男性科

在不孕不育症门诊常常遇见患者带着自己的检查报告来询问我是不是“多囊”。其实，这“多囊”有两个意思，一个是多囊卵巢综合征（PCOS）的简称，是影响女性孕育的最常见的内分泌紊乱疾病；另一个就是仅仅超声提示卵巢多囊样改变，但月经和性激素水平都是正常的。确诊是否PCOS需要满足以下三个判断标准中的两个：1.月经异常如月经紊乱、稀发、闭经；2.超声提示卵巢多囊样改变（单侧或双侧卵巢小卵泡数大于12个）；3.血液中雄激素高于正常，或有高雄激素的临床表现，如多毛、痤疮等，但需排除其他导致雄激素增高的疾病如肾上腺疾病或卵巢肿瘤等。而后一类仅仅超声提示卵巢多囊样改变的患者要警惕病情进展，以防发展成为多囊卵巢综合征。一般临床所指的“多囊”患者通常就是指PCOS患者。由于多囊卵巢综合征的原因至今尚不清楚故目前尚没有任何根治办法，只能通过药物控制其发展。因为如果不采取干预措施，不仅因为卵泡成熟障碍而造成不孕，还会导致其他一些疾病的发生，特别是与代谢相关的疾病如：高脂血症、心脑血管疾病、糖尿病、胰岛素抵抗、骨质疏松等。对多囊卵巢综合征患者的治疗需要采取综合治疗措施，首先应该教育与引导患者改变生活方式，饮食方面注意低糖、低油，除了适当节食，还应该坚持适当运动量的有氧运动，使心率达到120～140次/分钟，每天须持续进行40～50分钟，从而将体重控制在正常范围。再就是调整生殖激素以恢复正常排卵。一般是通过口服避孕药如达英35、妈富隆等调整激素。对于有生育要求的患者，激素调整至正常以后，应该停用妈富隆，有部分患者在停药后1～2个月可以自行恢复正常的排卵，此时可以指导患者夫妇同房试孕；有部分患者停药后仍无排卵的，可以尝试促排卵周期的卵泡监测指导同房。对于没有生育要求的患者，可以长期间断口服避孕药，如连续服药3个月后停3个月，接着再服药3个月，如此循环，保证每1～2个月来1次月经。以防长期不来月经或月经很不规律导致子宫内膜发生病变。此外，还要进行生化全项、胰岛素抵抗等相关检查，如果存在代谢相关疾病应积极治疗，以保持适宜怀孕的体内环境。有生育要求的PCOS患者，应当注意在促排卵过程中容易发生以下几种情况：1.反复促排卵，却没有卵泡生长。这种情况如果发生6次，建议直接考虑试管婴儿治疗。2.促排卵的过程中，出现超过3个卵泡成熟。此时发生卵巢过度刺激和多胎妊娠的风险比较大，医生应告知并建议患者采取避孕措施，待下周期再调整药物剂量。如果多次出现这种情况可以考虑穿刺多余的卵泡，留下两个卵泡或者直接改做试管婴儿治疗。3.有卵泡发育，且能排出，但就是不怀孕。此时除了看男方精子质量之外，还要看患者既往病史。如果存在可能导致输卵管不通畅的病史，建议做输卵管造影以明确输卵管的情况。4.PCOS患者在促排卵过程中往往容易出现卵巢过度刺激综合征(OHSS)，表现为腹水、胸水、少尿、血栓形成等，甚至可危及生命。在促排卵治疗过程中，应严密监测，及时调整用药剂量。为了避免不良后果，应建议患者进行全胚胎冷冻，取消新鲜周期的移植，同时叮嘱患者高蛋白饮食等。有生育要求的PCOS患者应在医生指导下定期使用黄体酮或达芙通（地屈孕酮）以提高妊娠成功率，用药一般从排卵后的黄体支持直至妊娠50天后。中医对PCOS的治疗多以补肾化痰为原则。合并泌乳素增高者宜清补肝肾；合并高胰岛素血症和高睾酮血症的治疗以养阴活血为主；合并肾上腺功能亢进（皮质醇和脱氢表雄酮水平升高）时，治宜温补肾阳法，具体方药均暂不在此赘述，将有后续专篇介绍。经临床证实，用中西医结合的方法治疗PCOS的疗效更佳。【作者简介】王宝庆，中共党员，我国首届由皖南医学院毕业的中西医结合生殖性学方向的全日制医学硕士。国家4级生殖健康咨询师、中医内科学副主任中医师、安徽中医药大学兼职副教授、硕士生导师；中华中医药学会亚健康分会委员、世界中医药联合会男科专业委员会理事、中华医学会安徽省生殖医学分会第一届委员会委员、安徽省中医药学会男科专业委员会委员、安徽省性学会理事。（工作电话：0553-3850072、5960805；邮箱：wangbaoqing@163.com；网站：http://wangbaoqing.haodf.com）

1.家长要观察孩子的生长发育1岁半的天宇，个子长得却像个3岁多的孩子，身高尽然已有1米。特别是近一个月来，家长发现宝宝的“小弟弟”比一般的孩子大了许多。来到我所在的生殖门诊，检查发现天宇除了个子较高以外，还发现他的阴茎粗大，阴囊着色，睾丸增大，相当于一个14岁正常儿童生殖器的发育，经检查确诊为假性性早熟。3岁的薇薇出现了像成年女性一样的月经血，是什么原因导致薇薇出现这种情况呢？检查发现除了阴道有出血外，薇薇的乳房增大，乳晕着色。通过详细的检查和仔细的询问病史，薇薇的妈妈告诉我们，放在床头柜的避孕药不见了，原来是薇薇误服了避孕药所致的性早熟。还有许多的女孩在8岁前就出现了乳房的发育、10岁前出现月经初潮。在生殖门诊经常可以遇到提前发育的孩子来就诊，甚至还有小到几个月的宝宝都可以遇到。性早熟通常是指女孩在8岁前第二性征发育或10岁前月经来潮，男孩在9岁前开始性发育。家长一定要注意孩子的生长发育监测。如果孩子在不该出现的年龄出现了以下表现应及时去医院就诊查明原因进行针对性治疗。女孩性发育的早期征象：1.身高加速增长。2.乳房有硬节，肿痛。3.乳晕、乳房增大，隆起，着色。4.大阴唇、腋窝着色和出现色素较浅的长毛。5.阴道分泌物增多，内裤上有少许分泌物、阴部疼痒等。6.皮下脂肪增多。男孩性发育的早期征象：1.睾丸、阴囊增大，着色。2.腋窝、上唇、阴部出现长而细、色浅的长毛。3.变声和出现喉结。4.身高增长加速。5.乳晕着色，增大。2.光照过度容易诱发性早熟儿童性早熟发生率正逐年增高，但真正因器质性疾病导致性早熟的不多，绝大部分孩子发生性早熟是受外部环境因素影响，或内分泌提前启动所致的特发性性早熟。导致外周性性早熟的原因中，过度的灯光刺激应引起重视，尤其是孩子夜间睡觉时，如果没有特殊情况，最好不要开灯，且尽可能保证充足的睡眠。光照过度是诱发儿童性早熟的重要原因之一，因为光线会影响大脑中的内分泌器官松果体的正常工作。松果体的功能之一就是在夜间当人体进入睡眠状态时，分泌大量的褪黑素，这种激素在深夜十一时至次日凌晨分泌最旺盛，天亮之后有光源便停止分泌。松果体有个特点，只要眼球一见到光源，褪黑素就会被抑制或停止分泌。儿童若受过多的光线照射，会减少松果体褪黑素的分泌，引起睡眠紊乱后，就可能导致卵泡刺激素提前分泌，从而导致性早熟。另外，还要避免长时间电脑显示屏的光照刺激，避免由此引发性早熟。假性性早熟还与接触外源性的性激素有关，如长期给孩子进食补品和保健品，误服避孕药、视觉刺激等。在性发育的过程中，男孩和女孩均有身高的突增和骨骼成熟加速，由于骨骼的过快增长可使骨骺融合较早，早期身高虽较同龄儿童高，但成年后身高反而较矮小。由于提前发育，生理年龄和心理发育年龄不一致，给孩子造成心理障碍，尤其是女童易受到性侵犯，给孩子的身心健康带来极大的影响。有些性早熟是由于体内出现肿瘤，这些肿瘤能分泌类似性激素的物质，有时候在肿瘤还较小时，它分泌的性激素的量就已经很大，足以引起性发育，所以有性早熟的患儿一定要及时看医生，及早进行诊治。3.别给孩子吃含有大补类中药的滋补品及反季节蔬菜和水果等有些性早熟是由于外界环境所导致，完全是可以避免和预防的。家长应当注意以下几点：1.注意孩子饮食均衡，不要过度喂养，因肥胖也可导致儿童早熟，尤其是女孩，也不要滥用未经严格检测的所谓儿童食品。2.勿给孩子滥服营养滋补品，比如蜂王浆、花粉制剂、鸡胚等“补药”，长高长壮的补剂和口服液相当部分含有激素成分。少吃含有大补类中药的食品如：冬虫夏草、人参、桂圆干、荔枝干、黄芪、沙参等。3.反季节蔬菜和水果，冬季的草莓、葡萄、西瓜、西红柿等，春末提前上市的梨、苹果、橙和桃，几乎都是在“催熟剂”的帮助下才反季或提早成熟，一定要避免给幼儿食用。油炸类食品，特别是炸鸡、炸薯条和炸薯片，其过高的热量会在儿童体内转变为多余的脂肪，引发内分泌紊乱，导致性早熟的可能性是普通儿童的2.5倍。4.妥善存放避孕药物、丰乳美容品等，以免孩子误服或接触导致早熟。5.生活中一些露骨的男女亲密图片、影视片、宣传材料等也让孩子们频频遭受视觉刺激，这也影响了孩子们的内分泌。使得大脑中调节性发育的神经中枢提前启动。此外，一些家长把孩子打扮的过于成人化，因孩子使用一些成人化妆品，也会导致孩子性激素分泌增多，出现性早熟。6.对性早熟的儿童应进行月经知识和经前卫生的教育，性教育应根据儿童的理解力及早开始。附：儿童身材矮小症专题虽然都是矮身材，但在病因学上、遗传性状方面、临床症状体征方面、病理学方面及X线诊断学的表现上均各不相同，因此治疗方法不同，而且疗效也大不相同。体型正常、生长速度正常的矮身材，虽身材矮小、但体型匀称。此类矮身材的原因之一是体质性青春发育延迟，在青春期以前生长缓慢，身材矮小，但经青春发育期后，性成熟和身高都可达正常水平。原因之二是由于家庭性、遗传性所致的矮身材，除身材矮以外，其他方面均属正常，可以通过干预治疗达到正常身高。体型正常、生长速度减低的矮身材，骨龄明显落后于年龄。此类矮身材，大都由于全身性疾病所致如神经系统，因伤及下丘脑——脑垂体的功能；因慢性肺部疾病、因肠道炎症长期不愈、因先天性心脏病、长期哮喘或因肾病而长期使用皮质激素所致。也有的是由于内分泌疾病如生长激素缺乏或性早熟等均可发生身材矮小。这类身材应治疗全身性疾病，如能及早治好原发病，身高仍可长高。体态不均匀的矮身材，最常见的是由于甲状腺功能减低所致的呆小症，表现为四肢比躯干短的矮身材。这类呆小症不仅身材矮小，而且智力发育也差，如错过早期治疗，则很难治疗，不可能再长高。还有骨骼系统疾病以及遗传代谢性疾病等所致的矮小。由此可知，并不是所有的矮身材经过治疗都能长高的。因此，如果发现孩子身材矮小，应及时到医院就诊，待明确病因后采取针对病因的治疗措施。

慢性前列腺炎是男科最常见疾病之一，给患者带来躯体痛苦和心理障碍，虽治疗方法多种多样，但疗效有限，常常困扰着患者和医生。随着近20年来研究的不断深入，逐渐认识到慢性前列腺炎不是一种单纯的疾病，而是具有各自特异表现的一类综合征。1995年12月美国国立卫生研究院（NIH）提出的分类标准将前列腺炎分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ（包括ⅢA和ⅢB）、Ⅳ类。其中ⅢA类为炎症性慢性盆痛综合征，临床较为多见，主要表现为会阴部不适，阴茎、睾丸、小腹疼痛，尿频，尿急，尿痛，尿不尽感及性功能减退等多种症状的综合征。其病因及发病机制目前尚不甚明确，多数学者认为与病原体感染、尿道阻力增高、自身免疫反应、化学因素及神经肌肉因素等有关，其治疗效果也不尽人意。限于当时科学发展水平，诞生于两千多年前的中医学并无前列腺炎的记载，根据临床症状及体征，一般将其归入“淋证”、“精浊”、“白淫”等范畴。中医认为其病因一为嗜食烟、酒、辛辣、肥甘厚味，损伤脾胃，酿生湿热，流注下焦；二为房事不节，直接染毒，湿热毒邪逆行，留驻下焦；三为社会和环境因素，传媒刺激等影响，性欲得不到正常疏泄，频繁手淫，房事不节，忍精不泄，致前列腺反复充血，败精瘀阻精室，蕴久酿毒，阻于经络；或情志不畅，郁怒伤肝，肝气失于疏泄，久则血行不畅而致气血凝滞，气血凝滞又可加重湿热毒邪形成，两者互为因果。本病病位在下焦膀胱及精室，湿热、气滞、血瘀日久耗伤正气。 综合有关本病的大量文献，不论是辨证施治，还是专方加减，在中医理、法层面的基本判断上是相似的。目前慢性前列腺炎的疗效不尽如人意，其根本原因在于病因多样、病机复杂。笔者自拟前列汤以丹参活血化瘀为君药；黄芪益气行血，与当归、赤芍、川牛膝共同加强丹参的活血化瘀作用而为臣药；扁蓄、瞿麦、败酱草、蒲公英清热利湿通淋，延胡索活血止痛，共为佐药；川牛膝引药下行，与调和方中诸药的甘草共为使药。现代药理研究证明，丹参、当归、赤芍、川牛膝有明显改善微循环、促进组织愈合、抗多种器官组织纤维化作用，扁蓄、瞿麦、败酱草、蒲公英对多种病原微生物有显著抑制作用，延胡索有镇痛作用，黄芪、甘草能调节人体免疫机能。尽管如此，经该方的治疗仍有部分患者未出现明显的改善。其原因固然由于本病的病因病机的复杂性，同时与患者对中药汤剂煎服方法是否规范性也有关。但从临床上看，在改善症状、降低费用、彻底治愈等方面，中医药具有得天独厚的优势。慢性前列腺炎是感染了细菌或病毒等后，或虽无感染但前列腺长期慢性充血，造成前列腺的慢性炎症。病前可有急性期，但大多无急性过程。其发病率远较急性者为多，一般统计占泌尿科门诊病人的30%左右，也有报道到或超过50%者。临床大致可分为细菌性前列腺炎和充血性前腺炎两种。Mcarcs认为后者发病率较高前者为高，国内统计资料表明，两者发病率相差甚殊。?本病以症状复杂、病程迁延、并发症较多、且易反复发作为特点。其典型症状之一 尿末滴白，尿后余沥不尽，尿道外口被分泌物粘合，类似中医古籍中所称的"精浊"如《内科心典》说："精浊者，白粘如精状，从茎中流出，不痛不涩，沾下衣有迹者是也。"《张聿青医案》说："精浊，溲后每有牵腻之物渍于马口"。对病人的精神、体力、工作、学习和生活诸方面影响很大。因此，精神治疗和药物治疗具有同样的重要性。近年来的临床实践提示中医辨证论治或辨病论治效果明显，为本病提供了一种较为理想的治疗方法。?至于慢性前列腺炎与男子不育症的关系，日益引起国内外医学界的关注和重视。1963年，施锡恩、吴阶平指出：前列腺炎时，能改变精液成分，影响精子活力而导致不育。1973年，美国E.S.E.哈费兹认为，精子形态异常与前列腺炎等生殖道炎症有密切关系，1986年，王少金主张在慢性前列腺炎治愈后再生育，更有实际意义。1988年，徐福松统计404例男性不育症病人中，明确由性腺(副性腺)炎症引起者113例，占28%，而慢性前列腺炎所致者77例，占19%。强调指出，慢性前列腺炎在男性不育症中的地位是不容忽视的。??一、病因(一)体虚是造成慢性前列腺炎重要的、内在的、本质的因素。有因虚致病和因病致虚两种情况。所谓因病致虚，是受各种急慢性疾病的影响，使全身抵抗力下降，增加了前列腺感染的机会。所谓因虚致病，这是慢性前列腺炎的主要致病因素。由于青壮年性生活频繁，体内营养物质大量消耗，在全身抵抗力减弱的情况下，病原微生物容易乘虚而入。诚然，频繁的性生活是引起前列腺充血的重要因素，但前列腺液的大量消耗，可致前列腺素的明显下降。据统计，女子24h尿排出前列腺素20～25μg，男子24h尿排出前列朱素100～200μg。精液中含前列腺素最高225μg/mL，每次性交排出精液约3～6mL，1次即可消耗前列腺素675～1350μg。目前认为，前列腺素具有强大的生理性，有节调节肾素分泌的功能，能舒张血管、抑制血小板凝集、抑制去甲肾上腺素释放等，故消耗过多，是体虚早衰的重要原因。又有统计资料证实，本病发病高峰阶段是40～50岁，此时雄性激系水平下降，随之出现内分泌失调，性功能障碍，腺体淀粉颗粒增多，腺体纤维组织增生、硬化，分泌功能减退，亦是前列腺感染的重要因素。此外，自体免疫性因素等，也可归入此类。(二)感染 大都为感染病原微生物所致。常见的病原菌有两类：①杆菌类：以大肠杆菌最多；其次为变形杆菌、克雷白杆菌和罕见的革兰阴性杆菌；②球菌类：以金黄色葡萄球菌最多，其次为肠球菌、链球菌等，近年有淋菌感染之迹象。此外，真菌、病毒、滴虫、支原体等亦有见。其感染途径有：1.血行感染 95%均有原发感染病灶，如口腔、上呼吸道炎症时，细菌进入血循环，抵达前列腺而引起炎症。中医称为"热毒入于管血、归于精室"。2.尿路感染 上尿路的肾盂肾炎、膀胱炎；下尿路的后尿道炎、膀胱颈部炎症，均是造成前列腺感染的重要途径。3.生殖道感染精囊腺、附睾炎症，本身常与慢性前列腺炎同时存在，并相互影响。中医对泌尿生殖道感染者，称 "湿热下注肝经"。4.肠道感染 并不少见，如结肠炎症，直接蔓延或经淋巴管道播散到前列腺部。中医认为"脾主运化"、"肾司二便"，肠道感染与慢性前列腺炎并存者，多从"脾肾"立论。5.血肿感染 会阴部损伤、尿路损伤、大小血肿合并感染等。(三)充血 Bavnes认为，无菌性前列腺炎是由于前列腺经常反复或连续不断的充血的结果。引起前列腺充血的原因很多，常见的有以下几种：1.性事异常 未婚男子经常的性行动、生殖器勃起、手淫过频，可引起前列腺慢性充血；已婚男子性交过频、或长期中断性交、或射精之前中断性交。一则前列腺慢性充血，二则前列腺液增加并积聚，引起前列腺过度扩张和充血。中医称之为"忍精不泄者为败精"，败精停滞精室，是造成"精浊"的重要因素。2.饮食不节 酗酒、过食辛辣刺激性食物，使性兴奋增强，尤其是酒后性生活，更易引起前列腺明显充血。中医称"以房为常，以酒为浆，醉以入房"，亦是引起"精浊"的主要原因。3.物理刺激 如骑自行车、持久过分的前列腺按摩，腺体被动充血，微循环障碍，有时还会造成腺体轻度损伤，血脉瘀滞，使炎症加重或反复。(四)其他自家免疫性因素、变态反应、身心因素(有人强调高达50%者)等；有的原因不明。总的说来，感染、充血是发病的外部条件，而体虚才是发病的根本原因。这里引用《洞天奥旨》说的一句话："气血旺而外邪不能干，气血虚而内正不能拒"。二、病理 慢性细菌性前列腺炎的炎性反应比急性前列腺炎轻，渗出较少。炎症改变的部位绝大多数在前列腺炎的周围带(即后叶)，很少在中央带(即中叶)。约80%的病人累及精囊腺和输精管壶腹，后尿道几乎不可避免地受到侵犯。但如尿道炎为原发病灶时，则仅有40%的病例发生前列腺炎和精囊腺炎，腺泡内和腺泡周围有单核细胞及淋巴细胞的浸润和结缔组织增生，腺管的壶腹变窄，致使脓细胞、上皮细胞不易排出而阻塞小管，引起腺泡扩张，腺泡周围有圆细胞浸润，腺体可因纤维性变而缩小、变硬。长期慢性前列腺炎的腺体纤维性变牵及膀胱颈可导致膀胱颈部的纤维化。慢性无菌性前列腺炎光镜下可见前列腺的腺泡扩张，精囊腺腔内有细胞成分如红细胞和白细胞，腺体间组织水肿。虽然腺体是增大的，但不同于前列腺增生的腺体平滑肌和纤维组织有明显增生，如果无菌性前列腺炎没有全并感染，就看不到有炎性细胞浸润。慢性前列腺炎的病人，有大量炎性分泌物混入精液中，影响了精子活动，尤其是前列腺中生物活性物质发生了变化，如前列腺素、透明质酸酶等，在正常情况下能协助精子与卵子结合，参与生殖过程。但前列腺、精囊腺炎时，内分泌紊乱、生物活性物质的质和量都发生了变化，而影响男性生育。在部分不育症病人中，慢性前列腺炎是个很重要的因素。由于炎症破坏了前列腺液中的纤维蛋白酶，影响了精液的液化，从而大大限制了精子的活动力，妨碍了精子与卵子相结合的可能性。前列腺炎还可引起精子形态异常(畸形)，使尖头精子，不定形精子以及精子细胞比例上升，均影响受孕，即或受孕，亦易于流产。再者，前列腺炎病人的抗精子抗体导致精子丧失活动力而难以受孕，用抗生素治疗这些男性，有助于降低抗体滴定度而受孕。因此，提高对慢性前列腺炎的认识，积极进行防治，以获得生育能力，具有十分重要的实际意义。 中医认为，"精浊"的病因机错误综复杂。总的来说是肾亏于下，封藏失职，凡败精瘀浊，湿热下注，精室被扰，精关不固，皆可形成本病。常见的原因是"忍精"和"感染"。前者多由青壮年相火易动，所愿不遂，精未久出；或同房、遗精、手淫、惊恐等，忍精不泄，败精流注，精关不固，遂成精浊。后者多由脾肺素虚，容易感冒，引坳下体湿热，或包皮过长，藏垢纳污，或性交不洁，湿热内侵，留于精室，精浊混淆，精离其位，而在本病。其病机转化是：病久伤及脾肾，脾气虚则湿愈难化，肾气伤则精易下泄，此为本病由实转虚的大致过程。肾虚是本，湿热是标，久病入络，络脉瘀滞，乃是进入慢性过程的病理反应。肾藏精，主生殖，肾虚则精少，故生育功能低下；湿热薰蒸精室，精道阻塞，故有精子数减少，活动率降低，精液不液化，精子凝集等表现。??三、临床表现 本病临床表现颇不一致，有的毫无症状，有的表现多种多样。(一)无症状的慢性前列腺炎 ?即所谓隐性前列腺炎，只因男子不育症或性功能障碍，医师在寻找病因时才被发现。徐福松在77例慢性前列腺炎所致的不育症病人中，即有8例无症状可循。亦有部分隐性前列腺炎，是在精液常规中存在脓细胞或红细胞，进一步检查前列腺后方得确认。(二)有症状的慢性前列腺炎 ?个体差异很大。即使同一个体，在不同阶段的症状也不相同。1.生殖功能和性功能改变 未见流行病学统计资料。徐福松在一组457例慢性前列腺炎(已婚)病人中，合并不育症的有83例，占18%。初步说明，大部分慢性前列腺炎病人照常生儿育女，并不影响生育。至于对性功能的改变，由于慢性炎症刺激，而产生兴奋刺激，一般表现为性欲亢进，阴茎容易勃起及射精过早(早泄)、梦遗、滑精等。但临床所见很多病人是以性功能减退和阳痿为就诊理由的，这是因为男子不育而精神抑郁，情绪低沉；或识破认尿未滴白为漏精、肾亏。这些抑制因素，造成了性功能障碍。1981年，王少金统计232例慢性前列腺炎，有62%出现不同程度的性功能障碍。2.排尿症状和尿液改变 相当一部分病人晨起尿道外口有分泌物粘合，用力排便时尿道口有\"滴白"现象，小便终末时尿道口有粘液、混浊或白浊，有时尿频、尿急、尿痛和排尿不适，尿后余沥或尿意不尽，精神紧张时有排尿不畅或排尿困难，或在排尿的同时有想大便的感觉。有时可见无痛性终末肉眼血尿或终末血尿；偶有以无痛性血尿为病的唯一主诉症状者，在排除全身或局部其他因素后，做前列腺检查将有助于临床诊断。3.前阴部的疼痛和不适感 这是极为常见的症状，主要是会阴部的疼痛(隐痛)、坠胀或烧灼感，酒后、久坐或骑自行车后症状加重，得矢气或热水坐浴后顿感轻松；有时有难以名状的不适感；阴茎、尿道、睾丸或也许耻骨联合部有与会阴部相似的感觉，并放射至一侧或两侧腹股沟部、小腹和腰部。当然，亦有以这些部位的疼痛为主诉症状者。部分病人在射精前或射精后疼痛感觉特别明显。射精前胀痛者有欲求一泄，泄后痛快之感，以实痛、热病为多；射精后胀痛者称"排精痛"，中医称"空痛"和"虚痛"。个别病例有大肠痛和肛门痛，或尿道内作养，或小腹部有水液流窜感等。4.神经系统和精神症状 带有普遍性，这方面的痛苦远远超过疾病本身的痛苦。病人情绪低沉，顾虑重重，担心影响生育和性功能，个别的怕转为癌症，表现悲观失望、神疲乏力、头昏眼花、记忆力减退、注意力不易集中，甚至胡思乱想，有各种幻觉和幻想等神经衰弱症状，亦有出现性神经衰弱者。为此，四处求医，没有达到预期目的，反过来又认为病情严重，更加重了思想负担，二者互为因果，形成恶性循环，难以自拔。四、诊断1.病史和症状 有尿道炎、急性前列腺炎及下尿路梗阻或尿路感染的病史。尿后余沥不尽、尿末滴白，会阴部胀痛或坠痛，或有尿路刺激微，性功能改变等。2.直肠指诊 前列腺硬度正常或增加，或有结节，腺体大小可正常或缩小或较大，其周围较固定，无压痛或轻压痛。3.前列腺液常规 按摩前列腺，并收集其分泌物做图片检查，对诊断有决定意义。光镜检查示，正常的前列腺液有极少数的白细胞和很多卵磷脂。如分泌物中白细胞增加，每个高倍视野超过10个而卵磷脂减少，慢性前列腺炎的诊断即可确立。若卵磷脂小体低于50%时，临床上常有不同程度的性功能异常；若低于30%时，肯定有性功能障碍，如阳痿、早泄等症状。?前列腺液的正常pH值为6.3～6.5，偏酸性。慢性前列腺炎时可上升达7～8。前列腺炎治愈的程度和前列腺pH回复正常呈正比。4.尿液检查 前列腺按摩关应作尿常规检查。若不能获得前列腺液时，于按摩后再收集尿液13～15mL做常规镜检；若尿中白细胞数较按摩前增多，即有诊断意义。5.前列腺液细菌培养 明确细菌性前列腺炎和充血性前列腺炎。丰田秦报告阳性率为65%。徐祝贺松做77例细菌培养，阳性率为50%。感染菌以白色葡萄球菌为多，其次为金黄色葡萄球菌、类产杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌等。?须知，仅凭病史或直肠指诊，而不作前列腺液或尿液检查的诊断是不可靠的。6.免疫测定 应用特异性抗原、凝集试验有82%慢性大肠杆菌性前列腺炎病人血清中的大肠杆菌抗体升高，而只患大肠杆菌尿道炎和正常血清中的大肠杆菌抗体都较低。慢性前列腺炎时，血清及前殂腺液免疫球蛋白含量升高，特别是IgA和IgM，而补体C3含量降低。7.精液检查 慢性前列腺炎时，除精子计数，活动率和活动力异常外，Kuznik(1966)强调，精液中脓细胞和细菌有实际意义。临床以具有脓性精液为慢性前列腺炎的特征的，以脓精症消失为治疗目的。8.超声波检查 慢性前列腺炎时，因局部渗出、纤维化、粘连，而使包膜反射不光滑，严重时包膜界限不清，腺体形态不规则，左右不对称，内部可见局限性反射减少等。9.前列腺活检 对部分难以确诊的病例可选用活检，以鉴别肉芽肿性前列腺炎及前列腺癌等。但标本取材有一定的局限性，阴性者也并不能完全排除癌肿的存在，故这种检查手段应用较少。五、鉴别诊断1.前列腺溢液 亦称"前列腺漏"。以大小便后自尿道口流出白色粘稠分泌物为主症，前列腺按摩时液体易滴出，分泌液镜检正常。2.前列腺痛 仅指会阴部或耻骨上区疼痛或压痛，有排尿障碍等尿路症状，前列腺液正常，培养无菌生长。实际上前列腺并无病变，但常误诊慢性前列腺炎。3.前列腺脓肿 严重的会阴或直肠疼痛，伴泌尿系症状，经会阴皮穿刺抽吸到脓液及找到化脓性细菌。4.前列腺淋病感染 脓液中找到淋球菌，但无其它细菌。5.前列腺结核 前列腺结节增殖，可能找到结核杆菌。6.前列腺结石 骨盆摄片或B趣显示有结石影。7.前列腺增生 残余尿增多，膀胱镜检膀胱颈部隆起，肛检或B超前列腺增大。8.前列腺癌 肛指前列腺扪有坚硬如石的结节；前列腺按摩液进行细胞学检查，找到癌细胞；可经会阴或以直肠进行前列腺穿刺活检确诊；亦可用尿道镜检查，或经直肠前列腺超声、断扫描面确诊。血PSA值显著升高。9.慢性精囊腺炎 肉眼或镜下血精为其主特微，并以此与慢性前列腺炎相鉴别。必要时行精囊腺造影行，以明确诊断。10.其他 慢性尿道炎、膀胱炎和某些肛门疾病如肛裂等表现的症状，与慢性前列腺炎相似，但只要仔细作前列腺液检查是不难鉴别的。六、治疗中医辨证或辨病论治，针对性较强、疗效较好，可作首选；急性发作期可用西药，慢性其辅以对症处理，并需重视精神治疗。(一)辨证论治 本病症情复杂，一般可分湿热、瘀血、中虚、肾虚四证前两证属实，后两证属虚，但临床单独出现者少，虚实恶化杂者多，大抵慢性期虚多实少，急性发作期实多虚少。1.湿热证主症：年龄较轻，病程较短，或有包皮炎、尿道炎、龟头炎、睾丸炎等责史，小便黄少，混浊或有沉淀，尿频、尿急，尿道灼热刺前，会阴及小腹胀痛，大便乾结，用力排便时尿道口滴白量多，口中乾苦而粘，舌苔黄腻，脉象弦滑带数。肛指检查前列腺肿大，压痛较明显，前列腺液中脓细胞++，前列腺液培养多有细菌生长。主法：清热导湿。主方：萆解 茯苓 车前子 丹参 黄柏 苍术 川朴花 生苡仁 石菖蒲 碧玉散。加减：寒热加柴胡、黄芩，尿黄加黄柏、木通，尿血加大小苏、白茅根，便秘加生大黄、玄明粉，便洁加溏加黄芩、黄连，腹胀加枳彀、川栋子，舌红苔少去川朴、苍术，加生地、龟板。按语：一般认为本病难于根治，容易复发，故需重视预防工作。笔者在小结一组80例本病时，对痊愈的48例，随访半年至2年，仅有8例复发，复发原因主要是饮酒、骑自行车、感冒或尿路感染等，经辨证论治1～2个月又获痊愈。可见，中医中药对于本病的治疗和预防，大有潜力可挖。2.瘀血型主症：病程较长，或会阴受伤，终末尿滴白量少，小便滴沥沥痛，或见肉眼血精，会阴部刺痛明显，痛引睾丸、阴茎、小腹或腰部，眼眶黧黑，舌质紫或有瘀斑、脉涩，肛检前列腺质地较硬，或有结节，前列腺液中央有红细胞。主法：活血化淤。主方：王不留行汤。主药：王不留行 延胡索 丹皮参 皂角刺 桃仁 棱莪术 牛膝 穿山甲 红花 苏木 川芎 赤芍。加减：局部疼痛明显，加失笑散；血精加女贞子、墨旱莲；排尿不畅加泽兰 、益母草，睾丸坠痛加柴胡、升麻、腰痛加川断、杜仲。按语：眼眶及面色黧黑，究属瘀血凝滞，抑或肾虚其色外露，有时很难分辨。肾虚者，妆兼有阴虚火旺之证；瘀血者，舌有瘀斑，或有外伤史，是区别的要点。但有时单作瘀血或肾虚治，疗效甚微。在此虚实疑似之际，可以活血与补肾同用，消补兼施。3.中虚型主症：病程较长，素体脾虚，终末尿滴白，尿意不尽，尿后余沥，劳累后加重，会阴部稳痛，有下坠感，小溲清长或频数，神疲乏力，面色少华，纳谷不馨，形寒畏冷，心悸自汗，舌淡而胖，脉细而软；肛指检查后门坠胀感可延续数天。主法：补益中气。主方：补中益气汤加减。主药：炙黄芪 当参 当归 茯苓 芡实 柴胡 锻牡蛎 白术 陈皮 炙升麻 炙草。加减：便溏去当归，加炙内金、白芍；五更泻加补骨脂、五味子；痛即欲泻加白芍、防风；纳少去炙草，加谷麦来芽；尿频加宣木瓜，桑螵蛸；排尿不畅加滑石、通草；失眠加枣仁、茯神。按语：中虚型的前列腺炎，重点应抓会阴(或小腹、腰部)胀痛而瘘有下坠之感。单纯中虚者，可径投补中益气汤；如与其它证型相兼者，仍可配服补中益气丸。因消中有补，不会克伐正气；毋虑徒增湿热。4.肾虚型主症：病程较长，有手淫和房劳过度史，尿末滴白，尿道口时流粘液粘丝，小便余沥不尽，腰酸而软，有梦而遗，性功能减退，或有肉眼血精，面色黝黑，五心烦热，午后低热颧红，大便干结，小便黄少，失眠多梦，舌红苔少，中有龟裂或有剥苔，脉细带数。前列腺液中卵磷脂小体明显减少，或有红细胞。主法：补肾涩精。主方：菟丝子丸加减。主药：菟丝子 茯苓 怀山药 潼沙苑 车前子 石斛 生熟地 川断 益智仁 远志肉。加减：滴白多者加萆解、加五味子；小腹胀痛加金铃子、延胡索；便溏加芡实，苡仁、难内金；便秘、口渴加天花粉、石斛、麦冬；尿频、尿急、尿痛合道赤散；性功能减退加大补阴丸、黄精；前列腺液或精液中有红细胞，甚至血精者，加二至丸；溲黄或前列腺液、精液中脓细胞多者加荔枝草、蒲公英、黛滑石；磷脂小体减少或消失，加首乌、黄精。按语：本病总以虚实夹杂者多，虚者则以肾虚为本，或兼脾虚，或兼血瘀，或兼湿热。其中最常见的证型是肾虚兼有湿热，故临床常以萆?分清饮合菟丝子丸治疗本病，一经补肾，一以导浊，合而用之，实秘肖补兼施之妙方。(二)辨病治疗1.前列腺汤(北京：刘猷枋) 丹参 泽兰 赤芍 桃仁 红花 王不留行 青皮 白芷 川楝子 小茴香 败酱草 炙乳没 蒲公英。共治154例，痊愈102例(66.2)，基本痊愈占77.3%(中医外科杂志，1980；18(3):250)。2.复方地龙泊(吉林：王少金)地龙 虎杖 莱菔子 穿山甲 木通 车前子甘草 黄芪 蛇舌草。每天1剂，水煎服。共治232例，治愈128例(55.2%)，好转62例(26.7%)，迁延42例(181%)(吉林中医药，1981；3:31)。3.清肾汤加味(福建：游开泓) 知柏 黄柏 龙骨 牡蛎 茜草 杭芍 怀山药 海螵蛸 泽泻。每天1剂，水煎分2次服，20天为一疗程。服药期间，每天便后热水坐浴。治疗24例，其中痊愈16例，有效5例，无效1例，中断治疗2例，最少1疗程，平均1.6疗程(上海中医药杂志，1986；1:7:34)。4.升清降浊汤(江西：洪广槐) 柴胡 升麻 桔梗 茯苓 猪苓 泽泻 车前子 木通。共治43例，显效27例(63%)，有效1例(30%)，无效3例(7%)，总有效率3%。一般服1-3周见效，2-4周显效(江西中医药，1986；5：27)。5.补肾导浊汤(江苏：徐福楹) 粉萆? 菟丝子 沙苑子 茯苓 台乌药 石菖蒲 车前子生草梢等。治疗133例，痊愈50例(37.6%)，临床治愈42(31.5%)，好转36例(27.1%)，无效5例(3.8%)，治愈率为69.1%，总有效率为96.2%。疗程最短10天，最长1年6个月，一般为2.4个月。并指出，本病取效的作用原理，可能与协调机体平衡，消除有害物质，恢复局部功能有关(中医杂志，1988；9：41)。(三)作用机理探讨 通过临床系统观察和实验室有关检查分析，初步认为补肾导浊汤治疗本病取效之原理可能与以下几方面有关：1.改善全身、局部免疫功能 为了探讨本病与体液免疫系统的关系及经用补肾导浊汤治疗后的变化情况，我们对部分患者血清及前列腺液免疫球蛋白、补体C3含量进行了测定，并用了治疗前后对照。结果表明：慢性前列腺炎患者治疗前血清IgA含量高于正常人(P＜0.01)而补体C3含量较正常低(P＜0.05)；前列腺液中IgG含量在治疗前明显高于对照组(P＜0.01)。提示患者的免疫功能有一定的异常，这可能是本病长期不愈和反复发作的根源。经用本药治疗一段时间后，上述各项免疫指标增多得到改善，与对照组比较无显著差异(P＞0.05)。推测本药对慢性前列腺炎患者的免疫功能(主要指体液免疫)具有双向调节作用。2.调节前列腺液酸碱度 对前列腺液之酸碱度，以往文献都认为正常值为pH6.3～6.5，偏酸性，而前列腺炎时pH增高，我们测得的结果也证实了这一点。而用补肾导浊汤治疗一阶段后，随着病情的好转，pH值也较治疗前明显下降(P＜0.01)，且恢复时间较Paul 1978报告的"前列腺炎治疗两年pH才恢复酸性"为快。我们还发现，前列腺炎治愈之程度与前列腺液pH回复正常成正比。由此提出，检查前列腺液之pH可作为诊断和判定疗效的一项参考指标。3.抗菌消炎，消除有害因素 慢性前列腺炎有细菌性、非细菌性和前列腺痛等区别，临床上尤以前两者为多见。而炎症是本病的重要病理变化之一，病原微生物毒素又是感染中引起多种症状和造成全身或局部损害的重要因素。我们对35例本病患者治疗前后的前列腺液细菌培养结果表明，基本方具有一定的抗菌消炎作用。最近的实验证明：该方对金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、伤寒杆菌、大肠杆菌、福氏痢疾杆菌均有明显的抑制作用；对金黄色葡萄球菌、伤寒杆菌、福氏痢疾杆菌有杀消作用，而该方对两者均有较好的疗效。说明该方除了对病原微生物有直接的抑制或杀消作用外，与增强或调整病人的免疫功能亦有一定关系。4.通畅前列腺局部引流 本病由于前列腺的慢性充血和非特异性或特异性的感染两者互为因果，致腺泡、腺管炎症、梗阻，分泌物郁积，引流不畅，日久导致纤维组织增生，而使本病反复发作，顽固难愈。临床观察发现，使用本方治疗后，可通畅局部引流，排泄浊腐，进而减免组织损伤，使之恢复正常功能。如部分病人开始尿道口分泌物较多，随着治疗进展，分泌物逐渐减少，乃至消失；而有些病人开始即无分泌物，前列腺按摩也很少有分泌溢出，但经过一段时间治疗后，能顺利获得前列腺液。推测本方能解除前列腺管的梗阻，排除分泌物的郁积，通畅引流，促进血运，旺盛局部代谢，恢复局部功能，从而使临床症状减轼或消失。此外，我们还发现，本方对改善本病患者的性机能、不育症等也有良好的作用。