消化内科

由于癌症死亡率高，老百姓都谈癌色变，对于癌症，早预防、早发现、早治疗是关键！肺、大肠、肝、胃、乳腺、宫颈、前列腺等7个器官常见恶性肿瘤的筛查和预防方法，具备相应的技术实现疾病的早期发现，通过早诊早治，可以显著提高治愈率、改善患者生活质量。肺癌高危对象年龄40岁以上；至少合并以下一项危险因素：1、吸烟≥20包/年，其中包括戒烟时间不足15年者；2、被动吸烟者；3、有职业暴露史(石棉、铍、铀、氡等接触者)；4、有恶性肿瘤病史或肺癌家族史；5、有慢性阻塞性肺疾病或弥漫性肺纤维化病史怎样早发现？1、对于肺癌高危人群，建议行LDCT筛查（即低剂量螺旋CT）。建议尽可能使用32层或以上多层螺旋CT进行肺癌筛查。扫描范围为肺尖至肋膈角尖端水平。基线CT扫描以后，每年进行1次LDCT肺癌筛查。2、若检出肺内结节需至少在12个月内进行LDCT复查；3、肺内结节根据国情和效能以及我国人群特征，不推荐将PET/CT作为人群肺癌筛查的方法。预防建议1、不吸烟或戒烟；2、对于有职业暴露危险的应做好防护措施；3、保护环境，改善空气条件；4、有呼吸系统疾病者要及时规范地进行治疗；5、加强对肺癌科普知识的宣传。大肠癌高危对象1、40岁以上有两周肛肠症状（即：大便习惯改变，如慢性便秘、慢性腹泻等；大便形状改变，如大便变细；大便性质改变，如黏液血便等；腹部固定部位疼痛）的人群；2、有大肠癌家族史的直系亲属；3、大肠腺瘤治疗后的人群；4、长期患有溃疡性结肠炎的患者；5、大肠癌手术后的人群；6、有家族性腺瘤性息肉病(FAP)和遗传性非息肉病性结直肠癌(HNPCC)家族史的20岁以上直系亲属；7、50岁以上无症状人群。怎样早发现？1、40岁以上有症状高危对象，经两周对症治疗症状没有缓解者，应及时作肛门直肠指检、大便隐血试验(FOBT)检查，任一指标阳性应进行钡剂灌肠检查或肠镜检查。FOBT阳性者亦可直接进行肠镜检查以明确诊断，如FOBT阳性者经肠镜检查仍未示有异常，建议作胃镜检查，以排除上消化道出血。2、40岁以上无症状高危对象，每年接受1次FOBT检查，如隐血试验阳性，则加钡剂灌肠检查或肠镜检查以进一步明确诊断。如FOBT检查连续3次阴性者可适当延长筛查间隔，但不应超过3年。3、年龄大于20岁的FAP和HNPCC家族成员，当家族中先发病例基因突变明确时，建议行基因突变检测，阳性者每1~2年进行1次肠镜检查。如基因突变检测阴性，则按照40岁以上个体进行筛查。4、50岁以上无症状筛检对象，每年接受1次FOBT检查，每5年接受1次大肠镜检查。预防建议1、运动可有效减少肿瘤发生，坚持体育锻炼，避免肥胖；2、健康膳食，增加粗纤维、新鲜水果摄入，避免高脂高蛋白饮食；3、适当膳食补充剂，如ω-3，钙剂；4、非甾体类消炎镇痛药可能对预防肠癌有效，老年人可尝试服用低剂量阿司匹林，既预防心脑血管疾病又预防肠癌发生，具体使用须咨询医生；5、戒烟戒酒，避免烟酒对消化道的长期毒性和炎性刺激。乳腺癌高危对象1、未育或≥35岁初产妇；2、月经初潮≤12岁，或行经≥42年的妇女；3、一级亲属在50岁前患乳腺癌者；4、两个以上一级或二级亲属在50岁以后患乳腺癌或卵巢癌者；5、对侧乳腺癌史或经乳腺活检证实为重度非典型增生或乳管内乳头状瘤病者；6、胸部放射治疗史（≥10年）者。上述情况均为乳腺癌高危因素，伴多条因素时，应考虑为高危乳腺癌对象。怎样早发现？1、一般妇女乳腺自查：20岁以后每月检查1次；临床体检：20~29岁每3年1次，30岁以后每年1次；X线检查：35岁，摄基础乳腺片；隔年1次乳腺X线摄片；>40岁，每1~2年1次乳腺X线检查：60岁以后可隔2~3年拍片检查1次。超声检查：30岁以后每年1次乳腺超声检查。2、乳腺癌高危人群鼓励乳腺自查；20岁以后每年做临床体检1次，30岁以后建议乳腺磁共振（MRI）检查。预防建议1、健康生活方式，远离烟酒，合理营养，保持健康体重，坚持锻炼；2、适时生育，母乳喂养；3、参加乳腺筛查，定期体检。宫颈癌高危对象已婚或有性生活史3年的女性。怎样早发现？1、21~29岁采用宫颈细胞学检查，每2~3年1次；2、 30~65岁采用宫颈细胞学检查，每3年1次；或者HPV与宫颈细胞学联合筛查，每5年1次；3、 ?筛查结束时间：大于65岁且既往多次检查均示阴性，则不需筛查；若曾诊断为高度鳞状上皮内病变（HSIL）病史者，再持续筛查20年，筛查频率视病情定；4、接受过子宫全切术的女性（无宫颈），且过去20年里未曾有CIN2、CIN3、原位癌或癌症的女性，不需要检查；5、接种过HPV疫苗的女性，遵循特定年龄的建议（与未接种疫苗的女性一样）。预防建议1、接种HPV疫苗；2、不吸烟或戒烟；3、安全与健康性行为；4、及时治疗生殖道感染疾病；5、增强体质。肝癌高危对象年龄男性35岁以上、女性45岁以上的以下人群：1、有乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒(HCV)感染的血清学证据；2、有肝癌家族史；3、血吸虫、酒精性肝硬化等任何原因引起的肝硬化患者；4、药物性肝损患者。怎样早发现？1、男性35岁以上、女性45岁以上的肝癌高危人群应进行筛查；2、联合血清甲胎蛋白(AFP)和肝脏B超检查，每6个月筛查一次。预防建议1、慢性肝炎患者尽早接受抗病毒治疗以控制肝炎病毒的复制；2、减少饮酒；食物尽量清淡，减少油腻食物摄入；3、防止发霉食物的摄入。胃癌高危对象（凡有下述情况之一者，均系高危对象。）1、60岁以上人群；2、中重度萎缩性胃炎；3、慢性胃溃疡；4、胃息肉；5、良性疾病术后残胃（术后10年）；6、胃癌术后残胃（术后6~12月）；7、异型增生（轻、中、重）；8、中、重度肠化生；9、明确家族史；10、胃黏膜巨大皱褶征。怎样早发现？年龄大于40岁有腹痛、腹胀等上腹部不适症状，并有慢性胃炎、胃黏膜肠上皮化生、胃息肉、残胃、胃巨大皱褶征、慢性胃溃疡和胃上皮异型增生等病变以及有肿瘤家族史的对象，应根据医师建议定期做胃镜检查。预防建议1、健康的饮食习惯和饮食结构，尤其是避免腌渍食物和霉变食物摄入，减少亚硝酸盐的摄入；2、积极防控幽门螺旋杆菌感染；3、定期体检，发现癌前病变并及时处理；4、戒烟戒酒，不暴饮暴食和进食过烫的食物；5、少喝或不喝烈性酒。前列腺癌高危对象1、年龄大于50岁的男性；2、年龄大于45岁且具有前列腺癌家族史的男性；3、年龄大于40岁且基线PSA>1μg/L的男性；具有以上前列腺癌高危因素的男性，需提高警惕，必要时进行有针对性的检查，对异常结果进行合理随访。怎样早发现？1、建议对身体状况良好，且预期寿命在10年以上的男性开展基于PSA检测的前列腺癌筛查，且在筛查前应详细说明前列腺癌筛查的风险和获益；2、血清PSA检测每2年进行1次，根据患者的年龄和身体状况决定PSA检测的终止时间；3、对于前列腺癌高危人群应尽早开展基于血清PSA检测的筛查；4、不建议针对40岁以下男性进行人群筛查。预防建议1、避免吸烟、饮酒等不良生活习惯；2、减少高动物脂肪的食物摄入，因为这些食物中含有较多的饱和脂肪酸；增加蔬菜水果摄入；3、避免过于辛辣的食物，因为这些食物会造成前列腺的过度充血；4、日常生活中多饮水，勤解尿。避免憋尿，久坐不动；5、建议适度体育运动。在中国人群当中，约有45%的癌症是由生活方式或者微生物感染因素所导致。通过疫苗接种以及改善生活方式，有将近一半的癌症是可以避免的。而另一半的癌症或许在所难免，但仍可以通过癌症筛查等方式早发现，从而提高治疗效果，增加治愈机会。部分早期癌症病人经过正规治疗后能活到5年以上的（5年生存率）可达到90%以上，而晚期癌症病人经治疗后的5年生存率约10%。

患者男，70岁，因右下肢进行性浮肿20天入院，既往高血压20年，血压控制平稳门诊双下肢股静脉未见异常。入院体检：T：36.4℃P：74次/分BP：140/70mmHg全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺无阳性体征，腹平软，肝脾无肿大，右肾区轻度叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。右下肢II度凹陷性水肿，皮温稍高，局部无发红、触痛，神经系统无阳性体征。 入院诊断：下肢水肿待查 入院辅助检查结果：1、血常规CRP:白细胞数目:7.39*10^9/L、中性粒细胞比百分比:72.3%、血红蛋白浓度:98g/L、红细胞数目:3.2*10^12/L，血小板数目:286*10^9/L、C反应蛋白检测:8mg/L。2、凝血四项D二聚体:纤维蛋白原:4.53g/L，超敏D-二聚体:1413ng/ml。3、生化：钾:5.4mmol/L、乳酸脱氢酶酶:208.97IU/L、白蛋白:32.08g/L、白球比:0.97、肌酐:169.07umol/L、尿素:10.97mmol/L、尿酸:446.58umol/L，余在正常范围;4、尿常规:蛋白:21.0g/l、潜血:cells/ul、红细胞:20/ul；5、肿瘤标志物:糖链抗原:68.3IU/ml、癌胚抗原:12.99ng/ml，余在正常范围。6、脑钠肽:B型钠尿肽:82pg/mL。7、甲状腺功能正常；8、彩超（肝胆脾胰双肾及肾动脉）示双侧肾动脉及肾内动脉阻力指数增高，胆总管轻度增宽，右肾小结石；9、心电图：正常。 临床分析： 一、下肢水肿的全身原因：心源性、肝源性、肾源性、药物性及营养不良性等病因。1、肾性水肿：患者肾功能轻度异常，尿常规示蛋白尿支持，但患者无晨间起床时有眼睑与颜面部水肿，彩超未见肾脏明显结构异常，体检为单侧下肢水肿，故不考虑肾源性水肿。2、心源性水肿：患者虽然有20余年高血压病史，但是血压一直控制较平稳，非缓慢性水肿，脑钠肽正常，无心功能不全病征，故不支持。3、患者有除使用抗高血压药物多年无其他药物使用史，一直无明显副作用，且水肿常为单侧性的，发展迅速，故不支持。4、肝源性及营养不良相关性水肿：从患者既往史，体检及肝功能结果，结合单侧下肢水肿，基本排除该可能。 二、下肢水肿的局部原因：局部变态反应、急性蜂窝织炎、股静脉血栓、外伤手术、下腔静脉压迫、淋巴系统回流障碍等。根据临床表现及病史考虑下腔静脉压迫、淋巴系统回流障碍可能。1、局部变态反应、急性蜂窝织炎、外伤手术：既往史、临床表现及体检基本科排除；2、静脉源性水肿（股静脉血栓及下腔静脉压迫）：下肢深静脉血栓形成（DVT）是下肢水肿的最常见原因。DVT形成的危险因素：静脉血流缓慢、血管损伤和血液高凝。DVT常见体征包括，疼痛、触痛、水肿和红斑，通常是单侧性的，门诊彩超基本排除该可能。2、淋巴源性水肿：淋巴水肿可以是单侧，也可以是双侧，有反复蜂窝组织炎发作倾向，随着疾病进展，组织进行性变硬，从凹陷性变为非凹陷性水肿，常伴有过度角化（皮肤增厚）和乳头状瘤病（鹅卵石样变和岩石样纹理）。继发性淋巴水肿是由于淋巴系统阻塞或损伤，常与肥胖、肿瘤、外科手术、损伤或淋巴丝虫病有关。该患者肿瘤标志提示CEA、Ca199异常，考虑肿瘤转移导致淋巴回流障碍可能。下步全腹部CT扫描。 胸部及全腹部CT:腹膜后多发肿大淋巴结，盆腔积液，前列腺钙化，右肺上叶病变，考虑结核（纤维增殖性为主），肺气肿。 临床分析：腹后膜淋巴结肿大，CEA升高，提示转移瘤。建议胃镜、肠镜检查 电子肠镜：结肠多发息肉，内镜下大肠息肉切除术，病理均为增生性息肉。 电子胃镜：食管距门齿31cm-32cm处见0.8X1.2cm隆起凹陷病变，活检2块。余正常。病理：鳞状细胞癌 临床分析：胃镜结果发现食管癌，但是从胃镜下看，应该是早期食管癌，腹腔淋巴结转移是来自食管吗？为进一步证实腹部淋巴结未转移性，建议患者做PETCT检查，结果：中段食管鳞癌并腹腔淋巴结、右肾上腺、多发骨转移（IV期）。经过家属沟通后给予化疗：奥沙利铂100mgd1，亚叶酸钙200mgd1-5，氟尿嘧啶500mgd1-5，1疗程后患者下肢水肿较前缓解70%。20天后，右下肢浮肿再次加重，给予第二疗程化疗无效，此后未再治疗，随访，4个月后患者在家中死亡。 讨论：食管癌的转移路径：（1）直接扩散：癌肿最先向黏膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，很易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。（2）血行转移：发生较晚，可以转移到肝、肺、骨、肾、肾上腺、脑。（3）经淋巴途径：最常见。首先进入黏膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相应区域的淋巴结。颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结；胸段癌转移至食管旁淋巴结后，可向上转移至胸顶纵隔淋巴结，向下累及贲门周围的膈下及胃周淋巴结，或沿着气管、支气管至气管分叉淋巴结及肺门淋巴结。中、下段癌亦可向远处转移至锁骨上淋巴结、腹主动脉旁和腹腔淋巴结。均属晚期。由于食管的结构无浆膜层，食管癌比胃癌、大肠癌更容易发生转移，常常在食管癌原发灶尚小的情况下发生淋巴结远处转移，应该引起临床医生足够认识。

生命的美好,在于健康的身体和愉悦的心情。随着社会经济、环境以及人际关系的改变，人类社会活动节奏加快，面临的精神压力剧增，往往引发焦虑、紧张、急躁、失落等负面情绪对胃肠道功能有很大影响；反之，胃肠道的功能状态也影响着机体的精神心理状态（情绪）。 胃肠道是人类的第二大脑，是情绪的晴雨表。人体胃肠道功能受神经、内分泌系统协同支配、调节，对外界刺激十分敏感。胃肠道是人类最大的“情绪器官”，因为脑肠轴关系，人的消化功能会随着情绪波动而出现“情绪化”的反应。众多能够影响自主神经功能的异常刺激，如心理压力过大、疲劳、焦虑、抑郁等，都可能导致胃肠蠕动减慢，消化液分泌减少，出现食欲下降、上腹不适、饱胀、嗳气、恶心等消化不良症状，从而导致功能性胃肠病。 功能性胃肠疾病是与情绪、应激有关的以胃肠道功能紊乱为主、具有身心疾病表现的胃肠综合征，可表现为腹痛、腹胀、腹泻、便秘、食欲下降、反酸、嗳气等症状。许多患者反复多次就诊，并做了很多检查，如胃镜、肠镜、B超、CT等，均未发现器质性病变，经仔细询问病史，发现这类患者有一个共同的特点在焦虑、愤怒、忧伤、紧张、生气等不良情绪状态下，胃肠道不适症状明显加重。 不良情绪导致的功能性胃肠病在我国城市人群中的发病率较高，最常见于白领、学生等从事高强度脑力劳动的中青年人。情绪不良导致的胃肠病虽然不会致命，但会严重影响患者的生活质量。过去，由于医患双方对此类心身疾病（心理因素导致的躯体疾病）均缺乏认识，多数患者未得到及时、正确的治疗，胃肠不适症状得不到有效缓解，进而加重情绪障碍，造成恶性循环。 心病还需心药医，解铃还须系铃人。近年来，医学界推崇的“生物-心理-社会”的医疗模式为功能性胃肠病提供了具有整体观念的治疗模式。医生在诊治功能性胃肠病患者时，除了解其消化道躯体症状外，还会了解其有无引发胃肠不适的心理、社会因素，以便能给予恰当的处理。第一，保持良好的心理状态，正确看待生活、工作中的各种挫折和困难。存在严重焦虑、抑郁等心理障碍者，可在医生指导下适当服用抗焦虑、抗抑郁的药物。第二，养成良好的生活习惯，不过度劳累，不吸烟嗜酒，合理调整饮食，少吃太甜、太酸、太辣的食物。第三，若胃肠不适症状较严重，可在医生指导下适当服用促胃肠动力药物、制酸药等。第四，保持正常的认知，不认死理，不钻牛角尖，让科学思维方式指导正常生活。