1岁到1岁半左右，TA那么说，你完全可以把牛奶给TA了。 但对于一个不断长大且正常发育的孩子，你不能就满足于此，你完全可以加快TA学说话的进度。此时，我们可以增加对话的回合。 打个比方，你孩子说“妈妈，奶奶。” 你就要说“哦，妈妈拿奶奶”或是“宝贝喝奶奶。” 这个过程中，你要做的就是扩展，多给孩子回应的机会。 甚至你可以提问“宝宝，为什么要喝奶奶？”看孩子会不会给你回应，如果TA不能回应，你要帮TA回应。这样一来一回还增加了孩子词汇量的储备。 4、家长丰富的词汇和句型国外一项研究发现，在儿童18个月龄以前，你不停地在孩子面前和TA说话，这对孩子学说话是有很好的作用的。但是18月以后，你光说就没有多大作用了，你还需要拥有丰富的词汇量和句型。 你不能只停留在一些词汇上，因为孩子1.5~2岁的孩子在说话过程中就需要有句型的出现，光听单一词汇，不能满足孩子说出句型所应有的词汇量。就好比你只会一个hello，这不足以支撑你给老外指怎么去地铁站。 图注：3岁前词汇发展的差异 上图是一个美国著名的实验，研究人员找了三个阶层的家庭了解孩子在不同年龄阶段的词汇量差异。 结果发现，在16个月之前所有孩子语言词汇量几乎是一样的，但到3岁的时候孩子词汇量的差异就非常大了，最多和最少的孩子之间差了近1000多个词汇。 有家长就会问了，这个是不是家长学历影响下一代的原因啊？其实并然。这个实验结果显示，孩子词汇量的多少和父母学历并没有关系，但和交流的多少密切相关。平时交流得越多，孩子越会说。 所以在3岁以前我们一定要和孩子多交流、多说、说在点上，这样可以很好地丰富孩子的词汇量。 三、这些事情就不要做了！随着时代的发展，越来越多家长怕只有交流不够，选择了视频教学，给孩子看儿歌视频或有趣的教育视频，认为这样做可以很好地帮助孩子学习语言。这真的有效吗？ 有研究显示，如果你选择用视频教学，对8~16个月的孩子，TA的词汇量比不使用视频教学的孩子更少；而对于17~24个月的孩子，使用视频教学和不用视频教学的孩子之间的词汇量没有差异。 也就是说你每天放给孩子看的东西一点用也没有。 其实没有用也就算了，最多就是浪费点电费，可它居然还有害！研究显示，6月龄时的屏幕暴露越多。2岁时认知发育水平（Bayley-I）及语言得分（PLS4）越低。 看到这里，家长是不是又慌了？别慌，不看了就好。但落下的交流课还是要补上的，家长需要花更多的时间和孩子面对面交流。 除了看视频，很多家长发现孩子不愿意说话以后还有一招，就是带孩子出去玩。 但问他们玩的怎么样？他们说孩子很开心啊。那么交流了吗？没有交流，就是单纯玩了。 所以有时候并不一定需要带出去，在家里多交流才是有效的语言学习过程。 在家里先把基础打好，然后再带出去，增加不同的体验，孩子有了学习意识，才能了解什么是滑梯、秋千、小狗、小猫、小蜜蜂。 四、我们应该做什么？对于宝宝学说话其实在不同的年龄阶段应该有不同的方法。 ■ 针对1岁以下的宝宝，应该让TA学会听，在日常生活中需要的词汇，你要不停地告诉TA，你和别人交流时，TA也可以在旁边旁听。 ■ 而到了1~2岁，就要开始学说话了，TA能说你就让TA说，TA不会说你就帮TA说。 1~2岁儿童最初表达的50词人物：爸爸、妈妈、奶奶、爷爷、姐姐、宝宝、阿婆、弟弟、妹妹、哥哥、阿姨、叔叔、舅舅 物品：花、蛋、虾、球、饭、糖、鞋、袜、脚、手、嘴、鼻、头、车、耳朵、眼睛、电话、帽子、灯、菜、肉、饼 动物：狗、鸡、猫、 鸭、鸟、马 动词：吃、拿、不要、要、谢谢 像声词：鸣鸣、汪汪、咦 ■ 等孩子到了2~3岁，我们就可以使用绘本来丰富TA的词汇量。 近年来，语言问题发生率高，成为2~3岁儿童最常见的发育性问题之一，发生率约18%~28%。如果孩子在2岁时语言发育落后，在适当地干预后，3~4岁时约50％儿童还是可以使语言发育达到正常范畴。 但也有相当比例的儿童难以摆脱语言的困扰，导致认知、读写能力、行为和精神问题的风险升高。 我国在语言干预这方面的的专业力量尚较薄弱，所以不止是寻找专业的机构干预，在家进行正确的引导也是很有必要的，不能偷懒！