烧伤科

男，70岁，主因双侧坐骨结节，骶尾部皮肤红肿破溃45天入院，入院时一般情况差，高钠高氯，低蛋白血症，贫血，脓毒症。 给予创面清创，应用银锌霜，组织剪，药物，器械联合清创，约1周后 基地新鲜后行封闭负压吸引治疗 治疗1周后 明显缩小，患者无疼痛感，病房行清创缝合 继续行封闭负压吸引治疗，1周后 患者无力承担负压费用，行换药治疗 目前创面，大约治疗40天

段鹏 雷晋 赵志伟 明志国 成剑 陈忠江 魏太平 孙克义1 临床资料2005年9月-2007年12月，笔者单位收治严重烧伤并发肠系膜上动脉压迫综合症（Superior Mesenteric Artery Compression Syndrome，SMAS）3例，男2例、女1例，年龄14~25岁。均为热力烧伤。 烧伤总面积65%~90%，其中Ⅲ度50%~60%TBSA。伤前消瘦、体质差。2例伤后7~10d并发脓毒症。13~14d并发SMAS。临床表现：上腹饱胀、呃逆，进食不久发生喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物或混有胆汁的胃液，量达1500~2770ml/24h。腹部B超提示胃扩张，在X线下用泛影葡胺显影：胃巨大型，十二指肠扩张，胃及十二指肠未见蠕动波，显影剂可进入十二指肠水平段，未进入小肠。据典型的临床表现，及X线所见，确诊为SMAS。2 肠系膜上动脉压迫综合症治疗方法（1）立即禁食水。 （2） 留置鼻胃管，持续胃肠减压。引流液＜30~50ml/24h时，停止胃肠减压，经口进少量流食，观察1~2天无不适时拔除鼻胃管。此时经口饮食及十二指肠管泵入营养液并存，病人进食无不适。 （3）用Olympus160电子胃镜重新置入复尔凯螺旋型鼻肠管(CH10 145cm、外径3.33mm)。本组3例均于伤后6小时内留置鼻肠管，在并发SMAS时，经X线显影证实其远端在十二指肠球部，因此重置，使远端跨过Treitz韧带，至十二指肠受压部位以远，经X线证实后，用喂养泵泵入营养液。结合肠外营养，每日总热卡按Curreri公式计算：104.6kJ×体重（kg）+167.4kJ×烧伤面积，本组3例为15065KJ~20819kJ，肠外营养用8~12d后，热卡可完全由肠内营养提供，此时可拔除鼻肠管。 （4） 在翻身床取俯卧位，2~3h/次，3次/24h，（5）控制感染及脓毒症，加强脏器功能维护及全身支持治疗。3 结果3例SMAS经保守治疗均治愈，无1例并发应激性溃疡。鼻胃管留置7~13d，鼻肠管留置25~32d。经治42~65d痊愈出院。4. 讨论严重烧伤并发SMAS的病因明确，由于烧伤后的高代谢，营养消耗加大，脂肪分解增多，肠系膜及腹膜后脂肪减少，使腹主动脉与肠系膜上动脉之间的脂肪垫变薄，二者夹角变小，而十二指肠横段正位于其夹角内，另外长期平卧，由于肠系膜上动脉牵拉，夹角进一步变小，这样肠系膜上动脉压迫其后的十二指肠，引起SMAS［1］。该综合症治疗，以往，留置鼻胃管行持续胃肠减压的报导较多，而同时留置鼻胃管和鼻肠管“双管齐下”的方法未见报导。本组3例均 “双管齐下”，在胃肠减压同时实施肠内喂养，保护了肠道粘膜，防止肠源性感染发生，提供一定热量，且缩短了肠外营养时间。用喂养泵泵入营养液，量由少到多，可减少相关并发症，本组无1例因并发症而中断肠内营养。因此，“双管齐下”治疗SMAS是安全有效的。 俯卧位时通过肠系膜上动脉的牵拉，使其与腹主动脉间的夹角增大，减轻对十二指肠横段的压迫，可缓解临床症状。大面积烧伤的翻身床治疗，有利于俯卧位。因此，只要病人情况允许就尽可能延长俯卧位时间，3例经俯卧位治疗，临床症状缓解，无1例发生意外，安全有效。严重烧伤处于高代谢状态，并发脓毒症后在此基础上，静息能量消耗（REE）进一步升高，且持续时间更长，这种强烈的促体内蛋白分解，抑制糖和脂肪利用的高代谢反应，可使机体迅速陷入负氮平衡和营养不良，导致并发症的发生［2］。这可能是并发脓毒症后易发SMAS的原因。严重烧伤后高代谢导致营养消耗并发SMAS，因此对伤前消瘦、体质差者，视为并发症易发的高危人群，注意热卡的摄入，防治脓毒症，预防SMAS发生。对疑似SMAS者，尽早X线显影确诊，一旦确诊尽早治疗。参考文献［1］ 杨宗城.烧伤治疗学.3版.北京:人民卫生出版社,2006：298.［2］ 郭振荣.烧伤学临床新视野-烧伤休克、感染、营养、修复与整复.1版.北京:清华大学出版社,2005：173-186.