消化内科

胃溃疡、十二指肠溃疡是多发病、慢性病，易反复发作，而且溃疡病的发病、症状的轻重、溃疡病的愈合均与一日三餐有密切关系，因此患者除了配合医护人员积极治疗、按时服药外，饮食治疗是综合治疗中不可缺少的重要措施之一。滨州市人民医院消化内科王琮 尽管胃溃疡和十二指肠溃疡发生的部位和症状不尽相同，但饮食治疗的原则是相同的，即通过限制饮食中机械、化学和温热的刺激，以减低植物神经不稳定性，同时通过合理的营养调节与饮食烹调，中和和抑制胃液分泌，以减轻胃肠负担，保护胃、十二指肠功能，以达到促进溃疡愈合，防止复发和并发症的发生的目的。 那么胃溃疡、十二指肠溃疡患者在饮食过程中要注意哪些问题呢？ 一、制订合理的饮食制度，养成良好的饮食习惯 吃饭时少说话，不看书报、电视；做到定时定量，少量多餐：定时进餐，避免过饥过饱，每餐进食量要有一个基本定量。吃得太饱会使胃窦部过度扩张，增加胃泌素的分泌，而使胃酸增多；吃得过少，食物不能充分中和胃酸，溃疡可受胃酸刺激而引起疼痛，并难以愈合。在发作的急性期，宜少量多餐，白天可每隔2小时进食1次，以使胃液酸度变动的幅度减少。症状得到控制后，就应恢复平时的一日三餐，同时应避免吃零食或夜宵，饭后不要躺下休息。 二、提倡细嚼慢咽，保持思想松弛、精神愉悦，切忌暴饮暴食 因为咀嚼可以增加唾液分泌，而唾液入胃后不仅能中和胃酸、保护胃黏膜，而且其所含表皮生长因子可抑制胃酸分泌和促进胃黏膜再生；注意进食情绪，避免精神紧张和情绪抑郁，否则会引起胃功能紊乱，不利于溃疡愈合；因为暴饮暴食会破坏胃酸分泌的节律性。酒精在体内产生的乙醛对胃黏膜有直接的损害作用，长期酗酒会削弱胃黏膜的屏障作用。 三、讲究生活规律，注意气候变化 胃溃疡病人生活起居要有一定规律，不可过分疲劳，劳累过度不但会影响食物的消化，还会妨碍溃疡的愈合。溃疡病发作与气候变化有一定的关系，因此溃疡病人必须注意气候变化，根据节气冷暖，及时添减衣被。 四、加强营养 应选用易消化、含足够热量、蛋白质和维生素丰富的食物，营养充足能够改善全身状况，促进溃疡愈合。 五、在溃疡病急性活动期饮食温度要适宜，勿过烫过冷。 过热食物刺激溃疡面，引起疼痛，甚至使溃疡面血管扩张而引起出血；过冷食物不易消化，可加重病情。食物温度以35℃为宜。 六、调整食品的种类和口味 尽量选择营养价值高、细软、易消化食物，如：鸡蛋、精白面粉、豆浆、鱼、瘦肉等。选用含纤维少的瓜果、蔬菜，如嫩黄瓜、嫩茄子、嫩白菜叶、西红柿（去皮、籽）、冬瓜、胡萝卜和成熟的苹果、桃梨等。 戒刺激性的食物：咖啡、酒、肉汁、辣椒、芥茉、胡椒等； 戒酸性食物：酸度较高的水果，如：凤梨、柳丁、桔子、金桔、柚子、文旦、各类葡萄等； 戒产气性食物：如啤酒、雪碧、可乐等碳酸饮料以及土豆、地瓜生葱、生蒜、生萝卜、蒜苗等； 限制多渣食物应避免吃油煎、油炸食物以及含粗纤维较多的芹菜、韭菜、豆芽、火腿、腊肉、鱼干及各种粗粮。炒饭、烤肉等太硬的食物，年糕、粽子等糯米类制品，各式甜点、糕饼、油炸的食物及冰品类食物，常会导致患者的不适，应留意选择。 关于牛奶能否服用，营养界已经争论多年。牛奶鲜美可口，营养丰富，曾被认为是胃和十二指肠溃疡病人的理想饮料。但最近研究发现，溃疡病人饮牛奶，可使病情加剧。这是因为牛奶刚入胃时，能稀释胃酸的浓度，缓和胃酸对胃、十二指肠溃疡刺激，可使上腹不适得到暂时缓解。但过片刻后，由于牛奶中含有的大量钙离子，容易刺激胃窦部的G细胞分泌胃泌素，产生更多的胃酸，使病情进一步加重。因此，溃疡病患者不宜过多饮牛奶，尤其是酸奶。 七、适当控制一些调味品 食物不宜过酸、过甜或过咸，要清淡爽口。 食盐的使用。溃疡病患者钠代谢降低，致使体内钠储留，多余的钠可增加胃液的分泌，所以每人每日食盐摄入量以3~5g为宜。 应限制辛辣、浓烈的调味品，因为这些调味品如辣椒、芥末、咖喱粉、肉汤、浓茶、咖啡、巧克力、可乐饮料和酒类等都是胃酸分泌的强烈刺激物。 不宜食用大量的糖。 八、避免服用对胃肠具有刺激性的药物 如阿司匹林、保泰松、布洛芬、消炎痛以及强的松等； 九、建议戒烟 烟中含有尼古丁，尼古丁能刺激胃黏膜，引起黏膜下血管收缩和痉挛，导致胃黏膜缺血、缺氧，从而起到破坏胃黏膜的作用。 尼古丁还使幽门括约肌松弛，胃运动功能失调，使胆汁及十二指肠液反流入胃。由于胆汁中的胆酸对胃黏膜有很大的损害作用，会容易发生糜烂性胃炎、萎缩性胃炎和溃疡病。吸烟会增加胃的蠕动，促进胃酸分泌，胃酸含量的增加，亦可对胃黏膜发生损害作用，使胃黏膜屏障功能受损，发生胃炎和溃疡等病变。吸烟还影响胃黏膜合成前列腺素。前列腺素能使胃黏膜微循环血管扩张，改善胃的血液循环，对保护胃黏膜的完整性有重要作用。前列腺素合成一旦减少，胃黏膜的保护因素也随着减少，这样就会给胃黏膜的修复增加困难。据统计资料表明：每日吸10支烟的人，20%~30%可患有胃炎，每日吸20支烟的人40%可患有胃炎。据有人对国内吸烟人群的调查发现，在吸烟人群中胃癌的发生率为万分之19.3，在不吸烟的人群中为万分之4.3，两者相比，增高是很明显的。 十、 供给适量的膳食纤维。溃疡病人在膳食中减少膳食纤维时，易产生便秘，故可常吃香蕉、蜂蜜、果汁、菜汁、洋粉冻等，以起润肠作用。十一、注意改善烹调方法：溃疡病所吃食物必须切碎煮烂；可选用蒸、煮、氽、软烧、烩、焖等烹调方法，不宜用油煎、炸、爆炒、烟熏、腌腊、醋熘、冷拌等方法加工食物。以免造成食物不易消化，在胃内停留时间较长，增加胃肠负担。

我国是幽门螺杆菌(Hp)感染高发国家,因此临床医生对Hp感染处理格外关注。中华医学会北京分会于2008年6月27日至7月1日在深圳市举办了第三届全国幽门螺杆菌感染及胃肠黏膜屏障损伤诊治临床论坛,旨在进一步提高我国医务工作者对Hp感染及胃肠黏膜屏障损伤的诊治水平。会上,多位专家进行学术报告,参会者积极参与专题讨论。现特邀几位参会专家根据会议内容撰文,刊登于本期D3~D6版,与全国读者分享。 从发现和分离幽门螺杆菌(Hp)至今,已有26年的历史。26年来,Hp的相关研究迅速发展,人们对Hp的细菌学、流行病学、致病机制,无论从基础到临床,还是从细胞水平到分子机制都做了系统、深入的研究和探索。 Hp感染者占了全球人口的一半以上,中国也是Hp感染率较高的国家,所以Hp感染的临床处理问题是我国Hp研究领域中的重点,也是我国临床医师对Hp研究最关注的问题。 哪些是Hp感染处理中的临床问题呢?主要包括以下几个方面:①谁该治疗?即根除Hp治疗的适应证;②如何治疗?即根除Hp的治疗方案;③如何避免或克服Hp耐药性? 关于对上述问题的讨论意见,我国已先后3次发布了关于Hp感染处理若干问题的共识意见,即1999年的《海南共识》、2003年的《桐城共识》以及2007年的《庐山共识》。根除Hp治疗中的难点是发生Hp对抗生素的耐药,Hp的耐药性正是导致Hp根除失败的主要原因。不容乐观:我国Hp耐药现况 我国学者对Hp感染的治疗进行了深入研究,Hp根除治疗方案有很多,其中质子泵抑制剂(PPI)加两种抗生素的“三联疗法”仍然是当前国内外Hp共识意见推荐的一线治疗方案,临床最常用的抗生素包括甲硝唑、克拉霉素和阿莫西林。随着抗生素的广泛应用,Hp对这些抗生素的耐药率亦逐年上升,PPI三联疗法根除失败的主要原因正是由于Hp对抗生素产生耐药。其中,Hp对甲硝唑的耐药是全球性的,发展中国家高于发达闰家。 为了解中国Hp对常用抗生素的耐药情况,中华医学会消化病学分会Hp学组在2005年3月至2006年12月期间完成了一项涉及全国16个省市的包括20多个中心的大规模Hp耐药(包括对甲硝唑、克拉霉素和阿莫西林)流行病学调查,并开展耐药对冶疗影响的研究,其研究结果包括以下几个方面。 耐药状况存在地区差异 我国Hp对不同抗生素的耐药率分别为:甲硝唑50%~100%(平均75.6%),克拉霉素0~40%(平均27.6%),阿莫西林0~2.7%。Hp对抗生素的耐药情况在不同地区差异很大,尤其是对甲硝唑的耐药情况。在上海和湖北两地,Hp对甲硝唑的耐药率高达100%,在山东地区,则为50%,这提示Hp耐药情况存在明显的地区差异。 耐药率逐年上升 在北京地区,Hp对甲硝唑的耐药率从1999年的36%上升到2004年的76%,至2007年,耐药率为81.0%;Hp对克拉霉素的耐药率从1999年的10%上升到2005年的36%,至2007年,耐药率为38.1%。所幸的是Hp对阿莫西林很少发生耐药,其耐药率为2.7%。 在南昌地区,从2004至2006年的3年期间,甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素和四环素的耐药率逐渐上升。2004年,甲硝唑从50%(102/204例)到53.1%(51/96例),阿莫西林从4.4%(9/204例)到10.4%(10/96例),克拉霉素从8.8%(18/204例)到9.4%(9/96例),四环素从4.4%(9/204例)到5.2%(5/96例)。 Hp对四环素和左氧氟沙星的耐药状况 四环素是Hp对其他抗生素发生耐药后补救治疗中的常用药物,最近,我们对北京地区的Hp株发生四环素原发耐药情况进行了研究。我们对31例既往未接受过四环素治疗的Hp阳性患者进行四环素药物敏感试验。结果显示,在临床分离的31株Hp菌株中,仅发现1株对四环素原发耐药。耐药菌株的最低抑菌浓度(MIC)为8μg/ml,其余菌株的MIC范围为0.016μg/ml~0.38μg/ml,均为对四环素敏感菌株。 研究得出Hp对四环素的原发耐药率为3.2%的结论,这提示北京地区分离的Hp菌株对四环素普遍敏感。同时,在南昌地区Hp对四环素的耐药率为5.5%(5/96例),西安为1.7%(1/60例),由此看来,Hp对四环素的耐药率较低,而且四环素价格低,是Hp补救治疗中比较理想的药物,遗憾的是,四环素在国内几乎买不到。 左氧氟沙星是在最近两年国内外Hp共识意见中被新推荐的Hp根除药物,被逐渐用于临床。但最近一项研究显示,北京地区Hp对左氧氟沙星的耐药率为29.1%,上海为3.8%,西安为21.7%(13/60例)。 Hp耐药对Hp根除治疗的影响 Hp对甲硝唑发生耐药是导致Hp根除失败的重要原因。中华医学会全国Hp学组进行的一项全国多中心临床研究显示,在910例Hp阳性患者中,不含甲硝唑的LCA组(左氧氟沙星+克拉霉素+阿莫西林)的Hp根除率显著高于含甲硝唑的LCM组(左氧氟沙星+克拉霉素+甲硝唑)(P<0.05)< font="">。 研究还提示,对克拉霉素耐药者的Hp根除率更低,若患者对甲硝唑和克拉霉素同时耐药,则Hp根除率更低,甚至为0。积极应对:如何避免发生Hp耐药 如何避免耐药菌株的产生,是今后治疗研究的重点之一。要避免Hp耐药株的产生,我的体会有如下几点:●按照正规、有效的治疗方案对患者施治,严格掌握Hp根除适应证。胃肠病学专家要与基层医生密切合作,并加强基层医生对Hp治疗知识的普及与更新,特别要了解和学习在2007年8月10-12日于江西庐山召开的全国第三届Hp共识会议上推出的《关于Hp感染处理中若干问题共识意见》,其可以很好地指导医生在临床工作中根据病人具体情况进行规范化治疗。●联合用药,避免选用单一抗生素根除Hp,任何一种抗生素的单独应用都容易发生耐药。抗生素与铋剂或PPI联合应用,不仅可以减少Hp耐药株的产生,还可以提高Hp根除率。●首次治疗时,临床医生拟定一个有效的治疗方案尤其重要。为了提高Hp根除率,四联疗法也可用于首次治疗中,可尽量减少复治,以免由于反复治疗导致Hp对抗生素产生继发耐药。●在有条件的地区,应对Hp耐药率进行检测,当对甲硝唑耐药率≥40%、克拉霉素≥15%~20%时,不宜再用甲硝唑或克拉霉素。●对接受连续治疗但多次失败的患者,建议间隔3~6个月之后,待Hp恢复活性,再接受Hp根除治疗,以提高Hp根除率。 Hp感染处理中还存在许多临床问题有待今后进行更多、更深入的研究。有关Hp感染的诊断和治疗可参考今年刚出版的《幽门螺杆菌感染诊疗指南》一书。

重要通知：山东大学齐鲁医院发起的联合山东省立医院、济南军区总院、滨州市人民医院、聊城市人民医院五家医院开展的针对常规根除治疗幽门螺杆菌失败的患者，基于幽门螺杆菌培养?药敏指导的优化方案项目已启动，一期获得30例患者的免费幽门螺杆菌的培养?药敏，机会难得，有意参加者请联系滨州市人民医院消化科0543-3282541 3282391