脊柱外科

定义和分类骨质疏松症是一种以骨量低下，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症(Ⅰ型)、老年骨质疏松症(Ⅱ型)和特发性骨质疏松症(青少年型)。绝经后骨质疏松症一般发生在女性绝经后5～10年内;老年骨质疏松症一般指70岁以后发生的骨质疏松。骨质疏松性骨折(或称脆性骨折)是指受到轻微创伤(相当于从站立高度或更低的高度跌倒)即发生的骨折，是骨质疏松症的严重后果。骨质疏松性骨折的常见部位包括椎体、前臂远端、髋部、肱骨近端和骨盆等，其中椎体骨折最为常见。髋部骨折是最严重的骨质疏松性骨折。发生髋部骨折后1年内，20%患者可能死于各种并发症;约50%患者致残，生活质量明显下降。我国骨质疏松症的防治面临患病率高，但知晓率、诊断率、治疗率低(“一高三低”)的严峻挑战。骨质疏松症危险因素骨质疏松症的危险因素是指影响骨骼健康，造成骨量减低、骨微结构破坏，最终造成骨强度下降的相关因素。骨质疏松症危险因素分为不可控因素和可控因素。1.不可控因素包括种族、增龄、女性绝经、脆性骨折家族史等。2.可控因素不健康生活方式:体力活动少、阳光照射不足、吸烟、过量饮酒、钙和/或维生素D缺乏、过量饮用含咖啡因的饮料、营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、体重过低等。酮类药物和过量甲状腺激素等。骨质疏松症风险评估工具亚洲人骨质疏松症自我筛查工具(OSTA)。指数=［体重(kg)－年龄(岁)］×0.2。风险级别OSTA指数低＞-1中-1～-4高＜-4仅适用于绝经后妇女。骨质疏松性骨折危险因素及风险评估1.骨质疏松性骨折的危险因素(1)低骨密度:绝经后骨质疏松症患者，依据测量部位不同，骨密度每降低一个标准差，骨折风险增加1.5～2.0倍。荟萃分析结果显示低骨密度可以解释约70%左右的骨折风险。(2)既往脆性骨折史:既往脆性骨折史可预示今后发生骨质疏松性骨折的风险，既往骨折发生次数越多，后续发生骨折的风险越大。特别是患者在初次骨折后1～2年内，发生再骨折的风险显著升高，因此骨折发生后1～2年内再骨折风险被称作“迫在眉睫的骨折风险”，近期骨折患者较对照人群，其再骨折风险增加1.7～4.3倍。随后骨折风险逐渐下降，趋于平缓，但始终高于既往无骨折人群。(3)跌倒及其危险因素:跌倒是骨折的独立危险因素。我国不同地区老年人的跌倒发生率约为10.7%～20.6%。老年人跌倒后骨折发生率约为1/3。跌倒的危险因素包括环境因素和自身因素等。环境因素包括光线昏暗、路面湿滑、地面障碍物、地毯松动、卫生间未安装扶手等。自身因素包括增龄、视觉异常、感觉迟钝、缺乏运动、平衡能力差、步态异常、既往跌倒史、维生素D缺乏或不足、营养不良、肌少症、神经肌肉疾病、心脏疾病、体位性低血压、抑郁症、精神和认知疾患，以及使用某些药物(如安眠药、抗癫痫药和治疗精神疾病药物)等。(4)其他:除上述危险因素外，所有可引起骨质疏松症的危险因素均为骨折危险因素。此外，糖皮质激素、过量饮酒等是独立于骨密度外预测骨质疏松性骨折风险的因素。我国流行病学调查显示，40岁以上人群中，低股骨颈骨密度、超重、饮酒、长程使用糖皮质激素(＞3个月)、从坐位到站立费时长均是骨质疏松性骨折的危险因素;而高龄、体力活动少、握力低、腰痛和SharpenedRomberg测试阳性也是椎体骨折的危险因素。骨质疏松症临床表现1.疼痛可表现为腰背疼痛或全身骨痛，夜间或负重活动时加重，可伴有肌肉痉挛、活动受限等。2.脊柱变形严重骨质疏松症患者，因椎体压缩性骨折，可出现身高变矮或脊柱驼背畸形等，导致脊髓神经受压，或影响心肺功能及腹部脏器功能异常，出现便秘、腹痛、腹胀、食欲减退等不适。3.骨折骨质疏松性骨折属于脆性骨折，通常指在日常生活中或受到轻微外力时发生的骨折。骨折发生的常见部位为椎体(胸、腰椎)、髋部(股骨近端)、前臂远端和肱骨近端等。骨质疏松性骨折发生后，再骨折的风险显著增高。4.对心理状态及生活质量的影响患者可出现焦虑、抑郁、恐惧、自信心丧失及自主生活能力下降等。骨质疏松症的常规检查1.骨密度（常用DXA）；2.化验25羟维生素D。骨质疏松症诊断1.基于骨密度的诊断对于绝经后女性、50岁及以上男性，建议参照WHO推荐的诊断标准。诊断T-值正常T-值≥-1.0骨量减少-2.5＜T-值＜-1.0骨质疏松T-值≤-2.5严重骨质疏松T-值≤-2.5+脆性骨折2.基于脆性骨折的诊断骨质疏松症诊断标准(符合以下三条中之一者)·髋部或椎体脆性骨折·DXA测定中轴骨骨密度或桡骨远端1/3骨密度T-值≤-2.5·骨密度测量符合骨量减少(-2.5＜T-值＜-1.0)+肱骨近端、骨盆或前臂远端脆性骨折骨质疏松症防治骨骼强壮是维持人体健康的关键，骨质疏松症的防治应贯穿于生命全过程。骨质疏松症的主要防治目标包括改善骨骼生长发育，促进成年期达到理想的峰值骨量;维持骨量和骨质量，预防增龄性骨丢失;避免跌倒和骨折。骨质疏松症初级预防:指尚无骨质疏松但具有骨质疏松症危险因素者，应防止或延缓其发展为骨质疏松症并避免发生第一次骨折;骨质疏松症二级预防和治疗:指已有骨质疏松症或已经发生过脆性骨折，防治目的是避免发生骨折或再次骨折。骨质疏松症的防治措施主要包括基础措施、药物干预和康复治疗。基础措施包括调整生活方式和使用骨健康基本补充剂。1.调整生活方式(1)加强营养，均衡膳食:建议摄入富钙、低盐(5g/d)和适量蛋白质(每日蛋白质摄入量为1.0～1.2g/kg。日常进行抗阻训练的老年人每日蛋白质摄入量为1.2～1.5g/kg)的均衡膳食。动物性食物摄入总量应争取达到平均每日120～150g，推荐每日摄入牛奶300～400mL或蛋白质含量相当的奶制品。(2)充足日照:直接暴露皮肤于阳光下接受足够紫外线照射。注意避免涂抹防晒霜，但需防止强烈阳光照射灼伤皮肤。(3)规律运动:增强骨骼强度的负重运动，包括散步、慢跑、太极、瑜伽、跳舞和打乒乓球等活动;增强肌肉功能的运动，包括重量训练和其他抵抗性运动。(4)戒烟、限酒、避免过量饮用咖啡及碳酸饮料。(5)尽量避免或少用影响骨代谢的药物。(6)采取避免跌倒的生活措施:如清除室内障碍物，使用防滑垫，安装扶手等。2.骨健康基本补充剂(1)钙剂:充足的钙摄入对获得理想峰值骨量、缓解骨丢失、改善骨矿化和维护骨骼健康有益。最近发布的中国居民膳食营养素参考摄入量建议:中国居民中青年推荐每日钙摄入量为800mg(元素钙)，50岁以上中老年、妊娠中晚期及哺乳期人群推荐每日摄入量为1000～1200mg，可耐受的最高摄入量为2000mg。尽可能通过膳食摄入充足的钙，饮食中钙摄入不足时，可给予钙剂补充。每日钙摄入量包括膳食和钙补充剂中的元素钙总量，营养调查显示我国居民每日膳食约摄入元素钙400mg，故尚需补充元素钙约500～600mg/d。钙剂选择需考虑钙元素含量、安全性和有效性。对于有高钙血症和高尿钙患者，应避免补充钙剂;补充钙剂需适量，超大剂量补充钙剂可能增加肾结石和心血管疾病的风险。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松症药物治疗。在骨质疏松症防治中，钙剂应与其他药物联合使用。(2)维生素D:充足的维生素D可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、保持肌力、改善平衡和降低跌倒风险等。维生素D不足可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨吸收，从而引起或加重骨质疏松症。首先建议接受充足的阳光照射。对于维生素D缺乏或不足者，应给予维生素D补充剂。对于存在维生素D缺乏危险因素人群，有条件时应监测血清25OHD和PTH水平以指导维生素D补充量。为维持骨健康，建议血清25OHD水平保持在20ng/mL(50nmol/L)以上。对于骨质疏松症患者，尤其在骨质疏松症药物治疗期间，血清25OHD水平如能长期维持在30ng/mL以上，则更为理想，但要注意当25OHD水平超过150ng/mL时有可能出现高钙血症。维生素D缺乏或不足者可首先尝试每日口服维生素D31000～2000IU，对于存在肠道吸收不良或依从性较差的患者，可考虑使用维生素D肌肉注射制剂。开始补充维生素D后2～3个月时检测血清25OHD水平，如上述补充剂量仍然不能使25OHD水平达到30ng/mL以上，可适当增加剂量。肥胖患者通常需要较大剂量。无论是维生素D2还是维生素D3补充剂均能等效地提升体内25OHD的水平。使用活性维生素D或其类似物并不能纠正维生素D缺乏或不足;同时，不建议单次口服超大剂量普通维生素D的补充。抗骨质疏松症药物有效的抗骨质疏松药物治疗可以增加骨密度，改善骨质量，显著降低骨折的发生风险。抗骨质疏松症药物按作用机制分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、双重作用药物、其他机制类药物及中成药。骨吸收抑制剂1.双膦酸盐类双膦酸盐是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松症药物。机理：抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收。包括:唑来膦酸、伊班膦酸钠。2.ＲANKL单克隆抗体地舒单抗能减少破骨细胞形成、功能和存活，从而降低骨吸收、增加骨密度、改善皮质骨和松质骨的强度，降低骨折发生风险。地舒单抗总体安全性良好，长期应用略增加ONJ或AFF的发生风险。同时，应注意地舒单抗为短效作用药物，不存在药物假期，一旦停用，需要序贯双膦酸盐类或其他药物，以防止骨密度下降或骨折风险增加。3.降钙素降钙素能抑制破骨细胞的生物活性、减少破骨细胞数量，减少骨量丢失并增加骨量。降钙素的另一作用是能有效缓解骨痛。目前应用较多的是依降钙素注射液。4.活性维生素D及其类似物目前国内上市治疗骨质疏松症的活性维生素D及其类似物有阿法骨化醇、骨化三醇。此类药物更适用于老年人、肾功能减退及1α羟化酶缺乏或减少的患者，具有提高骨密度、减少跌倒、降低骨折风险的作用。中医中药治疗中药复方制剂主要有以补益为主的仙灵骨葆胶囊、左归丸;攻补兼施的芪骨胶囊、骨疏康胶囊。中成药治疗骨质疏松症具有治病求本兼改善临床症状的作用，应在中医学理论指导下使用，适应证、用法和注意事项请参阅药品说明书。2.关于抗骨质疏松症药物疗程的建议抗骨质疏松症药物疗程应个体化、长期化，所有治疗至少应坚持1年，在治疗前和停药前都须全面评估骨质疏松性骨折的发生风险，并对患者进行骨折风险分层管理。康复治疗运动疗法运动疗法简单实用，不但可增强肌力与肌耐力，改善平衡、协调性与步行能力，而且可改善骨密度、维持骨结构，降低跌倒与脆性骨折的发生风险等。运动疗法需遵循个体化、循序渐进、长期坚持的原则。治疗性运动包括有氧运动(包括慢跑、游泳、太极、五禽戏、八段锦和普拉提等。

进入老龄社会，退行性腰椎病变逐步成为中老年人的常见病、多发病，严重影响和困扰着中老年人日常的生活、工作，亟须治疗。开放的腰椎手术是客观、彻底解决严重退行性腰椎病变的有效手段之一。然而，随着手术量的增加，手术时弊或手术误区也逐步显现出来，并得到广泛认识，从而为避免这些过度的手术或预防性的手术提供了依据。腰椎有特殊的解剖结构，神经组织被巧妙地保护在中间的椎管和神经根管中。椎间盘是椎管和神经根管的前壁的构成部分，位于椎管和神经根管的前方；腰椎关节突和黄韧带是椎管和神经根管的后壁的构成部分，位于椎管和神经根管的后方。前方的椎间盘同后方的腰椎关节突和黄韧带几乎处在同一水平。除了腰椎关节突和黄韧带，腰椎的后部结构还包括腰椎棘突、棘上韧带、棘间韧带及双侧椎板。腰椎棘突、棘上韧带、棘间韧带及双侧椎板构成了腰椎复合体。腰椎复合体、关节突和黄韧带连在一起，就像加盖在房子上的屋顶，保护了椎管和神经根管内的神经组织。同时，这些后部结构又犹如固定电线杆的钢索，对于维持腰椎的稳定有着不容忽视的作用。退行性腰椎病变发病多、病种广泛，包括腰间盘突出症、腰椎失稳症、腰椎管狭窄症等，其重度退行性病变具有共同的病理特点，即：腰椎关节突的增生内聚、黄韧带的肥厚和椎间盘的退变。增生内聚的腰椎关节突和肥厚的黄韧带从后向前，退变的椎间盘从前向后，二者相互夹挤走行于腰椎神经根管内的神经组织，从而诱发或加重临床症状。这种特有的病理改变在于腰椎神经根管的狭窄，在于椎间盘—黄韧带间隙水平的狭窄及压迫，而非椎板的压迫。想要妙手回春，就必须做到对症下药。所以腰椎神经根管的彻底减压，是消除这一病理基础的最关键的措施。腰椎神经根管的彻底减压，只需切除黄韧带、部分关节突及部分椎板，犹如给屋顶开了天窗，而避免了全椎板切除的“大揭屋顶”，使腰椎手术创伤最小化。这是开放手术中的微创实践。腰椎神经根管的彻底减压，无需腰椎复合体的切除，腰椎复合体能够得以保留！这样地，保留腰椎复合体，走出全椎板减压的手术误区，使得腰椎退行性变的手术治疗从观念上发生了很大的变化，从手术技术上也取得了很大的进步。遗憾的是，长期以来，全椎板切除一直是标准的减压术式。广泛的椎板切除破坏了腰椎的所有后部结构，影响了腰椎的稳定性，形成了硬膜外瘢痕粘连，使远期疗效下降。这一全椎板切除的手术误区，应该摒弃！针对退行性腰椎病变的不同病种，包括腰椎术后需要翻修的情况，通过腰椎手术术式的灵活组合，均可在临床上进一步轻松地取得更好的疗效，以减少患者痛苦，维护腰椎的健康。

放射性粒子永久性植入微创术治疗肿瘤是将具有放射性的颗粒源直接植入肿瘤体内，通过放射性核素持续释放射线对肿瘤细胞进行杀伤。 该技术具有快速、便捷、微创、局部剂量高和周围组织损伤小的优点，多可在CT或B超引导下经皮穿刺完成。 目前，在头颈部癌、肺癌、前列腺癌、椎体转移瘤和软组织肿瘤等的治疗上已卓有成效，对局部控制或缩小肿瘤，减少疼痛，改善生活质量有重要意义。