皮肤科

生殖器疱疹（genital herpes，GH）是由单纯疱疹病毒（HSV）感染泌尿生殖器及肛周皮肤黏膜而引起的一种慢性、复发性、难治愈的STD。近30多年来本病的发病率不断上升，已成为很多国家和地区生殖器溃疡的首要病因。生殖器疱疹可引起播散性HSV感染、病毒性脑膜炎、盆腔炎等一系列并发症，孕妇还可引起胎儿感染和新生儿疱疹。在艾滋病流行地区，生殖器疱疹增加了HIV感染的危险性，同时HIV感染也改变了生殖器疱疹的流行状况和临床特点。女性生殖器疱疹还与宫颈癌的发生密切相关。【传播途径】 生殖器疱疹患者、亚临床或无表现排毒者及不典型生殖器疱疹患者是主要传染源，有皮损表现者传染性强。HSV存在于皮损渗液、精液、前列腺液、宫颈及阴道的分泌物中，主要通过性接触传播。【临床表现】 本病好发于15～45岁性活跃期男女。好发部位为生殖器及会阴部。男性多见于包皮、龟头、冠状沟和阴茎等处；女性多见于大小阴唇、阴阜、阴蒂、子宫等处；少见部位为肛周、腹股沟、股臀部及阴囊；男性同性恋者常见肛门、直肠受累。临床上分为原发性、复发性和亚临床3种类型，临床症状的轻重及复发频率受病毒型别和宿主免疫状态等因素影响。（一）原发性生殖器疱疹 即首次感染HSV-1或HSV-2。潜伏期为2～14天，平均3～5天；皮损为簇集或散在的小水疱，2～4天后破溃形成糜烂或溃疡，后结痂自愈（图33-1）；自觉疼痛。常伴腹股沟淋巴结肿痛、发热、头痛、乏力等全身症状。病程一般为2～3周。（二）复发性生殖器疱疹 指原发性生殖器疱疹皮损消退后1～4月内病情复发，皮损一般于原部位出现。皮损类似于原发性生殖器疱疹，但病情较轻，病程较短，发疹前常有前驱症状（如局部烧灼感、针刺感或感觉异常等）；病程一般为7～10天；可间隔2～3周或月余复发多次。男性同性恋者可累及肛门、直肠，表现为局部疼痛、便秘、里急后重、肛周溃疡等，乙状结肠镜检可见直肠下段黏膜充血、出血和溃疡。（三）亚临床型生殖器疱疹 50％的HSV-1感染者和70％～80％的HSV-2感染者缺乏典型临床表现，是生殖器疱疹主要传染源。其不典型皮损可表现为生殖器部位的微小裂隙、溃疡等，易被忽略。妊娠期生殖器疱疹可造成胎儿宫内发育迟缓、流产、早产甚至死产，产道分娩也可引起胎儿感染。生殖器疱疹可引起播散性HSV感染、病毒性脑膜炎、盆腔炎等一系列并发症。【诊断和鉴别诊断】 本病主要根据病史（性接触史或配偶感染史等）、典型临床表现和实验室检查结果进行诊断。本病应与接触性皮炎、带状疱疹及白塞病等进行鉴别。【治疗方案】 患者应注意休息，避免饮酒和过度性生活；出现临床症状时应避免性生活；妊娠期生殖器疱疹如在分娩前出现病情活动，应行剖腹产。1．内用药物治疗（1）原发性、复发性：伐昔洛韦2000mg／d，分2次口服，疗程10天；或泛昔洛韦750mg／d，分3次口服，疗程5天。（3）频繁复发者（1年复发6次以上）：为减少复发次数，可应用病毒抑制疗法，伐昔洛韦500mg／d口服，一般需连续口服6～12个月。2．外用药物治疗 应保持患处清洁、干燥。皮损处可外用3％阿昔洛韦软膏、1％喷昔洛韦乳膏和酞丁胺霜等。【费用】伐昔洛韦、泛昔洛韦价格在30元左右。

尖锐湿疣（condyloma acuminatum，CA）是由人类乳头瘤病毒所致，常发生在肛门及外生殖器等部位，主要通过性行为传染。【病因和发病机制】 人是人类乳头瘤病毒（HPV）的唯一宿主。目前采用分子生物学技术将HPV分为100多种亚型，引起尖锐湿疣的病毒主要是HPV-6，-11，-16，-18等型。HPV主要感染上皮组织，近来大量文献及基础临床研究已充分肯定HPV在肛门生殖器癌发生的致病作用，如HPV-16，-18，-45，-56型为最常见的致宫颈癌高危型。【临床表现】 本病好发生于性活跃的中青年。潜伏期一般为1～8个月，平均为3个月。外生殖器及肛门周围皮肤黏膜湿润区为好发部位。男性多见于龟头、冠状沟、包皮系带、尿道口、阴茎部、会阴，同性恋者多见于肛门及直肠内。女性多见于大小阴唇、阴道口、阴蒂、阴道、宫颈、会阴及肛周；少数患者可见于肛门生殖器以外部位（如口腔、腋窝、乳房、趾间等）。皮损初起为单个或多个散在的淡红色小丘疹，质地柔软，顶端尖锐，后渐增多增大，依疣体形态可分为无柄型（即丘疹样皮损）和有柄型，后者可呈乳头状、菜花状、鸡冠状及蕈样状；疣体常呈白色、粉红色或污灰色，表面易发生糜烂，有渗液、浸渍及破溃，尚可合并出血及感染（图32-1）；多数患者无明显自觉症状，少数可有异物感、灼痛、刺痒或性交不适。宫颈部位疣体通常较小，界限清，表面光滑或呈颗粒状、沟回状，妊娠时可明显增大增多。少数患者疣体过度增生成为巨大型尖锐湿疣常与HPV-6型感染有关，部分可发生恶变。少数患者表现为潜伏感染或亚临床感染。前者局部皮肤黏膜外观正常且醋酸白试验阴性，但通过分子生物学方法可检到HPV的存在，目前认为HPV潜伏感染是尖锐湿疣复发的主要原因之一；后者表现为肉眼不能辨认的皮损，醋酸白试验阳性，亚临床感染的存在和再活动也与本病复发有关。【诊断和鉴别诊断】 本病主要根据病史（性接触史、配偶感染史或间接接触史等）、典型临床表现和实验室检查结果（醋酸白试验、组织病理检查）进行诊断。本病需和假性尖锐湿疣、阴茎珍珠状丘疹、扁平湿疣、鲍温病样丘疹病、生殖器鳞状细胞癌和皮脂腺异位症等进行鉴别。（1）假性湿疣（pseudo condyloma）：常发生在女性小阴唇内侧及阴道前庭，为白色或淡红色小丘疹，表面光滑，对称分布，无自觉症状；醋酸白试验阴性。（2）阴茎珍珠状丘疹（pearly penile papules）：发生在男性龟头冠状沟边缘的细小圆锥状、排列成单行或多行的、白色或淡红色小丘疹，不融合，无自觉症状；醋酸白试验阴性。（3）扁平湿疣：为二期梅毒特征性皮损，发生在肛门生殖器部位的多个或成群的红褐色蕈样斑块，表面扁平，基底宽，无蒂，常糜烂、渗出；皮损处取材在暗视野下可查到TP；梅毒血清学反应强阳性。【治疗及费用】1．外用药物治疗（1）0.5％足叶草毒素酊（鬼臼毒素酊）：为抗病毒有丝分裂药物。用法为每天2次外用，连用3天停药4天为1个疗程，可根据病变程度连续用1～3个疗程，治愈率较高。适用于任何部位的皮损（包括男性尿道内及女性阴道内皮损），但应注意其致畸作用，孕妇禁用。每只药价格100多元。（2）50％三氯醋酸或二氯醋酸液：可通过对病毒蛋白的凝固作用破坏疣体，使疣组织坏死脱落。每周或隔周使用1次，连续用药不宜超过6周。有腐蚀性，应注意保护正常组织。每个疣体每次收费55元。（3）5％咪喹莫特：每周外用2～3次，睡前外用，6～10小时后洗掉，可用药16周，局部可出现轻中度刺激症状。每只药价格200元左右。2．物理治疗 激光：开机费200元，麻醉费30元，男性每个疣体每次80元。女性单个疣体150元，每增加一个疣体另收30元。3．内用药物治疗 激光手术后用100万单位干扰素在病灶的基底部直接浸润注射，一周2次，连续4周。注射后可短暂出现肌痛、发热、发冷，也有头痛、恶心、疲乏。另外有暂时性白细胞减少和血小板减少以及轻度肝功能异常。注射每个疣体收费30元，干扰素价格在几十元不等。【判愈标准】 去除增生疣体，改善症状及体征，一般在治疗后3个月内治疗部位无再生疣及为基本治愈，8个月无再生疣为完全治愈。n

1.汗管瘤【定义】为表皮内小汗腺导管的一种腺瘤。【临床表现】多累及青年女性，部分有家族史。常对称分布于眼脸周围，亦见于前额、两颊、颈部、腹部和女阴。皮损呈肤色、淡黄色或褐黄色半球形或扁平丘疹，直径1～3mm，密集不融合。【治疗】1.冷冻。2.三氯醋酸。3.超脉冲CO2激光。消毒后，表面麻醉，小皮疹不需麻醉。用激光进行汽化扫描或点射，边汽化边用2％ 利多卡因棉签拭去表面的炭化物，目视皮诊消失，达到真皮浅层即可。肉眼可见突然出现的颜色和纹理的改变表明已到达了汗管瘤的基底。治疗不宜过深，以减少疤痕风险。但消融过于表浅可能会有残留。治疗时将汗管瘤病灶中的有腊样光泽的物质取尽是提高一次清除率的关键。单个的皮疹可一次完成，皮疹密集者，分批治疗。治疗后的创面要尽量平整，边缘由外向内呈斜坡状。同批治疗的皮疹间距3mm，剩余的的皮疹可待皮疹痂皮脱落后，再用同法汽化治疗。病灶一次清除率超脉冲可达90％以上。治疗间隔2个月。【术后护理】(1)保持局部清洁、干燥，创面每天涂以抗生素软膏；(2)创面愈合后让痂皮自行脱落，切勿用手剥除；(3)在恢复期应尽量避免日晒，禁用化妆品，以防止色素沉着。【脉冲二氧化碳激光优势】与传统的连续co2激光相比，脉冲co2激光具有明显的优势 ：(1)脉冲二氧化碳激光机通过对脉宽和能量的精确控制，能精确控制治疗的深度和作用时间；(2)在精确汽化的同时封闭皮肤表层毛细血管，在组织表面形成极薄的凝固痂，使术区无出血，无焦痂，术野清晰，从而避免皮损的遗漏，防止复发；(3)高能量脉冲co2激光的脉冲宽度短于皮肤的热弛豫时间，所以能瞬间汽化靶组织，而周围皮肤组织不易热损伤，无明显的红肿，愈合快，并发症少；(4)手术安全方便，患者痛苦少，且术后无明显的副作用。【不良反应】延迟性红斑、色沉常见，瘢痕增生、局部凹陷、色素减退少见。偶有复发。2.黄瘤病（睑黄瘤）【定义】是由于含有脂质的组织细胞和巨噬细胞局限性聚集于皮肤或肌腱，表现为黄色斑片、丘疹或结节的一组皮肤病，常伴有全身性脂质代谢紊乱。【病因和发病机制】脂蛋白代谢障碍或含量增高或结构异常时，可致脂蛋白在组织中沉积，如沉积于皮肤或肌腱中则被称为黄瘤病。【临床表现】位于眼睑称睑黄瘤；【治疗】 患者进行必要的全身检查，以便及早发现治疗有关原发疾病，如高脂血症者应降脂。皮损较少者可用电灼、激光、冷冻或外科手术等治疗。超脉冲CO2激光治疗一次皮损均可消退。术前消毒，局部麻醉。治疗后外用抗生素，一般7-10天结痂，痂形成后不强行剥离，保持治疗区干燥，瘢痕体质者不宜用本法治疗。如果病变直径大于1cm，一般采用分次祛除，先祛除一部分，待创面愈合后，再考虑祛除剩余部分或采用切除联合重睑术。激光治疗睑黄瘤具有以下优点：1.快速，1-2分钟可完成治疗。2.精确度高，易掌握深度。3.病人无痛苦，组织肿胀轻，恢复快。4.不易遗留明显瘢痕。5.不出血。6.复发率低。【不良反应】4%色沉，13%色减，无明显瘢痕，13%复发。3.黑鼻头毛孔粗大【原因】1. 油性皮肤，油脂混合污垢堆积在毛孔内。2. 弹力纤维、胶原蛋白松垮变形对毛囊支撑结构的力量不足。3. 角质层水分含量减少让毛孔周遭的皮肤看起来像凹陷下去。4. 皮肤新陈代谢的延缓，老化角质层无法正常代谢剥离。【治疗】 1.强脉冲光。 2.黑脸娃娃。 3.点阵激光。4.妊娠纹【原因】主要是妊娠期受荷尔蒙影响，腹部的膨隆使皮肤的弹力纤维与胶原纤维因外力牵拉而受到不同程度的损伤或断裂，皮肤变薄变细，腹壁皮肤会出现一些宽窄不同、长短不一的粉红色或紫红色的波浪状花纹。分娩后，这些花纹会逐渐消失，留下白色或银白色的有光泽的疤痕线纹，即妊娠纹。【治疗】点阵激光。5.植皮术后色素沉着 植皮术后皮片常产生不同程度的色素沉着，以往采用药物治疗和皮肤磨削术，效果有限，且能产生色减和色素不均等，甚至再次形成瘢痕。目前以点阵CO2激光治疗疗效较满意。 6.酒糟鼻又名玫瑰痤疮，是一种发生于面部中央的慢性皮肤炎症。早期为在颜面中部弥漫性暗红色斑片，伴丘疹、脓疱和毛细血管扩张；病程长者，鼻部可出现多个结节，表面凹凸不平，鼻部肥大，毛孔明显扩大，毛细血管显著扩张，纵横交错，形成鼻赘，目前没有任何药物能治疗好，只能采取激光手术。 【病因】 （1）嗜烟、酒及喜食辛辣刺激性食物者；（2）胃肠机能紊乱如消化不良，习惯性便秘等；（3）有心血管疾患及内分泌障碍者；（4）月经不调者；（5）有鼻腔内疾病或体内其他部位有感染病灶者；（6）毛囊蠕形螨致病者。（7）气候原因：气候寒冷和一些恶劣气候变化。（8）精神因素：情绪紧张, 神经过敏, 忧郁和疲劳均会发生神经内分泌调节紊乱, 进而影响血管神经调节紊乱, 会加重酒渣鼻的。 【治疗】点阵激光。