外科

「做了甲状腺手术，可是声音哑了，我该怎么办？」刚说完，朋友叶小姐就哭起来了。 半个月前，叶小姐因甲状腺「乳头状癌」做了甲状腺全切除术。从电话里听，她的声音确实变得嘶哑低沉。经检查，这是叶小姐甲状腺手术引起的并发症。叶小姐一下傻了眼，不知所措。 不管什么手术，都不是小事。甲状腺动刀子前，你该了解一些事。 你需要做甲状腺切除手术吗？ 通常情况下，三类患者需要进行甲状腺手术。 第一类为甲状腺结节患者。 但不是所有长了甲状腺结节的人都需要手术，只有出现下列某种情况才会建议手术。 明确为恶性结节； 高度怀疑为恶性结节； 结节迅速长大，或影响美观； 结节对气管或食管有压迫症状，如出现呼吸困难、吞咽困难等； 伴有甲状腺功能亢进，口服药物治疗无效； 本该呆在颈部的甲状腺，却天生呆在了胸骨后面，更不幸的是甲状腺还长出结节。 第二类为甲状腺功能亢进症（简称甲亢）患者。 符合下列情况中的一种，就可以考虑应用手术来治疗甲亢。 因甲状腺结节分泌过多甲状腺素而造成的甲亢； 甲亢伴甲状腺明显增大者，或肿大的甲状腺压迫了气管、食管； 甲状腺在胸骨后，并出现肿大的甲亢； 口服药物或放射碘治疗后复发，或坚持长期服药有困难； 甲亢引起心力衰竭、心律失常等心脏疾患； 合并或疑为合并甲状腺癌。 第三类为甲状腺炎的患者。 如急性甲状腺炎伴有脓肿形成； 桥本甲状腺炎伴甲状腺肿大，影响美观或压迫气管、食道； 怀疑合并甲状腺癌。 这些情况均适合手术治疗。 选择哪种手术方式好？ 甲状腺手术，说起来就是切除甲状腺肿块或甲状腺本身的手术，但到底怎么切，还是病情说了算。 1. 仅切除结节及周围部分正常甲状腺组织 这种情况大多是针对单个甲状腺结节，且结节是良性的情况。 2. 切除一侧甲状腺组织 甲状腺分左右两叶，当单个结节不能区别良恶性，或者这个恶性的结节是复发转移风险小的甲状腺乳头状癌，且满足结节大小小于 1 mm 时，可考虑仅切掉患病的那侧甲状腺。 3. 切除过半的甲状腺组织 如果甲状腺结节较多，左右叶都有，也是良性的，切除范围为超过一半的甲状腺。 这三种手术方法可让患者保有将近全部或少量的甲状腺组织，维持一定的甲状腺功能，但这三种手术方法也使得结节存在复发的几率，一旦复发，再次手术难度很大，都不是主要的手术方式。 而且对于甲亢和桥本甲状腺炎，如采取上述方法切除甲状腺组织，会因为保留了较多甲状腺组织，为疾病复发留下祸根。 4. 只保留一侧不超过 10% 的甲状腺组织，其余全部切除，甚至将两侧甲状腺全部切除 这种手术方式是目前主要的手术方式，适合双叶甲状腺较多良性结节或恶性结节的人，以及甲亢、甲状腺炎患者。 5. 切除全部甲状腺和颈部淋巴结 如果恶性结节伴有颈部淋巴结转移，还要切除颈部淋巴结。 这些手术方式都可借助一种叫「腔镜」的工具，在颈前或腋窝或乳头的乳晕旁边打个小孔，去完成手术。术后无明显瘢痕，皮肤还是美美的。只是严重的甲状腺癌不能使用腔镜手术。 手术可能出现哪些并发症？ 手术都有并发症，甲状腺手术也不例外，但不必对此恐惧甚至拒绝甲状腺手术，因为绝大部分并发症发生率很低。 喉返神经神经损伤 喉上神经损伤 低血钙 甲状腺功能减退 出血和感染 气管软化、塌陷 手术后，要复查哪些项目？ 甲状腺手术后，一般先在留院 3～5 天，使用抗生素，观察伤口、发声状况，检查甲状腺功能、血钙、血磷等指标。 出院后该如何复查呢？ 血钙和血磷：暂时性低血钙者每周检查 1 次，2～4 周后它们将逐渐恢复正常。永久性低血钙者每月检查 1 次，如连续 3 个月正常，改为 3 个月检查 1 次。如手足和口面部麻木、抽搐加重，请尽快就医。 甲状腺功能：甲状腺功能减退者每月检查 1 次，连续 3 个月正常的话，可每 3 个月检查 1 次，依然正常，可半年检查一次。如怕冷乏力加重，出现明显水肿，提示甲状腺功能减退加重，也请尽快就医。 甲状腺彩超：甲状腺癌术后 1 年内 3～6 个月检查 1 次，无异常以后 6～12 个月检查 1 次；甲亢、桥本氏甲状腺炎、甲状腺良性结节者每 6～12 个月检查 1 次。 甲状腺球蛋白：是人体内唯一由甲状腺合成分泌的蛋白质。甲状腺癌有残留或复发时，可检测到甲状腺球蛋白持续升高。故甲状腺癌术后每个 6～12 个月检测 1 次甲状腺球蛋白。 术后怎么吃？怎么动？ 一、吃 术后第 1 天：甲状腺手术后当天应进食温凉的流质饮食，如肉汤、果汁、米汤。 术后第 2～3 天：仍给予温凉的半流质饮食如粥、面条等，以免对伤口造成刺激。 手术 3 天后：可逐步改为软食、普通饮食，以高钙、富含维生素的食物为主，避免辛辣刺激性食物。 术后转为甲状腺功能减退的患者要注意低脂饮食。原来甲亢的患者，也不必禁碘饮食，适量吃点碘盐和海鲜是可以的。 二、动 术后 2 周内不要进行运动，不要提重物，2 周后可进行轻度运动如快走、骑自行车等，手术 1 月后再进行正常运动。

优甲乐（左甲状腺素钠片）广泛用于甲状腺功能减退症的替代治疗、甲状腺癌术后的抑制治疗、抗甲状腺药物治疗甲亢的辅助治疗、治疗非毒性甲状腺肿等。 这个药物使用非常方便，每天服用一次即可，但有几个细节你有没有做好呢？ 什么时候服药最好？ 优甲乐应该在早餐前半小时将一天的剂量一次性用清水送服。 早饭前半小时可能较难把握且易忘，建议早上起床后马上服药，然后再洗漱等等，等到吃早饭时间起码在半个小时以上了。 这样可以避免与食物同服时胃肠内的油脂性物质、小麦麸皮等影响药物的吸收。 如果早上服药有困难，可选择晚饭后 4 个小时服用，也就是睡前服药。这样也可以尽量避免那些可能影响药物吸收的因素。 如果和其他药物一起服用…… 很多患者往往需要合并使用多种药物，这些药物可能会存在相互拮抗或协同作用，同时服用既有可能影响优甲乐的药效，又可能造成其他药物体内吸收的变化。 1. 影响优甲乐药效的药物 （1）使用优甲乐的同时若需要使用药用炭和胆汁酸螯合剂（一种降脂药，比如考来烯胺、考来替泊），用药应间隔 4～6 小时以上，可有助于减少两药的相互作用。 （2）胃黏膜保护药硫糖铝、抗酸药氢氧化铝、质子泵抑制剂、补铁补钙的药物（比如铁剂、钙剂）等可妨碍优甲乐的吸收，应至少 2 小时后再服用这些药物。具体建议： 硫糖铝及氢氧化铝等需每日服用 3～4 次，且要求餐前口服，为避免相互作用可将优甲乐安排在睡前服用。 若与治疗胃病的质子泵抑制剂同服，应尽可能间隔 4 小时以上。 钙剂及铁剂通常只需每日服用 1 次，与优甲乐同服时可在清晨空腹口服优甲乐，钙剂、铁剂安排在睡前服用。 （3）美沙酮、镇痛药物二醋吗啡、化疗药 5-氟尿嘧啶、治疗乳腺癌和卵巢癌的他莫昔芬、抗骨质疏松药物雷洛昔芬等均可导致优甲乐消除延缓，与这类药物合用时，可适当减少优甲乐的使用剂量。 （4）安眠药巴比妥盐、苯妥英钠、用于癫痫治疗和三叉神经痛治疗的卡马西平、抗结核药利福平等可加速优甲乐的代谢，与这类药物合用时，可适当增加优甲乐的剂量。 2. 优甲乐对其他药物的影响 （1）可以增强华法林等香豆素类抗凝药的抗凝作用。 （2）降低地高辛等强心苷类药物的治疗效果和血药浓度，需要根据情况调整这些药物剂量。 （3）服用优甲乐时也可导致糖尿病患者血糖升高，降低降糖药的作用，因此糖尿病患者在开始进行优甲乐治疗时，应监测血糖，及时调整治疗。 （4）其他药物：治疗甲亢的丙基硫氧嘧啶、糖皮质激素、β-拟交感神经药、治疗心律失常的胺碘酮、介入治疗时使用的含碘造影剂、水杨酸盐、用于尿毒症患者高磷血症治疗的司维拉姆、抗肿瘤药物伊马替尼和舒尼替尼、治疗艾滋病的利托那韦、洛匹那韦、茚地那韦、大剂量速尿、降脂药物安妥明、抗抑郁药舍曲林、治疗疟疾的氯喹和氯胍等，也可以影响优甲乐的作用。 说了这么多药物，大家可能都糊涂了，归纳起来就以下： 尽量避免优甲乐和其他药物同时服用。如果需要服用多种药物，尽量间隔几个小时再服用。 光吃药，不检查效果怎样是不行的。需定期复查相关疾病指标和甲状腺功能，随时根据检查结果调整药物的剂量。 什么时候服？怎么服？最简单的方法就是询问或告知医生或药师目前正在服用的药物，让医生帮你决定。 其他可能影响的因素 不仅仅是药物，疾病、饮食也可影响优甲乐的药效。 以下疾病、食物均可干扰优甲乐的吸收，应尽量避免与此类食物同服，或适当增加优甲乐剂量以确保疗效： 疾病：乳糜症、肝硬化、胃酸缺乏等吸收障碍综合征； 食物：葡萄柚、黄豆类食物、浓咖啡、高纤维饮食等。 小小一片优甲乐，看起来不起眼，但要正确服用好这个药物还是很有讲究的。 建议早上起床后空腹服用。 告知或询问专科医生或临床药师你同时使用的其他药物。 定期复查甲状腺功能和其他疾病的相关指标，请医生根据实际情况随时调整各药物的剂量。

近年来，由于乳腺超声检查和乳腺X检查的广泛应用，女性接受乳腺检查人数逐年增多，有越来越多的良性病变被检出。这些良性病变中又以乳腺增生性病变最为常见，所以在超声检查和乳腺X检查报告中，以及门诊病历中经常出现“乳腺增生”这一病理检查才能诊断的病名，以致造成过度诊断和治疗，再加上过度宣传“乳腺增生”是乳腺癌的癌前病变，也给广大妇女造成困扰。因此，正确认识乳腺增生性病变，正确评估这些病变与乳腺癌的关系显得重要而迫切。那么这个所谓的“乳腺增生”到底是个什么情况，以下从三个方面进行阐述。 一、乳腺增生性病变各种病名的由来 乳腺增生性病变是乳腺良性疾病中最常见的一组症候群，其实质是乳腺腺体发育或复旧不全，经常出现在未育、生育少和不哺乳的女性。对这一症候群的认识过程中，过去命名十分混乱，相继有欣美布什氏病（1892）、慢性囊性乳腺炎（1893）、乳腺上皮增殖症（1931）、乳腺腺病（1948）、纤维囊性病（1953）、囊性增生症1953）、乳腺小叶增生症（1964）、乳腺结构不良（1968）和乳腺纤维囊性变（1982）以及乳腺增生症等10个以上的名称。但是，随着对乳腺增生性病变的深入研究和对其认识的提高，专家们认识到乳腺增生性病变实际上是乳腺在发育与复旧过程中失调，而非真正的疾病，只有少数增生性病变与乳腺癌相关，而且可以通过一定的检查方法评估其乳腺癌风险。因此，2012年版世界卫生组织国际肿瘤组织学分类中将乳腺增生性病变统称为导管增生性病变，取消了“纤维囊性腺病”及“乳腺结构不良”等命名，也未采纳中国专家提出的“乳腺增生症”这一病名，所以乳腺增生症这个病名只在中国应用。 临床实践中，门诊医生经常将乳腺疼痛，或有伴乳腺结节，但又不能诊断乳腺肿瘤的患者诊断为“乳腺增生”，并给予药物治疗或理疗等处理，造成了过度诊断和治疗的局面。而这种症状实际上是正常乳腺发育与复旧过程中的一组症候群，会引起不同的症状有不同的诊断，如单纯乳房疼痛，应该诊断为乳痛症，大约有10%的人认为生活中一半的时间有乳痛经历；目前多数学者认为内分泌失衡是乳痛症的病因之一。按照乳房疼痛的发病规律来看，73%表现为周期性疼痛（Cyclical Mastalgia，CM），27%为非周期性疼痛（NonCyclical Mastalgia，NCM）。周期性疼痛与月经周期相关的乳房疼痛，病理改变轻微，是生理性的、可预期的，且一般限于生殖期年龄，表现为经前2~3天出现乳房触痛或胀痛，严重时疼痛可放射至腋窝、肩部，甚至背部，随着乳房和上肢的活动而加剧，并且乳房内可触及小的结节，月经期结束后逐渐缓解。这其实可以说是一种正常现象。非周期性疼痛发生的平均年龄为40岁，非周期性疼痛与月经周期的关系不明显，常常是一些其他因素引起的，如大乳房下垂、饮食和生活方式、痛性肋胸关节综合症和导管扩张等。一般认为乳痛症与乳腺癌风险无关，但应定期检查，特别是影像检查有乳腺结节的患者应该按乳腺影像数据评估报告系统(BI-RADS)分级评估后决定是继续随访检查还是进一步检查或活检，随访的妇女可能通过调整心理状态、饮食习惯改变、体育锻炼和适当的中成药短期治疗来缓解乳痛，严重者才药物治疗，以避免造成不必要的精神焦虑和药物副作用。那么什么样的增生性病变与乳腺癌相关呢？下节再谈。