心内科

这周的问诊中，有不少高尿酸血症的患者，今天就讲讲关于尿酸的问题。高尿酸血症指在正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平，男性＞420umol/l,女性＞360umol/l。临床上约10%高尿酸血症会发展为痛风，但无症状的高尿酸可持续10~20年，这期间对肾脏，膀胱，尿道，脾脏等造成不利影响，还会加重高血压，高血糖，高血脂和动脉硬化。尿酸升高使得尿酸盐结晶生成增加，导致以下情况1尿酸盐结石大的结石堵塞尿道和肾小管，可以造成肾积水，肾小管梗阻，尿路感染，或者肾绞痛。2痛风性关节炎结石沉积在脚趾，手指，耳廓周围，形成“痛风石”。3慢性尿酸肾病尿酸升高刺激肾小球发生炎症反应，引起慢性肾炎，增加尿毒症的风险。高尿酸的危害如此之多，生活中我们应该怎样控制尿酸水平呢？13g盐最好不超过3g。23升水充足的饮水有利于排出尿酸，预防尿酸肾结石。330分钟运动可促进尿酸的排出。方式以中低强度为宜，比如游泳、步行、跳舞。50岁左右的患者运动后微微发汗，心率达到110~120次/每分为宜，每天早晚各30分钟，每周三到五次。4备好两杯水睡前温开水较好，喝完水后起个夜，把多余的尿酸排出去。聚餐前备好苏打水，使尿液碱化，有利于尿酸的溶解和排泄。5尽量别吃或少吃高果糖食物，调味料，咖啡，浓茶，啤酒，动物内脏和海鲜类。

上一篇文章我们谈了高血压的生活方式处方，今天我们来谈高血压药物治疗的误区有什么？1.吃药不忌嘴。有些高血压患者认为服用了降压药物上就不用“管住嘴，迈开腿”了，其实高血压与重口味，过量饮酒，肥胖，吸烟，精神压力大等相关，高血压人群中30%-50%为盐敏感性高血压，因此，如果服药不忌嘴，“啤酒烧烤小龙虾🦞”，把自己的胃搞成PLUS版，降压药的效果大打折扣。2.血压凭感觉治疗，治疗很任性。有些高血压患者没有明显的症状，或自觉习惯了，就不规律服用降压药物或擅自停药。血压的高低与症状的轻重不平行，如果没症状就不服药，身体处于被迫适应状态，心脑肾在持续压力下会缓慢发生结构性破坏，其结果将会发生心脑肾并发症，比如心梗、脑梗、肾功能下降等。3.担心吃一辈子药，不愿意过早治疗。高血压具有家族遗传性，有些年轻的患者担心早早服药会产生“抗药性”，其实血压越早控制控制的越平稳越严格，心血管病的风险越低。不服药影响了肾脏，会导致更加顽固的和难治的高血压。4.血压正常就停药。目前高血压是不能治愈的疾病，只能控制。如果血压一正常就停药，会导致血压波动过大，对器官的损害更大。5.久病成医，自我药疗。有些高血压患者不到正规的医院去诊治，而相信朋友、邻居等推荐的药物，自行治疗。然而每个人的基因，生活环境，生活习惯都是不同的，每个人合并的危险因素也不同，因此对他人有效的药物对你就不一定合适。建议高血压患者到正规医院进行检查与治疗，随访。6.相信所谓的“灵丹妙药”，“万能保健品”，“纯天然药物”。有些中药有一定的降压作用，但脱离剂量谈效果就不甚可靠，且保健药品食品鱼龙混杂，希望大家不要被蒙蔽被套路。所以，吃好一日三餐，不滥用保健品，不相信谣传，身体求救信号不忽视，及早就医防控好，健康的你才是最好的你。

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，目前包括五种类型：无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死。其发生机制主要是各种危险因素（高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等）引起血管内膜损伤，进而引起血液中的物质沉积于此，形成粥样斑块，使管腔变窄，供应心脏的血液减少，出现心肌缺血的症状。冠状动脉造影术是诊断冠心病的一种常用而且有效的方法，1964年，Sones完成了第一例经肱动脉切开的冠状动脉造影术。1967年，Judkins采用穿刺股动脉的方法进行选择性冠状动脉造影，使这一技术进一步完善并得以广泛推广应用，目前被认为是诊断冠心病的金标准。一、冠状动脉造影术的适应症：（一）用于诊断：1、不明原因的胸痛，无创性检查不能确诊，临床怀疑冠心病。2、不明原因的心律失常，如顽固的室性心律失常或新发传导阻滞；有时需冠状动脉造影除外冠心病。3、不明原因的左心功能不全，主要见于扩张型心肌病或缺血性心肌病，两者鉴别往往需要行冠状动脉造影。4、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛。5、先天性心脏病和瓣膜病等重大手术前，年龄>50岁，其易合并有冠状动脉畸形或动脉粥样硬化，可以在手术的同时进行干预。6、无症状但疑有冠心病，在高危职业如：飞行员、汽车司机、警察、运动员及消防队员等或医疗保险需要。（二）用于治疗：临床冠心病诊断明确，行冠状动脉造影可进一步明确冠状动脉病变的范围、程度，选择治疗方案。1、稳定型心绞痛或陈旧心肌梗死，内科治疗效果不佳，影响学习、工作及生活。2、不稳定型心绞痛，首先采取内科积极强化治疗，一旦病情稳定，积极行冠状动脉造影；内科药物治疗无效，一般需紧急造影。对于高危的不稳定型心绞痛患者，以自发性为主，伴有明显心电图的ST段改变及梗死后心绞痛，也可直接行冠状动脉造影。3、发作6小时以内的急性心肌梗死（AMI）或发病在6小时以上仍有持续性胸痛，拟行急诊PCI手术；如无条件开展PCI术，对于AMI后溶栓有禁忌的患者，应尽量转入有条件的医院。AMI后静脉溶栓未再通的患者，应适时争取补救性PCI。对于AMI无并发症的患者，应考虑梗死后1周左右择期行冠状动脉造影。AMI伴有心源性休克、室间隔穿孔等并发症应尽早在辅助循环的帮助下行血管再灌注治疗。对于高度怀疑AMI而不能确诊，特别是伴有左束支传导阻滞、肺栓塞、主动脉夹层、心包炎的患者，可直接行冠状动脉造影明确诊断。4、无症状性冠心病，其中对运动试验阳性、伴有明显的危险因素的患者，应行冠状动脉造影。5、CT等影像学检查发现或高度怀疑冠状动脉中度以上狭窄或存在不稳定斑块。6、原发性心脏骤停复苏成功、左主干病变或前降支近段病变的可能性较大的均属高危人群，应早期进行血管病变干预治疗，需要评价冠状动脉。7、冠状动脉旁路移植术后或PCI术后，心绞痛复发，往往需要再行冠状动脉病变评价。二、冠状动脉造影的禁忌证：1、对碘或造影剂过敏。2、有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者。3、未控制的严重心律失常。4、电解质紊乱。5、严重的肝、肾功能不全者。三、冠状动脉造影的术前准备1、导管室应具备一定的设备、药品及工作人员。2、患者及家属签署同意手术的知情同意书。3、术前完善超声心动图、X片、生化、三大常规、凝血指标等检查。4、备皮。5、碘过敏试验。6、留置针穿刺等。四、冠状动脉造影术后的常规处理1、监测患者有无不适，注意心电图及生命体征等。2、补足液体，防止迷走反射，心功能差者除外。3、桡动脉穿刺径路在拔除鞘管后对穿刺点局部压迫4-6小时后可以拆除加压绷带。股动脉入路进行冠状动脉造影后，可即刻拔管，常规压迫穿刺点20分钟后，若穿刺点无活动性出血，可进行制动并加压包扎，18-24小时后可以拆除绷带开始轻度活动。如果使用封堵器，患者可以在平卧制动后6小时开始床上活动。4、注意穿刺点有无渗血、红肿及杂音，穿刺的肢体动脉搏动情况、皮肤颜色、张力、温度及活动有无异常。5、术后或次日查血、尿常规、电解质、肝肾功、心肌酶及心梗三项等。⒍股动脉穿刺的患者第3天出院。7、鼓励患者术后多饮水或静脉补液，促进造影剂排泄。五、冠状动脉造影术的入路多为四肢动脉，主要有经股动脉、经肱动脉、经桡动脉。目前使用较多的为经桡动脉。