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中国医学科学院血液病医院

公立三甲血液病医院
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疾病： 凝血功能障碍性疾病
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血凝常规临床意义解读凝血功能检查是临床工作中很常见的一种实验室检查，其中涉及多个指标，每个指标代表着不同的意义。一、明确凝血机制生理性凝血机制如下图所示：二、牢记各项指标含义⒈PT（凝血酶原时间）：11～17s。监测口服抗凝剂用量的首选指标，超过正常对照3s以上为异常。在口服抗凝剂（如华法林）的过程中，维持PT在正常对照的1～2倍最为适宜。⒉PT%（PT活动度）：70～150%。与凝血酶原时间的意义相同，且更能准确地反映凝血因子的活性。肝脏是合成凝血因子的重要器官，因此PT%的高低能够反映肝细胞损伤的程度。如果PT%持续下降而无上升趋势，则提示预后极差。⒊INR国际标准化比值：0.8～1.5。目前国际上强调用INR来监测口服抗凝剂（如华法林）的用量，且较凝血酶原时间更准确。⒋APTT（活化部分凝血活酶时间）：28～43.5s。检查内源性凝血因子的一种过筛试验，用来证实先天性或获得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在它们相应的抑制物，超过正常对照10s以上为异常。由于肝素主要是内源性凝血途径，所以是用来监测普通肝素的首选指标，使其延长1.5～2.5倍为宜。⒌FBG（纤维蛋白原）：2～4g/L。即凝血因子Ⅰ，由肝脏合成的具有凝血功能的蛋白质。FBG超过正常值上限是冠状动脉粥样硬化心脏病和脑血管病发病的独立危险因素之一。⒍TT（凝血酶时间）：14～21s。反映纤维蛋白原转为纤维蛋白的时间，超过正常对照3s以上为异常。⒎FDP（纤维蛋白原降解产物）：0～5μg/mL。纤维蛋白原和纤维蛋白被血浆素分解后产生的降解产物，反映纤维蛋白溶解功能，FDP≥20μg/mL有诊断意义。⒏D-二聚体：0～0.5μg/mL。纤维蛋白单体经活化凝血因子XⅢ交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。其含量变化可作为体内高凝状态和纤溶亢进的标志。溶栓过程用药前、中、后动态检测D-二聚体浓度变化对监测溶栓药物的效果有较大的临床价值。三、灵活结合临床实际1.急性心肌梗死溶栓治疗接诊急性心肌梗死患者时，急诊凝血功能检查是必不可少的。对于急性ST段抬高型心肌梗死患者，在肝素及静脉溶栓治疗前应检测凝血指标，检测APTT或活化凝血时间（ACT），为后续溶栓及抗凝治疗提供对照值。指南要求确诊STEMI后应立即启动肝素化抗凝治疗，静脉注射普通肝素4000U（50～70U/kg），继以12U/（kg·h）静脉滴注。溶栓过程中及溶栓后应检测APTT或ACT至对照值的1.5～2.0倍（即APTT20～70s），通常需维持48h。之后可根据情况换用皮下注射低分子肝素，皮下低分子肝素常规不需监测APTT。2.口服抗凝药物疗效监测1）华法林华法林是性价比较高的经典抗凝药物，主要用于房颤卒中预防，机械心脏瓣膜置换患者（MHV）预防血栓形成和深静脉血栓栓塞（VTE）的治疗。中国人群推荐初始剂量2～3mg/d，老年患者、肝功能损害、充血性心衰、出血高风险患者可酌情减量。治疗房颤、静脉血栓形成、肺栓塞、心脏瓣膜病等大多数情况下INR治疗目标为2.0～3.0，预防深静脉血栓形成时为1.5～2.5，二尖瓣置换术后为2.5～3.5，推荐治疗2～4周达标。由于华法林治疗窗口较窄且个体差异大，易受其他药物、食物的影响，需密切监测凝血功能及INR：①初始阶段1～3天需复查INR，控制较好1周后改为每周复查1次直至第4周，INR达标并稳定后（连续3次在治疗目标范围内），每4周复查一次INR；②若初始剂量治疗1周INR不达标，应根据INR每次增减原服用剂量的10%～15%并连续监测INR（每3天1次）直至达标；③若持续稳定的INR偶尔有波动，只要INR不超过3.5～4.0，可暂不调整，2～4d后再复查INR，根据结果调整；若INR＞4.0但不伴有出血，可停止给药1次或数次，一般停药3d后INR会下降至治疗范围。2）新型口服抗凝药新型口服抗凝药物包括直接凝血酶抑制剂（达比加群）和Xa因子抑制剂（利伐沙班），具有稳定的剂量相关性抗凝作用，不需常规监测凝血功能，但对抗凝药物疗效评估还是有一定意义的。APTT可对直接凝血酶抑制剂的用量进行定性评估：APTT正常提示抗凝效果不佳；延长1.5倍提示达到预期抗凝水平；如果药物浓度低谷时（即摄药后12～24h）的APTT水平仍超过正常上限2倍，提示较高的出血风险，尤其在存在出血风险因素的患者应格外注意。PT可对Xa因子抑制剂的用量进行定性评估，延长至基线值2倍以上应警惕出血风险。3.肺血栓栓塞（PE）对于肺栓塞的诊疗，主要基于患者临床表现、患病风险评估（如有无静脉血栓栓塞症及其诱发因素）、D-二聚体测定和影像学检查（主要为肺血管造影CTPA）。CTPA是肺栓塞诊断的金标准，ESC指南推荐D-二聚体用于血流动力学稳定的疑似中低可能性的急性PE的排除性诊断，而年龄校正的D-二聚体临界值可提高诊断的特异度。4.深静脉血栓（DVT）筛查DVT是血液在深静脉内异常凝结引起静脉回流障碍性疾病，好发于下肢，血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE），DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE）。D-二聚体可用于急性VTE的筛查，敏感性较高，而特异性差。
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德巴金喝时间长了身上有出血点，凝血功能障碍是不是要停掉德巴金呢？谢谢王大夫感谢！