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山东省第二人民医院

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疾病： 甲状腺癌
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双侧甲状腺癌如何保住甲状腺
甲状腺微小癌微波消融术后，癌灶是怎么消失的？甲状腺微小癌微波消融术后，癌灶是怎么消失的？患者47岁男性，超声检查：左侧峡部低回声，边界不清，形态欠规则，内部回声不均匀，大小443mm，见点状强回声，未见明显血流信号。（图A）超声提示：4b类；细针穿刺，细胞学提示：乳头状癌。由于肿瘤较小，虽位于峡部，靠近气管，但是未侵犯包膜，患者选择了超声引导下微波消融治疗。（A）对于恶性的结节，我们消融范围需大于结节本身，该患者消融区为111011mm，对于该结节来说消融区域足够了。我们看看该结节术后的演变过程。术后3月结节大小为10810mm低回声，边界清，形态欠规则，内部回声不均匀，见点状强回声，见针道，未见明显血流信号。（图B）咋一看结节比原来的还要大！那是因为消融范围的扩大，其实结节与消融术后相比，已经缩小30%。如果只是仅仅看此图像，未对医师说明进行过消融治疗，该结节仍有判定4类的可能性。但是我们仔细观察结节的左前方还是可以看到细条状的针道，这是消融术后结节与恶性结节的明显鉴别点。所有不要着急，我们再等等。（B）术后9月结节大小546mm低回声，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，内未见明显强回声，见针道，未见明显血流信号。（图C）结节缩小率90%。我们的信心来了！此图与3月相比差异很大，结节已经不再那么明显，结节内微小钙化也没有了，结节的吸收效果显著。（C）图D、E分别是术后15月和21月的图像，在原来的区域已经完全看不到肿瘤的样子了，癌灶消失了！只留一道细细的针道。（D）（E）该患者在术后3年超声复查提示：甲状腺未见明显异常。随着时间的推移，癌灶消失了，针道也不明显了。术后5年电话随访无任何复发转移表现。足以说明消融治疗的安全可靠！
碘难治性分化型甲状腺癌的诊断和治疗策略甲状腺癌是颈部最常见的恶性肿瘤。按其恶性程度从低到高排序，依次为甲状腺乳头状癌、滤泡癌、髓样癌和未分化癌。而其中的乳头状癌和滤泡癌统称为分化型甲状腺癌（DTC）。本文介绍的知识，只涉及乳头状癌和滤泡癌。分化型甲状腺癌约占甲状腺癌的90%以上，经规范化治疗后大多预后良好。但约有23%的分化型甲状腺癌患者可能发生远处转移。其中又有约1/3最终发展为碘难治性甲状腺癌（RAIR-DTC），其10年存活率仅为10%，病情进展迅速者其生存期仅为3-5年。这部分病人目前尚缺乏有效治疗手段，成为了临床诊治中的难点与热点。一.碘难治性分化型甲状腺的诊断：1.详细了解病史及治疗过程。（1）了解患者的病史、手术方式、病理类型，有无淋巴结转移，以及术后相关综合治疗情况。（2）注意甲状腺乳头状癌的高侵袭亚型，如鞋钉型、高细胞型、柱状细胞亚型、弥漫浸润型等。这些乳头状癌亚型容易发生远处转移。但这些亚型并不等于碘难治性甲状腺癌。主要理由是，具有高侵袭的甲状腺乳头状癌亚型，手术后的病理诊断能够立即识别，确认诊断。而碘难治性甲状腺癌并不能在术后立即确认，而是在其自然病程或治疗过程中，肿瘤发生转移，肿瘤细胞形态和功能发生退行性改变，肿瘤浓聚碘的能力丧失，最终发展为碘难治性甲状腺癌（RAIR-DTC）。（3）了解患者内分泌治疗情况，甲状腺功能，尤其是甲状腺球蛋白等血清学变化、2.注意碘131全身显像所见的病灶摄碘特征及其动态变化。2015版美国甲状腺学会（ATA）指南对于RAIR-DTC界定如下：（1）病灶在碘131治疗中完全丧失摄碘功能。（2）病灶在碘131治疗中逐渐丧失摄碘功能。（3）部分病灶摄碘，但部分病灶不摄碘。（4）大剂量碘131治疗后转移灶进展。3.影像学检查是判断RAIR-DTC的重要依据。包括以下两类：（1）形态影像学检查，如颈部超声、CT、MRI检查等。（2）功能影像检查，如PET/CT、99mTc-MIBI亲肿瘤显像等。二.碘难治性分化型甲状腺的治疗：已确诊为RAIR-DTC的患者，尤其病灶不摄碘或虽摄碘但病情仍进展的患者，可采取以下策略和治疗措施：（1）终止碘131治疗。（2）严格TSH抑制治疗。（3）局部治疗：包括转移病灶的手术切除、体外放疗、射频消融术、冷冻消融术和化疗药物栓塞等。（4）全身治疗：对于患者病情进展迅速、临床症状明显，甚至危及患者生命（但预期生存时间大于3个月）、无法采取适宜的局部治疗方案的患者可以采取全身治疗，如抑制肿瘤生长和（或）抗血管生成的靶向药物治疗、诱导分化治疗、化疗等。据不完全统计，目前用于治疗甲状腺癌的靶向药物大约有10余种。其中7种和碘难治性分化型甲状腺癌有关。其余和甲状腺髓样癌、甲状腺未分化癌有关，此文不作介绍。用于治疗碘难治性分化型甲状腺癌药物是:索拉非尼（Sorafenib）；仑伐替尼（Lenvatinib）；塞普替尼(Selpercatinib)；阿帕替尼（Apatinib）；卡博替尼（Cabozanix）；安罗替尼(Anlotinib)；多纳非尼Donafenib等。需要说明的是：这些药物是作用于多靶点，在应用治疗碘难治性甲状腺癌之前，可能还用于其它肿瘤。这些药物的研制大多起源于国外，经过FDA，进入国内后需要通过NMPA（中国国家药品监督管理局）批准。这类药物价格大多比较昂贵，还有待进入医保。关于碘难治性甲状腺癌的具体用药指征和方法，需要在专科医师的指导下实施，避免用药错误或发生严重并发症。三.治疗及随访注意事项：对于碘难治性甲状腺癌（RAIR-DTC），不管怎么治疗，在随访中都要注意以下情况：1.注意观察患者症状及体征的变化。就诊时不能忽略查体检查。特别提醒：复查就诊时要带齐原来的资料，凡是做过碘131治疗者，检查完后一定有一个碘131全身显像。就诊复查时一定要带来，供医生分析判断。2.每隔3-6个月查血清甲状腺球蛋白、甲状腺球蛋白抗体及颈部超声检查；3.每年至少进行一次的CT或MRI等影像学检查。4.动态观察，必要时调整随访间隔及治疗策略。（1）如多次随诊监测患者血清学及影像学检查结果提示病灶持续稳定，则可考虑适当延长随访间隔。（2）如随访中发现血清甲状腺球蛋白或甲状腺球蛋白抗体上升明显，或呈持续上升趋势，则应及时进行影像学检查。如综合评估结果证实疾病进展，则应调整治疗策略。5.多学科协作，对患者的病情进行全面评估，采取合理的治疗方法，以期获得较好的治疗效果。结语：RAIR-DTC是甲状腺乳头状癌治疗的难点，但我们相信，随着医疗技术的逐渐发展，进行深入的基础和临床研究，RAIR-DTC的诊断、治疗、预后等，将会取得更大的进展。参考文献：1.甲状腺癌诊疗指南（2022年版），中国实用外科杂志2022年12月2.仑伐替尼在碘难治性分化型甲状腺癌中疗效的3期临床研究，Clinicalcancerresearch，天津医科大学附属肿瘤医院，高明教授（通讯作者）3.2024年FDA新批准的抗肿瘤药物/方案及适应症黄志锋指南解读4.何谓碘难治性甲状腺癌？湖南省人民医院乳甲外科吴润璋、张超杰5.赛普替尼（RETEVMO）的说明书。郭米勒2023年8月6.安罗替尼治疗局部晚期或放射性碘治疗失败的分化型甲状腺癌的研究结果，中国医学科学院肿瘤医院深圳医院依荷芭丽·迟（会议摘要号：265O）2024年11月1日北京