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山西医科大学第二医院

关节科

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疾病： 骨结核病
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骨关节结核你有了解过吗来源:上海六院骨科欧阳元明欢迎分享本文，转载请保留出处！可能我们常常听说肺结核，肝结核，脾结核等等，你有了解过骨关节结核吗?骨关节结核是由于结核菌在骨关节内生长繁殖，并破坏骨关节正常组织结构形成的一种慢性疾病，骨关节结核多数继发于肺结核，结核菌通过肺原发病灶进入血液循环，并随血流运输到全身各组织中，形成微小的病灶，经过数月或数年，一旦机体免疫力下降，潜伏下来的结核菌就会繁殖起来，破坏骨或关节而产生临床症状。常见的症状表现是由局部的关节疼痛，肿胀以及活动受限。在做相关检查的时候，可以发现骨和关节内部的冷脓肿。骨关节结核好发人群有：1、肺结核患者：骨结核大都继发于肺结核，如果患有肺结核，结核杆菌有可能会侵入骨骼或关节，从而引起结核破坏性病变。2、青少年和儿童：这类人骨骺生长活跃，如果不小心感染了结核杆菌，更容易在骨骼部位定植，从而引发骨结核。3、身体抵抗力差的人：骨结核细菌进入到血液之后，身体抵抗力差的人其自身防御体系很难将细菌给杀死，而导致细菌繁殖，最终形成骨结核。骨关节结核的症状通常症状是：1、关节结核一般在最开始的时期，起病比较缓慢，症状包括疲劳、消瘦、没有力气、精神不振、持续低热、食欲减退、夜间盗汗等。局部有疼痛症状，开始时轻微疼痛，休息一段时间又会消失，然后又会持续发生疼痛。还有局部可见肌肉萎缩影响走路，走路易疲劳，易摔跤，有时呈跛行状态。肌肉痉挛方面小孩子比较明显，容易半夜惊醒然后哭闹不止。2、病情发展到极性期症状开始加重，可出现畸形、肢体短缩、关节脱臼、骨折等症状，造成的畸形即为永久性。所以一定要在最早期，即症状开始时发现并及时治疗。3、随着病变发展，骨关节或脊椎骨质破坏，上述特有的姿势持结不变且进一步发展，关节活动进一步受限而出现畸形，脊柱结核多出现成角后凸畸形。4、四肢关节结核局部肿胀易于发现，皮肤颜色通常表现正常，局部稍有热感。关节肿胀逐渐增大，肢体的肌肉萎缩，患病关节多呈梭形。5、通常病人的关节功能障碍比患部疼痛出现更早。为了减轻患部的疼痛，各关节常被迫处于特殊的位置，如肩关节下垂，肘关节半屈曲位，髋关节屈曲位，踝关节足下垂位。颈椎结核常用两手托下颌，胸椎或腰椎结核者肌肉保护性痉挛，致使弯腰困难而小心下蹲拾物等特有的姿势。对于骨关节结核目前通过药物治疗，手术治疗，一般是可以治愈的，其中药物治疗是通过服用抗结核药物，如异烟肼、利福平以及吡嗪酰胺等。如果关节疼痛严重，也可以应用非甾体类药物如塞来昔布等治疗。手术治疗可以通过关节腔引流手术，将坏死病灶清除，防止畸形。如果出现寒性脓肿可以通过穿刺和滑膜切除术治疗。结核性关节炎是变态反应性关节炎，因体内其他部位患有结核，结核菌毒素引起机体变态反应而发生关节炎。常表现有低热、盗汗、关节疼痛、红肿、皮下或者关节附近出现红斑结节等。其中膝关节、髋关节等大关节多见。对于骨关节结核患者需要保持环境安静、舒适，保持室内空气清新，注意通风；加强营养，补足蛋白质，补充多种维生素，如瘦肉、牛奶、鸡蛋、新鲜蔬菜和水果等；保持乐观的心态，避免紧张等不良情绪；定期复查，如有不适及时就诊。结核性关节炎的检查包括血常规检查、血沉、结核菌素试验强阳性、积液检查、X线检查等。通过这些检查可以明确了解病因及病情程度。根据检查结果确定治疗方案。欧阳元明（上海市第六人民医院骨科-关节外科主任医师，医学博士，博士研究生导师）上海交通大学医学院毕业，从事临床工作20多年，主攻关节外科。曾在韩国首尔，德国慕尼黑，加拿大及香港进修学习，掌握先进关节置换手术及关节镜技术。年均手术量1000台左右。擅长：1、人工膝关节、髋关节置换及假体感染松动翻修手术（骨关节炎、类风湿、痛风性关节炎、创伤性关节炎、强直性脊柱炎、骨质增生、骨刺、关节磨损、膝关节内、外翻畸形、股骨头坏死、先天性髋关节发育不良）；2、保膝，保髋、髋关节镜手术；3、关节镜微创治疗膝关节积液、滑膜炎，软骨损伤，半月板损伤、半月板撕裂、肩周炎、肩袖损伤；4、全肩、全肘关节置换；5、严重肘、膝、髋关节异位骨化关节僵硬松解手术。担任职务：担任中华医学会手外科分会委员，中华医学会上海分会手外科学会委员兼秘书，上海市运动医学关节微创学组成员，上海市中西医结合学会创伤专业青年委员，上海市科技专家库评审专家，亚太膝关节-关节镜-运动医学协会（APKASS）会员，国际期刊《FrontiersinNeuroscience》编委，美国期刊《orthopedics》主要审稿人。
如何确诊骨结核？骨结核确诊的建立必须满足以下两条中的一条：1.?符合细菌病原学诊断标准；2.病理学诊断标准。病原学检查需要获取骨结核的病灶标本，获取方法包括脓肿穿刺，骨病灶的穿刺活检和切开手术。获取的脓液或组织标本的体积不少于1ml。(1)?抗酸染色涂片：获得结果需要1天，阳性率约20%。(2)结核分枝杆菌培养：获得结果需要2-4周，阳性率约50%。(3)药物敏感性试验(简称“药敏试验”)：需要在结核分枝杆菌培养阳性的基础上开展，可获得所有抗结核药品的体外药敏试验结果，需6周左右，是目前指导临床用药的金标准。具体包含的药品种类与各医疗机构的实验室设备有关。培养阴性则无法进行药敏试验。病理学检查需要获取病灶的组织标本，如结核特异性的干酪样坏死组织，肉芽组织或二者的混合组织。获取标本的途径包括术前的穿刺活检和开放性手术，获得的标本需要放置在福尔马林中固定后送检，对于标本体积没有特殊要求。目前骨结核的病理诊断主要是依据形态学变化。通过病灶获取的组织标本经过固定、切片、染色，在显微镜下观察，由病理科医师做出最终诊断。一类诊断：明确疾病的诊断，如结核、淋巴瘤等；二类诊断：提示某种疾病的诊断，如慢性肉芽肿性炎症，考虑结核符合结核，结核可能性大等；三类诊断：描述性诊断,对镜下所见内容的描写，无倾向性；四类诊断：不能做出诊断。一类、二类诊断为病理确诊结核，三类、四类诊断为病理未确诊结核。骨结核与人体其他部位结核一样，发生、发展、转归及病理学变化主要取决于细菌毒力和人体的免疫力。机体抵抗力较强时，以增生性病变为主；细菌毒力强,机体超敏反应增强和(或)机体抵抗力低下时，以干酪样坏死病变为主。骨结核的病理学变化炎性渗出增生、坏死病变三种基本类型，常以某一种或两种病变为主，但3种病变又以不同的比例混合存在，构成了骨结核病理形态的多样性。因此制定了病理学四种诊断标准团以指导临床医生如何正确看待病理报告。除了病原学和病理学检查外，其他任何检查措施都不能达到确诊的要求。比如CT、MRI等只能提供影像学诊断；临床医生结合病史、体格检查、实验室检查（除外细菌与病理）、影像学检查可做出临床诊断。临床上，多数病人都停留在临床诊断阶段，只有手术病人、穿刺活检检查的病人才有可能得到确诊。但是，即使病人进行了手术或者穿刺，也有部分病人不能达到确诊的标准，这一比例占30%-50%。其中，骨结核的免疫检查包括结核菌素皮肤试验、γ-干扰素释放试验（IGRA）和结核杆菌感染T细胞斑点试验（T-SPOT）等。结核菌素（PPD）皮肤试验阳性反应是一种结核特异性变态反应，对结核分枝杆菌感染有肯定的诊断价值。PPD皮肤试验主要用于少年和儿童结核病诊断，对成人结核病诊断只有参考价值，它的阳性反应仅表示有结核分枝杆菌感染，并不一定患病，PPD皮肤试验呈强阳性者，常提示人体内有活动性结核。PPD皮肤试验对婴幼儿的诊断价值比成年人大，因为年龄越小，自然感染率越低，而年龄越大，结核分枝杆菌自然感染机会越多，PPD皮肤试验阳性者也越多，因而诊断意义也就越小。结核分枝杆菌感染人体后会产生免疫反应，会产生记忆性的T淋巴细胞，再次接触到结核分枝杆菌后，淋巴细胞会被激活，释放γ-干扰素。T-SPOT是检测上述特异性的淋巴细胞的一种检查方法，而γ-干扰素释放试验是检测上述特异性的淋巴细胞释放的γ-干扰素的一种检查手段。因此，二者在检查方法上有一定差异。但是T-SPOT和γ-干扰素释放试验临床意义大致相同，均是辅助诊断结核分枝杆菌感染的指标。如果上述指标出现阳性，均代表着有过结核分枝杆菌感染或者是活动性的结核病，对于结核病的诊断有一定的价值。但是无论是T-SPOT还是γ-干扰素释放试验，均不能有效地区分是活动性结核病还是既往得过结核病。因此，还需要依据自身的临床特征以及血沉、CRP、胸部CT等相关检查作出综合性评估，明确是否为活动性结核病。结核分枝杆菌的分子生物学检测：就是通过分子生物学技术发现结核分枝杆菌特异性的DNA片段以明确诊断，目前推荐的技术是GeneXpertMTB/RIF检测或宏基因组二代测序（mNGS），用时短，准确度高。GeneXpertMTB/RIF检测所需脓液或组织最少约1ml。在获得结核病诊断的同时，还可以判断是否存在利福平耐药，获得结果通常需要1天时间，阳性率可达到75%以上。但检查费用较高。在未能明确是否为结核时，可将穿刺、切开获取的新鲜标本或渗出的脓液送mNGS检测，如为结核，可进一步行多种药物耐药基因检测。mNGS在病原学检测的优势是准确性和可靠性高、耗时短无偏倚覆盖广、未知病原确认快周期时间短。参考文献：秦世炳.正确认识骨结核.2021,?科学出版社中华医学会结核病学分会，结核病病理学诊断专家共识编写组.中国结核病病理学诊断专家共识.中华结核和呼吸杂志.2017;40(06):419-425.
骨结核会传染吗？结核病的传染性是由病人是否向体外排出带有活动性结核分枝杆菌的痰液、脓液等决定的，不是所有的结核病都具有传染性。如果骨结核病人病变局部没有窦道、引流管等与外界相通，没有痰液或者脓液等排向体外，就不存在排菌的问题，因此不具有传染性。如果骨结核病人病变部位出现皮肤破溃、慢性窦道持续流脓，排出的脓液中含有活的结核分枝杆菌，就具有一定的传染性，但由于不像肺结核那样产生飞沫，传染性相对较低。不论骨结核病人是否具有传染性，无论传染性大小，在接触病人的过程（包括医生护士做治疗、陪护人员为病人做生活护理）中，要注意避免接触脓液等，做好消毒，注意适当隔离，避免交叉感染。另外需要注意的是，有些骨结核病人可能同时并发肺结核，需要进一步做相关的检查，以便确定是否有传染性。