芜湖市第二人民医院

前列腺癌诊疗规范（2018年版）一、概述世界范围内，前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二。在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤。亚洲前列腺癌的发病率远远低于欧美国家，但近年来呈现上升趋势，且增长比欧美发达国家更为迅速。根据国家癌症中心的数据，前列腺癌自2008年起成为男性泌尿系统中发病率最高的肿瘤，2014年的发病率达到9.8/10万，在男性恶性肿瘤发病率排名中排第6位；死亡率达到4.22/10万，在所有男性恶性肿瘤中排第9位。值得注意的是我国前列腺癌发病率在城乡之间存在较大差异，特别是大城市的发病率更高。2014年前列腺癌城市和农村的发病率分别为13.57/10万和5.35/10万。从发病年龄来看，我国城市地区自60岁开始出现前列腺癌的发病高峰，而在美国高峰年龄段由50岁开始。上海市男性前列腺癌发病率在65岁以后显著高于香港和台湾地区。由于人均寿命的延长，目前上海市65岁以上人口已经占总人口的10%以上，可以预见前列腺癌的绝对发病数将出现井喷性增长。此外，我国前列腺癌患者的分期构成与西方发达国家存在着巨大差别。以美国的情况为例，在其确诊的新发前列腺癌病例中，接近91%的患者为临床局限型前列腺癌，这些患者的一线治疗为根治性手术或根治性放疗，在接受标准治疗后预后较好，5年生存率接近100%。而我国的新发病例中在确诊时仅30%为临床局限型患者，余者均为局部晚期或广泛转移的患者，这些患者无法接受局部的根治性治疗，预后较差。二、危险因素前列腺癌的病因及发病机制十分复杂，其确切病因尚不明确，病因学研究显示前列腺癌与遗传、年龄、外源性因素如环境因素、饮食习惯等有密切关系。（一）遗传因素及年龄前列腺癌的发病率在不同种族间有巨大的差别，黑人发病率最高，其次是白种人，亚洲人种发病率最低，提示遗传因素是前列腺癌发病的最重要因素之一。流行病学研究显示：一位直系亲属（兄弟或父亲）患有前列腺癌，其本人患前列腺癌的风险会增加1倍以上；2个或2个以上直系亲属患前列腺癌，相对风险会增至5～11倍，有前列腺癌家族史的患者比无家族史的患者确诊年龄约早6～7年。约9%前列腺癌患者为真正家族遗传型前列腺癌，家族遗传型前列腺癌是指3个或3个以上亲属患病或至少2个为早期发病，患者发病时年龄年轻，43%的患者年龄≤55岁。前列腺癌的发病与年龄密切相关，其发病率随年龄而增长，年龄越大发病率越高，高发年龄为65～80岁。（二）外源性因素流行病学资料显示亚洲裔人群移居美国后前列腺癌发病率会明显升高，提示地理环境及饮食习惯等外源性因素也影响前列腺癌的发病。目前，有关前列腺癌的外源性危险因素仍在研究中，部分因素仍在争议。酒精摄入量过多是前列腺癌的高危因素，同时与前列腺特异性死亡率相关。过低或者过高的维生素D水平和前列腺癌的发病率有关，尤其是高级别前列腺癌。阳光暴露能适当增加维生素D的水平，可以降低前列腺癌的患病风险。油炸食品的摄入与前列腺癌的发病相关。在前列腺癌低发的亚洲地区，绿茶的饮用量相对较高，流行病学资料显示绿茶可能是前列腺癌的预防措施之一。荟萃分析显示胡萝卜素有降低前列腺癌发生率的趋势，然而随机对照临床研究并未得出上述结论。研究发现维生素E和硒并不能影响前列腺癌的发病率。对于性腺功能减退的患者，补充雄激素并未增加前列腺癌的患病风险。三、病理分类及分级系统前列腺癌主要好发于前列腺外周带，约占70%，15%～25%起源于移行带，其余5%～10%起源于中央带，其中85%前列腺癌呈多灶性生长特点。2016年WHO出版的《泌尿系统及男性生殖器官肿瘤病理学和遗传学》中，前列腺癌病理类型包括腺癌（腺泡腺癌）、导管内癌、导管腺癌、尿路上皮癌、鳞状细胞癌、基底细胞癌以及神经内分泌肿瘤等等。其中前列腺腺癌占主要部分，因此通常我们所说的前列腺癌是指前列腺腺癌。前列腺腺癌的病理分级推荐使用Gleason评分系统。该评分系统把前列腺癌组织分为主要分级区和次要分级区，每区按5级评分，主要分级区和次要分级区的Gleason分级值相加得到总评分即为其分化程度。Gleason评分系统是目前世界范围内应用最广泛的前列腺腺癌的分级方法，自2004版发布以来经历了几次修改，新版WHO分类中对其进行了详细介绍（图1），具体如下：Gleason1级是由密集排列但相互分离的腺体构成境界清楚的肿瘤结节；Gleason2级肿瘤结节有向周围正常组织的微浸润，且腺体排列疏松，异型性大于1级；Gleason3级的肿瘤性腺体大小不等，形态不规则，明显地浸润性生长，但每个腺体均独立不融合，有清楚的管腔；Gleason4级肿瘤性腺体相互融合，形成筛孔状，或细胞环形排列中间无腺腔形成；Gleason5级呈低分化癌表现，不形成明显的腺管，排列成实性细胞巢或单排及双排的细胞条索。Gleason评分还需遵守以下原则：①Gleason评分2～5分不适用于穿刺活检标本诊断中，且在其他方式切除标本中也应慎用；②筛状腺体归为Gleason4级；③肾小球样结构的腺体应为Gleason4级；④黏液腺癌的分级应根据其生长方式进行判断，而不是均归为Gleason4级；⑤Gleason4级除包括筛状结构和肾小球样结构外，一些分化较差的腺体和融合的腺体也应归为Gleason4级；⑥出现粉刺样坏死即可为Gleason5级；⑦导管腺癌中的筛状和乳头状为Gleason4级，PIN样导管腺癌则归入Gleason3级，伴有坏死者为Gleason5级；⑧在高级别腺癌中，如果低级别成分5%的Gleason5级的成分，最终评分应为Gleason9分（4＋5）；仅出现少量5级成分时，报第三位评分为5级；⑩经治后的肿瘤形态改变明显，可以不评分。新版WHO提出的前列腺癌新的分级分组是基于2014年国际泌尿病理协会（ISUP）共识会议上提出的一种新的分级系统，并称之为前列腺癌分级分组（GradingGroups）系统，该系统根据Gleason总评分和疾病危险度的不同将前列腺癌分为5个不同的组别：1.分级分组1级：Gleason评分≤6，仅由单个分离的、形态完好的腺体组成。2.分级分组2级：Gleason评分3+4=7，主要由形态完好的腺体组成，伴有较少的形态发育不良腺体/融合腺体/筛状腺体组成。3.分级分组3级：Gleason评分4+3=7，主要由发育不良的腺体/融合腺体/筛状腺体组成，伴少量形态完好的腺体。4.分级分组4级：Gleason评分4+4=8；3+5=8；5+3=8，仅由发育不良的腺体/融合腺体/筛状腺体组成；或者以形态完好的腺体为主伴少量缺乏腺体分化的成分组成；或者以缺少腺体分化的成分为主伴少量形态完好的腺体组成。5.分级分组5级：Gleason评分9-10，缺乏腺体形成结构（或伴坏死），伴或不伴腺体形态发育不良或融合腺体或筛状腺体。前列腺癌分期系统目前最广泛采用的是美国癌症分期联合委员会（AmericanJointCommitteeonCancerStaging，AJCC）制订的TNM分期系统，采用2017年第8版。表1.前列腺癌TNM分级系统原发性肿瘤（T）临床TX原发肿瘤无法评估T0没有原发肿瘤证据T1不能被扪及和影像无法发现的临床隐匿性肿瘤T1a在5%或更少的切除组织中偶然的肿瘤病理发现T1b在5%以上的切除组织中偶然的肿瘤病理发现T1c穿刺活检证实的肿瘤（如由于PSA升高），累及单侧或者双侧叶，但不可扪及T2肿瘤可扪及，局限于前列腺之内T2a肿瘤限于单侧叶的二分之一或更少T2b肿瘤侵犯超过单侧叶的二分之一，但仅限于一叶T2c肿瘤侵犯两叶T3肿瘤侵犯包膜外，但未固定也未侵犯临近结构T3a包膜外侵犯（单侧或双侧）T3b肿瘤侵犯精囊（单侧或双侧）T4肿瘤固定或侵犯除精囊外的其他邻近组织结构：如外括约肌、直肠、膀胱、肛提肌和/或盆壁。病理（pT）pT2局限于器官内pT3前列腺包膜外受侵pT3a前列腺受侵（单侧或者双侧），或显微镜下可见侵及膀胱颈pT3b侵犯精囊pT4肿瘤固定或侵犯除精囊外的其他邻近组织结构：如外括约肌、直肠、膀胱、肛提肌和/或盆壁。注：没有病理学T1分类。注：切缘阳性，由R1表示，提示可能存在显微镜下残余病灶。区域淋巴结（N）临床NX区域淋巴结无法评估N0无区域淋巴结转移N1区域淋巴结转移远处转移（M）M0无远处转移M1远处转移M1a非区域淋巴结的转移M1b骨转移M1c其他部位转移，有或无骨转移注：如果存在一处以上的转移，则按最晚期分类pMIc为最晚期。风险分组1)极低危：T1c，Gleason评分≤6/分级分组1级，PSA10ng/ml；③复查PSA4～10ng/ml、%fPSA、PSAD值、DRE或影像学表现异常，如TRUS或MRI检查提示可疑癌灶，可在影像融合技术下行兴趣点的靶向穿刺；④PSA4～10ng/ml，%fPSA、PSAD值、DRE、影像学表现均正常的情况下，每3个月复查PSA。如PSA连续2次>10ng/ml，或PSA速率（PSAV）>0.75ng/ml，需要重复穿刺。重复穿刺前除常规检查外，推荐行多参数MRI检查，基于多参数MRI的靶向穿刺可显著提高重复穿刺阳性率并避免漏诊高危前列腺癌。关于重复穿刺的时机，两次穿刺间隔时间尚有争议，建议3个月或更长，待组织结构完全恢复。重复穿刺前如影像学发现可疑灶，应对可疑灶行靶向穿刺。4.前列腺系统穿刺的局限性及新策略经直肠或经会阴前列腺系统穿刺活检术的主要局限在于假阴性、漏诊高危前列腺癌和过度诊断。如何在提高穿刺阳性率的同时避免过度诊断是前列腺癌早期诊断中面临的巨大挑战。近年来，以超声增强造影、超声弹性成像和多参数MRI为靶向的前列腺穿刺活检术在发现有临床意义前列腺癌、避免过度诊断方面展现了明显的优势。MRI引导的靶向穿刺可在MRI引导下直接对可疑灶进行取材，其精确性最高。已有多项研究显示，MRI引导前列腺穿刺活检可以提高重复穿刺时高级别前列腺癌的检出率。但操作相对复杂，且价格昂贵，有一定推广难度。MRI/TRUS融合技术结合了MRI定位的精度与经直肠超声引导穿刺的便利，在显著提高穿刺阳性率的同时，能够增加发现有临床意义的前列腺癌的比例并避免发现无临床意义的前列腺癌，与MRI下的穿刺相比操作更加便利。五、前列腺癌的治疗（一）观察等待（watchfulwaiting）与主动监测（activesurveillance）观察等待包括前列腺癌病程监测，以期在症状出现、检查结果改变或PSA提示即将出现症状时能及时提供姑息治疗。因此，观察不同于主动监测。观察的目的是在前列腺癌不太可能导致死亡或显著发病时，通过避免非治愈性治疗保持患者的生活质量。观察的主要优势是避免不必要的治疗（如ADT）可能引起的不良反应。一般适用于预期寿命小于10年的各期患者。主动监测包括对疾病进程的主动动态监测，以期在发现肿瘤进展时能及时采取以根治为目的的干预措施，主要适用于预期寿命10年以上的低危前列腺癌患者，目的是在不影响总生存期的前提下，推迟可能的治愈性治疗从而减少治疗可能引起的副作用。由于这类患者有着更长的预期寿命，因此应当对他们进行密切随访，包括DRE、PSA、mpMRI以及重复穿刺等，一旦发现肿瘤进展，应立即开始治疗以免错过治愈机会。主动监测的患者入选标准包括：预期寿命10年以上，肿瘤分期cT1或cT2，PSA≤10ng/ml，活检Gleason评分≤6，阳性针数≤2个，每个穿刺标本中肿瘤所占比例≤50%。对这类患者实施主动监测前，要与患者充分沟通根治性手术和根治性放疗的情况，告知患者在未来的某个阶段可能要接受根治性的手术或者放疗。随访过程中要进行DRE（至少每年1次）、PSA（至少每半年1次）、mpMRI以及重复穿刺（至少每3-5年1次）等检查。当重复活检后的病理发生变化时，如Gleason评分、阳性针数或者肿瘤所占体积，以及T分期进展，则应将主动监测调整为积极治疗。（二）根治性前列腺切除术根治性前列腺切除术的目的是彻底清除肿瘤，同时保留控尿功能，尽可能地保留勃起功能。手术可以采用开放、腹腔镜以及机器人辅助腹腔镜等方式。机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术可以缩短手术时间，减少术中失血，但在早期功能恢复以及肿瘤效果方面并无明显优势。无论何种手术方式，经验丰富的外科医师，术后病理切缘阳性的比例较低，对肿瘤的控制更好。治疗方式的选择应基于多学科医师与患者的充分交流，包括泌尿外科、放疗科、肿瘤内科以及影像科，内容应包括各种治疗方式的获益以及可能的并发症。1.低危前列腺癌由于根治性前列腺切除术围手术期存在并发症的可能，根治性前列腺切除术应用于预期寿命10年或10年以上的患者。有研究指出，接受根治性前列腺切除术患者的15年前列腺癌特异性死亡率低达12%，而低危患者仅为5%。一项在695例早期前列腺癌患者（大多数为T2期）中实施的随机临床试验，对比了根治性前列腺切除术和观察等待两种方法的治疗效果。经过12.8年的中位随访时间后，根治性前列腺切除术组患者的肿瘤特异性生存率、总生存率以及转移和局部进展风险出现了显著改善。在23年的随访中死亡率显著降低，绝对差异为11%。总体上需要治疗8例患者以防止1例死亡；而对于65岁以下的患者，需要治疗4例患者而防止1例死亡。该研究结果支持根治性前列腺切除术作为临床局限性前列腺癌的治疗选择。低危前列腺癌，病理盆腔淋巴结阳性率小于5%，手术中没有必要行盆腔淋巴结清扫术。2.中危前列腺癌一项SPCG-4研究表明，对于中危局限性前列腺癌，根治性前列腺切除可以在术后18年时降低总死亡率、肿瘤特异性死亡率以及远处转移率。而另一项PIVOT研究表明，根治性前列腺切除可以在术后10年时降低总死亡率，但并不降低肿瘤特异性死亡率。中危前列腺癌淋巴结阳性的比率在3.7%与20.1%。如果评估淋巴结阳性风险超过5%，在根治性前列腺切除术的同时应进行扩大淋巴结清扫，其他情况可以不做。3.高危前列腺癌尽管并不是所有高危前列腺癌患者，根治性前列腺切除术后预后都较差，但这类患者术后PSA复发、需要术后辅助治疗、疾病转移进展以及死亡的危险较高。高危前列腺癌的治疗尚无统一的标准方案。对于肿瘤并没有固定盆壁，或者肿瘤未侵犯尿道括约肌的患者，根治性前列腺切除术仍是一个合理的选择。由于高危前列腺癌盆腔淋巴结阳性的可能性为15%～40%，对于所有这类患者，根治性手术同时都应同时实行扩大盆腔淋巴结清扫术。4.盆腔淋巴结清扫术目前尚无足够的证据证实根治性前列腺切除术中同时行盆腔淋巴结清扫术会有肿瘤治疗效果方面的获益。然而目前普遍认为淋巴结清扫术可以提供明确的病理分期以及预后的数据，其他任何现有的方法都无法代替。专家组建议使用在纪念斯隆-凯特琳癌症中心开发的列线图来预测淋巴结转移的风险，包括治疗前PSA、临床分期和Gleason评分。是否实施淋巴结清扫术应按淋巴结转移的概率来决定，可应用2%或者5%做为淋巴结清扫术的的临界点。淋巴结清扫术都应当采用扩大的盆腔淋巴结清扫术，清扫范围包括：上界为髂外静脉，外侧界为盆壁，内侧界为膀胱壁，下界为为盆腔底部，远端为库柏氏韧带，近端为髂内动脉。有几项研究支持扩大的淋巴结清扫术具有生存优势，这可能是由于切除了微小转移病变。淋巴结清扫术可通过腹腔镜、机器人辅助腹腔镜或者开放手术完成，这三种手术方式的并发症发生率相似。有研究表明，对于cN0的患者，根治性前列腺切除术中行淋巴结清扫术证实为pN1，15年的肿瘤特异性生存率和总生存率分别为45%和42%。淋巴结清扫的个数，阳性淋巴结的个数，淋巴结内肿瘤所占体积以及肿瘤是否侵犯淋巴结被膜是pN1患者根治性前列腺切除术后早期复发的预测因素。阳性淋巴结的密度大于20%提示预后不良。5.根治性前列腺切除术后辅助治疗对于术后pT3pN0的患者，由于切缘阳性（影响最大）、肿瘤突破包膜、或者侵犯精囊等因素术后局部复发的风险较高，尽管PSA<0.1ng/ml，应考虑针对前列腺窝的辅助放疗或者挽救性放疗。辅助应用内分泌治疗可能具有无疾病进展生存（PFS）优势，但没有总生存期（OS）优势。对于pN1的患者，根治术后早期联合辅助内分泌治疗10年的肿瘤特异性生存率可以达到80%，这种肿瘤特异性生存率和总生存率的提高已经在前瞻性随机对照临床研究中证实。对于pN1的患者，术后辅助放疗可能获益。然而，受益程度主要取决于肿瘤的特点，如3～4个以下阳性淋巴结，Gleason评分7～10分，pT3～4期，以及切缘阳性。SEER数据库回顾性研究指出，根治术后辅助放疗，总生存期有提高的趋势，无统计学显著意义，而肿瘤特异性生存无明显延长。辅助放疗的放射范围尚无统一意见，大多数采取整个盆腔放疗。根治术后的辅助化疗尚无明确结论，仍处于临床试验阶段。6.保留性神经手术的适应证大多数局限性前列腺癌都可以采取保留性神经的根治性前列腺切除术，明确的手术禁忌证是包膜外受侵高风险的患者，如cT2c或者cT3期前列腺癌，或者是活检Gleason评分7分以上前列腺癌。术前mpMRI可能对选择患者有所帮助，如果术中发现可能残存肿瘤，术者应切除血管神经束，术中冰冻可能对这些决策有所帮助。7.放疗后生化复发的手术治疗根治性前列腺切除术是前列腺癌外放疗后生化复发患者的一种挽救性治疗，但是与根治性前列腺切除术做为初始治疗相比，其并发症（包括尿失禁、勃起功能障碍和膀胱颈挛缩）发生率仍较高。10年总生存率和肿瘤特异性生存率分别是54%～89%和70%～83%。患者的选择非常重要，挽救性前列腺切除术应由经验丰富的外科医师进行。（三）外放射治疗（externalbeamradio-therapy，EBRT）根治性外放射治疗：根治性EBRT与根治性前列腺切除术相似，是前列腺癌患者最重要的根治性治疗手段之一。主要有三维适形放射治疗（three-dimensionalconformalradiotherapy，3D-CRT）和调强适形放疗（intensitymodulatedradiotherapy，IMRT）、图形引导下放射治疗（imageguidedradiationtherapy，IGRT）等技术，目前已成为放射治疗的主流技术。EBRT具有疗效好、适应证广、并发症及不良反应小等优点。对于低危前列腺癌患者能达到与根治性手术治疗相似的疗效。根据放疗治疗目的不同，EBRT分为三类，根治性放疗，是局限性和局部进展期前列腺癌患者的根治性治疗手段之一；术后辅助和术后挽救性放疗；转移性癌的姑息性放疗，以减轻症状、改善生活质量。1.根治性外放疗的适应证局限性前列腺癌：低危患者（T1～2a，Gleason≤6，PSA20ng/ml）：首选外放射治疗，需联合长程新辅助/同期/辅助内分泌治疗（2～3年），但可选择手术。局部进展期前列腺癌（T3～4N0M0）：首选根治性外放射治疗，需联合长程新辅助/同期/辅助内分泌治疗（2～3年）。在过去的几十年间随着RT技术的发展，已能够安全地采用较高的放射剂量进行治疗。三维适形放疗（3D-CRT）使用计算机软件，结合治疗部位内部解剖CT图像，能够以较低的迟发性反应风险，施加更高的累积剂量。第二代三维技术[调强放疗（IMRT）]在实际应用中越来越多，因为在部分而非所有研究中，IMRT与3D-CRT相比降低了胃肠道毒性风险。对于3D-CRT或IMRT，必须每日采用影像引导放疗技术（IGRT）进行前列腺定位，以达到靶区边界缩小和治疗精确的目的。常规采用的70Gy剂量被认为已经不够。对于低危患者适合采用75.6～79.2Gy的总剂量，常规分次照射前列腺（包括或不包括精囊）。中危和高危患者可接受最高达81.0Gy的放疗剂量。大分割影像引导IMRT方案（每次2.4～4Gy，共4～6周），其疗效和毒性与常规分割IMRT相似。可以考虑使用这些放疗技术代替常规分割方案，临床随机试验的结果已表明，剂量提升与生化结果的改善具有相关性。立体定向体部放疗（SBRT）是一种新兴的治疗技术，在5次或更少次数分割治疗中提供高适形、高剂量辐射，只有在精确的影像引导，这种治疗才是安全的。与标准放疗技术相比，SBRT具有较好的无生化进展生存率和相似的早期毒性（膀胱、直肠和生活质量）。但与IMRT相比，SBRT可能不良反应相对更加严重。2.外放射治疗并发症放疗引起的不良反应与单次剂量和总剂量、放疗方案和照射体积有关。急性期常见的不良反应包括尿频、血尿、腹泻、便血等，放疗结束后数周基本消失。晚期副反应包括直肠出血，放射性膀胱炎出血等。采用适形放疗和调强放疗技术治疗后上述并发症发生率显著降低，但盆腔放疗可能增加患者患直肠癌或膀胱癌等第二原发肿瘤的风险。3.根治术后即刻或者辅助放疗对于包膜外侵犯pT3，Gleason评分>7分，以及切缘阳性R1的患者，术后5年局部复发的概率高达50%。全球范围内主要有3项RCT研究涉及这类患者术后辅助放疗的问题。目前的结论是对于pT3pN0患者，术后PSA水平<0.1ng/ml，由于切缘阳性（最重要的因素）、包膜侵犯和（或）侵犯精囊而引起局部复发的风险较高，目前可以有两种选择与患者交流：①在排尿功能恢复后即刻对手术区域进行辅助放疗。②临床上密切随访，在PSA超过0.5ng/ml时开始进行挽救性放疗。4.远处转移的放射性治疗对于前列腺癌的骨转移，放疗是一种有效的姑息疗法。孤立的有症状的骨转移病灶可通过EBRT治疗。通常可以采用短疗程照射治疗伴骨转移前列腺癌对于非椎体转移的患者，根据美国放射学会的治疗指南，大部分都应当采用单次8Gy治疗。（四）近距离放射治疗近距离放射治疗（brachytherapy）是一种治疗局限性前列腺癌的技术手段，通过三维治疗计划系统的准确定位，将放射性粒子植入前列腺内，提高前列腺的局部剂量，减少直肠和膀胱的放射剂量，其疗效肯定、创伤小，尤其适合于不能耐受根治性前列腺切除术的高龄前列腺癌患者。传统上近距离放疗用于低风险病例，因为早期研究发现对于高风险患者，近距离放疗的疗效低于EBRT。但是，越来越多的证据表明，随着近距离放疗的技术进步，在高危局限性和局部晚期前列腺癌中，近距离放疗也能发挥一定的作用。目前主要有两种前列腺近距离放疗方法：低剂量（LDR）和高剂量（HDR）近距离放疗。LDR近距离放疗包括在前列腺中放置永久性粒源植入物。从这些低能量场源发射的小范围辐射允许将足够的放射剂量作用到前列腺内的病变，避免了膀胱和直肠的过度照射。永久性近距离放疗作为一种单一疗法，适合治疗低危患者（cT1c～T2a、Gleason分级为≤6、PSA<10ng/ml）。对于中危前列腺癌，近距离放疗可结合EBRT（45Gy），以及加用或不加用新辅助ADT。高危患者通常被认为不适合单纯使用永久性近距离放疗。前列腺过大或过小、有膀胱出口梗阻症状（国际前列腺症状评分较高）、或之前接受过TURP的患者并非近距离放疗的理想候选者。对于这些患者，植入可能会更困难，且发生副作用的风险增加。HDR近距离放疗是指临时插入辐射源，是对高危前列腺癌患者在EBRT治疗中的一种增强剂量的新方法。联用EBRT（40～50Gy）和HDR近距离放疗，可在高危局限性或局部晚期前列腺癌患者中提高放射剂量，同时最大限度地减少急性或晚期毒性。近距离放疗联合EBRT，同时加入ADT（2或3年）是治疗高危患者的常见方案。三种治疗联合应用效果较好，有研究表明9年无疾病进展生存率和疾病特异性生存率分别达87%和91%。与LDR近距离放疗相比，HDR近距离放疗患者尿频、尿急和直肠疼痛的风险更低。有研究指出HDR近距离放疗后勃起功能障碍风险低于LDR近距离放疗。（五）质子治疗早在上世纪五十年代就开始应用质子束放疗治疗癌症患者。质子治疗的支持者认为，这种形式的放疗在某些临床情况下可能优于X射线（光子）为基础的放疗。质子治疗可以将高度适形的放射剂量送到前列腺。以质子为基础的治疗在前列腺周围正常组织照射到剂量更低。然而，这些组织并不是前列腺放疗不良反应的常规致病因素，所以降低对这些非关键组织的剂量，益处并不明显。美国放射肿瘤协会（ASTRO）认为质子束治疗与其他前列腺癌治疗的疗效比较尚无明确结论。因此目前可用的治疗方案中，质子束治疗局限性前列腺癌的作用尚不明确。虽然质子束治疗不是一种新技术，但其在治疗前列腺癌中的应用还要继续发展。ASTRO强烈支持对临床试验中的患者数据进行开发，对达成质子治疗前列腺癌的共识非常必要，特别是对比较质子治疗与其他放疗方式（如IMRT和近距离放疗）至关重要。由于我国目前质子放疗设备普及率较低，费用昂贵，鉴于上述情况，目前并不建推荐大范围广泛开展质子治疗。（六）局限性前列腺癌的其他治疗对于局限性前列腺癌，除了上述提到的治疗方法以外，还相继出现了多种其他方法。目前比较成熟而且有一定数据支持的方法主要是前列腺冷冻消融（CSAP）和高能聚焦超声（HIFU）。冷冻消融（CSAP），是通过局部冷冻来破坏肿瘤组织。有研究指出，低危患者经过冷冻治疗后5年无生化复发率在65%～92%。冷冻治疗和根治性前列腺切除术对于单侧前列腺癌具有类似的肿瘤治疗结果。有研究对比了T2或T3期前列腺癌患者冷冻治疗和EBRT的治疗效果。所有患者均接受新辅助ADT治疗。结果显示在3年总生存期和无疾病生存期上都无显著差异，接受冷冻治疗的患者治疗后性功能较差。但也有研究发现，冷冻消融相比EBRT无生化进展生存率较低，尽管肿瘤特异性生存期和总体生存期相似。CSAP潜在的适应患者包括局限性前列腺癌，PSA<20ng/ml，Gleason评分<7分，低危前列腺癌或者中危前列腺癌患者但身体状况不适合放疗或者手术治疗，前列腺体积<40ml。目前尚无10年以上有关肿瘤治疗效果的长期数据，因此对于预期寿命10年以上的患者，应充分告知。高能聚焦超声（HIFU）是利用超声波，通过机械作用和热作用损伤肿瘤组织，达到治疗作用。HIFU目前已经用于前列腺癌的初始治疗以及放疗后复发。一项前瞻性研究显示，111例局限性前列腺癌患者使用HIFU。2年无其他根治治疗生存率为89％，12个月时患者保留控尿功能和勃起功能的比例分别为97％和78％。在中位随访64个月后，48％的患者避免应用ADT治疗。HIFU也可用于放疗后复发的患者。研究指出，HIFU治疗后，中位无生化复发生存期为63个月，5年总生存率88％，肿瘤特异性生存率94％。在中位随访64个月后，48％的患者避免应用ADT治疗。其他新兴的局部疗法，如血管靶向光动力学（VTP）治疗，值得进一步研究。一项多中心、开放、3期随机对照试验中，413例低危前列腺癌患者随机接受VTP治疗（静脉注射帕利泊芬，光纤插入前列腺中，随后激光激活）或动态监测。中位随访24个月后，VTP组中28％的患者疾病进展，而主动监测组为58％。VTP组中前列腺再次活检结果阴性更为普遍。VTP组最常见的严重不良反应是尿潴留，均在2个月内缓解。（七）雄激素剥夺治疗雄激素剥夺治疗（ADT）作为晚期前列腺癌患者的主要全身性治疗，或者作为新辅助/辅助治疗联合放疗，用于治疗局限性或局部晚期前列腺癌。公认的去势水平的定义是睾酮<50ng/dl（1.7nmol/L），这是40多年前制定的标准，当时的检测技术水平有限。现有的方法证实手术去势后睾酮的平均水平是15ng/dl，因此睾酮、较高的临床骨折发生率、肥胖、胰岛素抵抗、血脂改变、糖尿病、肾脏损伤和心血管疾病等风险。最近的证据提示在ADT和认知功能减退或未来阿尔茨海默氏病之间可能存在联系，总体而言，持续使用ADT的副作用随着治疗时间的延长而增加。12.ADT中的骨骼健康ADT与更高的临床骨折风险有关。例如，在大规模人群研究中，ADT与骨折风险相对增加21%～54%。长时间的治疗时间使骨折的危险性更大。ADT加速骨代谢并降低骨矿物质密度，建议按照骨质疏松症的推荐：1）所有50岁以上的男性补充钙（每日1200mg）和维生素D3（每日800～1000IU）。2）当男性髋骨骨折的10年可能性≥3%或严重骨质疏松症相关性骨折的10年可能性≥20%时，便应给予额外治疗。目前，如果药物治疗会引起绝对骨折风险，建议采用地诺单抗（每6个月60mg）、唑来膦酸（每年5mg静注）或阿屈磷酸盐（每周70mg口服）治疗。13.ADT与糖尿病和心血管疾病研究显示，ADT与较高的糖尿病和心血管疾病发生率相关。ADT治疗期间较高的糖尿病和心血管病风险可由几种机制进行说明。ADT增加脂肪量，增加空腹血浆胰岛素水平，并降低胰岛素灵敏度。ADT还增加血清胆固醇和甘油三酯水平。心血管疾病和糖尿病是普通人群发病率和死亡率的主要原因。根据所观察到的由ADT引起的不良代谢反应以及ADT与较高糖尿病和心血管疾病发生率间的相关性，建议对接受ADT治疗的患者进行筛查和干预以预防/治疗糖尿病和心血管病。（八）去势抵抗性前列腺癌的治疗1.去势抵抗性前列腺癌（CRPC）的定义CRPC是指睾酮达到去势水平后（<50ng/dl或1.7nmol/L），至少出现下面情况的一种：1）生化复发：间隔1周以上连续3次PSA上升，２次升高均在PSA低点50%以上，并且PSA>2ng/ml。2）影像学进展：新发病灶的出现，包括骨扫描提示2处或以上的新发骨转移病灶，或者是应用RECIST标准评价的新发软组织病灶。单纯症状上进展不能够诊断为CRPC，需要进一步的评估。2.无症状非转移性CRPC（M0CRPC）相对频繁的治疗后PSA监测，使得CRPC可以更早的发现，有研究表明，PSA开始上升的2年内，约有三分之一的患者会发生骨转移。最新两项有关M0CRPC的临床研究，改变了这类患者的标准治疗方案。阿帕鲁胺（apalutamide）是一种新的非甾体雄激素受体阻断剂，其与雄激素受体的结合力是比卡鲁胺的7～10倍，能够强效抑制雄激素受体的功能。SPARTAN是多中心、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床研究，观察阿帕鲁胺在M0CRPC中的疗效。研究共纳入了1207例M0CRPC患者，PSA倍增时间小于10个月，按照阿帕鲁胺和安慰剂2∶1的比例入组。所有患者均维持内分泌治疗。结果显示，无转移生存时间在阿帕鲁胺组为40.5个月，安慰剂组为16.2个月（HR0.28，P＜0.001），次要观察终点如症状进展时间（HR0.45，P＜0.001）、出现转移时间（HR0.27，P＜0.001）在阿帕鲁胺组也是显著延长的。总生存（OS）数据在研究报道时尚不充分，但差异没有显著性（HR0.70，P＝0.07），有待进一步随访观察。安全性方面，由于不良反应而停止治疗的患者比例在阿帕鲁胺组为10.6%，安慰剂组为7.0%。阿帕鲁胺组常见的副反应为乏力、高血压、皮疹等，需要指出的是阿帕鲁胺组出现甲状腺功能减退的比例为8.1%，高于安慰剂组的2%，提示今后临床使用阿帕鲁胺时需要加强对甲状腺功能的监测。恩杂鲁胺也是新的非甾体雄激素受体阻断剂，其与雄激素受体的结合力是比卡鲁胺的5～8倍，也能够强效抑制雄激素受体的功能。恩杂鲁胺有关M0CRPC的研究有STRIVE研究和PROSPER研究。STRIVE研究入组了转移性CRPC和M0CRPC患者，观察恩杂鲁胺和比卡鲁胺的疗效差异。结果显示，在研究发表时，M0CRPC患者中恩杂鲁胺组中位无进展生存（PFS）没有达到，但显著长于比卡鲁胺对照组的8.6个月（HR0.24，P＜0.001），PSA下降超过50%和90%的比例在两组分别为91%对42%、76%对12%。该研究没有报道OS数据。PROSPER研究是一项多中心、随机、安慰剂对照的Ⅲ期临床研究，目前PROSPER研究的结果没有正式发表。该研究的入组标准与SPARTAN研究类似，无转移生存时间在恩杂鲁胺组显著延长（36.6个月对14.7个月，HR0.29，P＜0.001），至PSA进展的时间分别为37.2个月对3.9个月（HR0.07，P＜0.001），中期分析没有发现两组在OS方面存在显著差异。基于上述Ⅲ期临床研究，对于转移风险较高（PSADT小于10个月）的M0CRPC患者的标准治疗是在ADT治疗的基础上联合阿帕鲁胺或恩杂鲁胺。考虑到积极联合治疗的OS尚没有显著差异，因此对这类患者在ADT治疗基础上观察也是一种推荐意见。考虑到阿帕鲁胺和恩杂鲁胺是通过进一步抑制雄激素信号通路来延缓M0CRPC患者的肿瘤进展，因此在逻辑上采用阿比特龙治疗也可能起到类似作用。IMAAGEN研究证实了这一想法。该研究是单臂研究，入组132例M0CRPC患者，采用阿比特龙联合泼尼松治疗后，PSA下降大于50%和90%的比例分别为86.9%和59.8%，中位PSA进展时间为28.7个月。因此，对于临床上获得阿帕鲁胺或恩杂鲁胺困难、又不愿意接受观察的患者，可以选择使用阿比特龙联合泼尼松治疗。既往对这类患者可以选择使用一代抗雄药物或酮康唑治疗，但没有生存获益的依据。另外需要指出的是，在上述研究中，筛查转移灶使用的是传统的影像学工具，如CT、MRI、骨扫描等。但随着PET-CT在临床的应用开展，一些患者采用传统影像学检查没有发现转移灶，而PET-CT却发现转移灶，这些患者实际上是有转移的CRPC，不能完全照搬上述研究结论，需要临床积极治疗，密切随诊。对转移风险高的M0CRPC患者的治疗意见总结如下。（1）建议使用阿帕鲁胺或者恩杂鲁胺。（2）在上述两种治疗策略临床实行困难时可以选择使用阿比特龙联合泼尼松治疗。（3）若因为各种原因不接受上述治疗，也可以选择持续内分泌治疗的基础上观察。（4）不建议在临床试验之外使用化疗或者免疫治疗。3.转移性CRPC（1）CRPC患者去势治疗的作用前列腺癌最终进入CRPC阶段，仅有两项研究证实了在二三线治疗中维持去势治疗的较微弱的生存优势。然而在缺乏前瞻性研究的前提下，维持去势治疗可能获得的收益超过治疗可能带来的风险，目前所有的临床研究也都基于维持去势水平，因此在这类患者人群中应维持去势治疗。（2）转移性CRPC的常用一线治疗药物①阿比特龙2011年4月，FDA批准了雄激素合成抑制剂醋酸阿比特龙（阿比特龙）联合低剂量强的松用于治疗存在转移性CRPC的患者，这些患者之前曾接受含有多西他赛的化疗案。FDA批准阿比特龙用于多西他赛治疗后的患者，是基于在先前曾接受含多西他赛方案化疗的转移性CRPC患者中实施的一项三期随机安慰剂对照临床试验（COU-AA-301）的结果。患者随机分组接受每日一次口服1000mg阿比特龙（n=797）或每日一次安慰剂（n=398），且两组每日均接受泼尼松治疗。在最后的分析中，阿比特龙和安慰剂组的中位生存期分别为15.8个月对11.2个月（HR0.74；95%CI0.64-0.86；P50%降低）和影像学缓解（36%对16%RECIST缓解）更常见。阿比特龙/泼尼松最常见的不良反应是疲劳（39%）；背部或关节不适（28%~32%）；外周性水肿（28%）；腹泻、恶心或便秘（22%）；低血钾（17%）；低血磷（24%）；房颤（4%）；肌肉不适（14%）；热潮红（22%）；尿路感染；咳嗽；高血压（22%，4%出现严重高血压）；尿频和夜尿增多；消化不良；或上呼吸道感染。导致停药的最常见药物不良反应包括谷草转氨酶和（或）谷丙转氨酶水平升高（11%～12%）或心脏疾病（19%，6%为严重）。因此，在阿比特龙/泼尼松治疗期间，至少初始仍需按月监测肝功能、血钾和血磷水平以及血压。也需对心脏疾病进行对症评估，尤其是对既往存在心血管疾病的患者。②恩杂鲁胺2012年8月31日，FDA批准恩杂鲁胺用于治疗转移性CRPC患者，这些患者之前曾接受含有多西他赛的化疗方案。该批准是基于一项三期随机安慰剂对照试验（AFFIRM）的结果。AFFIRM按2：1的比例随机将1199位患者分为恩杂鲁胺组和安慰剂组，并且主要终点是总体生存期。恩杂鲁胺治疗后，中位生存期从13.6个月增加至18.4个月（HR0.63；P<0.001）。生存期在所有被分析的亚组中均得到改善。次要终点也显著改善，包括PSA降低>50%的患者比例（54%对2%）、影像学缓解（29%对4%）、影像学无进展生存期（8.3对2.9个月）和至首次SRE时间（16.7月对13.3个月）。生活质量使用验证过的调查进行评估，恩杂鲁胺与安慰剂相比在生活质量上出现改善。不良事件为轻度，包括疲劳（34%对29%）、腹泻（21%对18%）、潮热（20%对10%）、头痛（12%对6%）和癫痫（0.6%对0%）。两组间的心脏疾病发生率没有差异。恩杂鲁胺的剂量为每日160mg。AFFIRM研究中的患者维持GnRH激动剂/拮抗剂治疗，并且可以接受骨骼支持治疗药物。另一项三期试验在化疗开始前研究了恩杂鲁胺的作用。PREVAIL研究将1717位化疗初治的转移性前列腺患者随机分配接受每日恩杂鲁胺或安慰剂。该研究由于治疗组中显示的获益而提前终止。与安慰剂组相比，恩杂鲁胺组显示中位无进展生存期（20.0个月比5.4个月）和中位总生存期（35.3个月比31.3个月）改善。同样观察到了所有的次要终点的改善（如直到开始化疗或首次SRE的时间）。另外两项随机临床试验报告，恩杂鲁胺对转移性CRPC的控制可能优于比卡鲁胺。TERRAIN研究中，375例初治的转移性CRPC患者按1∶1随机分配至恩杂鲁胺160mg/d或比卡鲁胺50mg/d组。与比卡鲁胺相比，恩杂鲁胺组的无进展生存期（定义为PSA进展、软组织进展或发生另外的骨转移）显著优于比卡鲁胺组（至进展中位时间15.7比5.8个月；HR为0.44；95％CI0.34~0.57）。STRIVE研究中，396例初治的M0或M1CRPC患者按1：1随机分配至恩杂鲁胺160mg/d或比卡鲁胺50mg/d组。本研究的主要终点是无进展生存期，与比卡鲁胺相比，恩杂鲁胺使进展或死亡风险降低了76％（HR0.24；95%CI0.18～0.32）。这些研究表明，在选择抗雄激素作为二线激素治疗CRPC患者中，恩杂鲁胺延长无进展生存期的作用优于比卡鲁胺。鉴于药剂的不同副作用特征和恩杂鲁胺的成本更高，一些患者仍可考虑比卡鲁胺。因此，恩杂鲁胺成为多西他赛治疗前和治疗后转移CRPC患者的一种治疗选择，并且是不适合进行化疗患者的一个合理的选择。③多西他赛有2项三期随机临床试验，在有症状或进展迅速的患者中进行，评估多西他赛为基础的化疗方案的治疗效果（TAX327和SWOG9916）。TAX327研究纳入1006位患者，比较多西他赛（每3周或每周用药1次）+泼尼松与米托蒽醌+泼尼松。每3周1次多西他赛相比米托蒽醌获得了更高的中位总体生存期（18.9对16.5个月，P=0.009）。这种生存获益在延长随访期中得到维持。SWOG9916临床研究也显示多西他赛联合雌氮芥相比米托蒽醌+泼尼松可以更好的改善生存。多西他赛被FDA批准用于转移性CRPC的治疗。标准方案是每3周1次，替代方案是每2周1次50mg/m2方案。该方案基于一项大型2期随机试验，包含346位转移性CRPC患者，试验将患者随机分配到每2周多西他赛组或每3周的多西他赛组，每组维持ADT和泼尼松。每2周方案治疗的患者平均生存期为19.5个月，相比之下是每3周方案生存期为17.0个月（P=0.015）。每2周的治疗有更好的控制疾病进展时间和PSA下降率。此外每2周的多西他赛使患者耐受性得到改善。此外基于最新的2项三期试验（ECOG3805/CHAARTED和STAMPEDE）的结果，多西他赛化疗作为进展期激素敏感度前列腺癌患者的一线选择。CHAARTED将790例转移性、激素敏感性前列腺癌患者随机分配接受多西他赛+ADT或单纯ADT治疗。联合治疗组患者总生存期比单纯ADT治疗组更长（57.6个月对44.0个月；HR0.61，95%CI0.47~0.80；P

子宫内膜癌诊治规范（2018年版）一、概述子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，又称子宫体癌，是女性生殖道三大常见恶性肿瘤之一。其多发生于围绝经期及绝经后妇女。随着人口平均寿命的增加以及生活习惯的改变，子宫内膜癌的发病率近20年呈持续上升和年轻化趋势。在西方国家，子宫内膜癌已经占据女性生殖系统恶性肿瘤发病率首位，在我国，作为继宫颈癌之后第二个常见的妇科恶性肿瘤，约占妇科恶性肿瘤的20%～30%。部分发达城市的子宫内膜癌发病率已达妇科恶性肿瘤第一位。二、诊断技术和应用（一）危险因素人群的监测筛查根据发病机制和生物学行为特点将子宫内膜癌分为雌激素依赖型（Ⅰ型）和非雌激素依赖型（Ⅱ型）。雌激素依赖型子宫内膜癌大部分病理类型为子宫内膜样腺癌，少部分为黏液腺癌；非雌激素依赖型子宫内膜癌病理类型包括浆液性癌、黏液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤等。大部分子宫内膜癌属于雌激素依赖型。Ⅰ型子宫内膜癌的发生与无孕激素拮抗的雌激素持续刺激直接相关。缺乏孕激素对抗，子宫内膜长期处于过度增生的状态，进一步发展为子宫内膜癌。Ⅱ型子宫内膜癌的发生机制至今尚不完全不清楚。主要危险因素如下。1.生殖内分泌失调性疾病：如无排卵性月经异常、无排卵性不孕、多囊卵巢综合征（PCOS）等。由于无周期性排卵，子宫内膜缺乏孕激素拮抗，长期的单一雌激素作用致使子宫内膜发生增生，甚至癌变。2.肥胖、高血压、糖尿病，又称为子宫内膜癌三联征：有研究表明体重指数（BMI）每增加1个单位（kg/m2），子宫内膜癌的相对危险增加9％。与BMI＜25的女性相比，BMI在30～35期间的女性发生子宫内膜癌的风险大约增加1.6倍，而BMI＞35的女性发生子宫内膜癌的风险增加3.7倍。糖尿患者或糖耐量不正常者患病风险比正常人增加2.8倍；高血压者增高1.8倍。3.初潮早与绝经晚：晚绝经的妇女在后几年大多为无排卵月经，因此延长了无孕激素协同作用的雌激素刺激时间。4.不孕不育：不孕不育会增加子宫内膜癌的风险，而与之相反，每次妊娠均可一定程度降低子宫内膜癌的发病风险。此外，末次妊娠年龄越高患子宫内膜癌的概率也越低。5.卵巢肿瘤：有些卵巢肿瘤，如卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等，常产生较高水平的雌激素，引起月经不调、绝经后出血、子宫内膜增生甚至内膜癌。应对存在上述疾病患者常规行子宫内膜活检。6.外源性雌激素：单一外源性雌激素治疗如达5年以上，发生子宫内膜癌的风险增加10～30倍。采用雌孕激素联合替代治疗则不增加罹患内膜癌的风险。7.遗传因素：约20%内膜癌患者有家族史。遗传性非息肉样结肠直肠癌（hereditarynonpolyposiscolorectalcancer，HNPCC，又称Lynch综合征）患者发生结肠外癌的风险增高，主要包括子宫内膜癌、卵巢癌和胃癌等。Lynch综合征相关子宫内膜癌占全部子宫内膜癌2%～5%，有Lynch综合征的女性，其终生发生子宫内膜癌的风险为70%。有子宫内膜癌家族史的其他家庭成员子宫内膜癌的发生危险也相应增加，一级亲属患子宫内膜癌的女性发生子宫内膜癌的风险大约为对照组的1.5倍。8.其他：三苯氧胺是一种选择性雌激素受体修饰剂，既可表现出类雌激素作用，也可表现为抗雌激素作用，与不同的靶器官有关。三苯氧胺是乳腺癌内分泌治疗药物，有研究表明，长期服用可导致内膜增生，发生子宫内膜癌危险性增加。9.生活方式：目前已知有些生活方式因素与子宫内膜癌相关，包括饮食习惯、运动、饮酒、吸烟等。为减少子宫内膜癌的发生，应对有危险因素的人群进行宣教，包括规范生活习惯、在医师指导下的HRT等。对存在上述子宫内膜癌的危险因素者，对有遗传性家族史的患者、长期口服三苯氧胺的乳腺癌患者等坚持定期检查。但目前为止，尚没有推荐的可以对子宫内膜癌进行常规筛查的手段。超声是可选择的检查方法。主要筛查方式为经阴道或经腹超声，监测子宫内膜厚度及异常情况。血液学方面没有特异性血清标志物，因此无常规监测筛查指标。（二）临床表现1.发病年龄70%~75%的患者为绝经后妇女，平均年龄约55岁。2.症状（1）阴道流血：少数早期子宫内膜癌可能无任何症状，临床上难以发现。但90%子宫内膜癌的主要症状为各种阴道流血。1）绝经后阴道流血：绝经后阴道流血为子宫内膜癌患者的主要症状，90%以上的绝经后患者以阴道流血症状就诊。阴道流血于肿瘤早期即可出现，因此，初次就诊的子宫内膜癌患者中早期患者约占70%。2）月经紊乱：约20%的子宫内膜癌患者为围绝经期妇女，40岁以下的年轻妇女仅占5%~10%。患者可表现为月经周期紊乱，月经淋漓不尽甚至阴道大量出血。（2）阴道异常排液：早期可为少量浆液性或血性分泌物。晚期因肿瘤体积增大发生局部感染、坏死，排出恶臭的脓血样液体。（3）疼痛：多为下腹隐痛不适，可由宫腔积脓或积液引起，晚期则因病变扩散至子宫旁组织韧带或压迫神经及器官，还可出现下肢或腰骶部疼痛。（4）其他：晚期患者可触及下腹部增大的子宫，可出现贫血、消瘦、发热、恶病质等全身衰竭表现。3.体征在子宫内膜癌早期，多数患者没有明显的相关阳性体征。因多数患者合并糖尿病、高血压或心血管疾病，因此应关注相关系统体征。一般查体中，应注意是否因长期失血导致贫血而出现贫血貌。触诊锁骨上、颈部及腹股沟淋巴结是否肿大。专科查体时应行妇科三合诊检查。早期患者盆腔检查大多正常，有些患者子宫质地可稍软。晚期病变侵及宫颈、宫旁组织韧带、附件或淋巴结显著增大者，三合诊检查可触及宫颈或颈管质硬或增大、主韧带或骶韧带增厚及弹性下降、附件肿物以及盆壁处肿大固定的淋巴结。（三）辅助检查子宫内膜癌的辅助诊断技术包括经腹或经阴道超声、MRI、CT、PET-CT检查等。血清肿瘤标记物检查也有助于鉴别良恶性病变。但最终确诊需要依赖病理学检查。1.血液生化检查子宫内膜癌可以出现血色素下降。因多数患者合并糖尿病、高血压或心血管疾病，需重视血糖、血脂等方面结果。还要进行肝肾功能检查。2.肿瘤标志物检查子宫内膜癌无特异敏感的标志物。部分患者可出现CA125或CA19-9、CA153或HE4异常，与组织学类型、肌层浸润深度及子宫外受侵等因素具有相关性，对疾病诊断及术后病情监测有一定的参考价值。3.影像学检查（1）超声检查：目前比较强调绝经后出血患者进行超声检查作为初步检查。经阴道超声检查（TVS）可以了解子宫大小、宫腔内有无赘生物、内膜厚度、肌层有无浸润、附件肿物大小及性质等，为最常用的无创辅助检查方法。绝经后妇女内膜厚度＜5mm时，其阴性预测值可达96%。如子宫内膜厚度>5mm时，应对绝经后患者进行子宫内膜活检。（2）磁共振（盆腔MRI）：是子宫内膜癌首选影像学检查方法。MRI能够清晰显示子宫内膜及肌层结构，用于明确病变大小、位置，肌层侵犯深度、宫颈、阴道是否侵犯，是否侵犯子宫体外、阴道、膀胱及直肠，以及盆腔内的肿瘤播散，观察盆腔、腹膜后区及腹股沟区的淋巴结转移情况。有助于肿瘤的鉴别诊断（如内膜息肉、黏膜下肌瘤、肉瘤等）。评价化疗的疗效及治疗后随诊。（3）电子计算机断层成像（CT）：CT对早期病变诊断价值仍有限。CT优势在于显示中晚期病变，评价病变侵犯子宫外、膀胱、直肠情况，显示腹盆腔、腹膜后及双侧腹股沟区淋巴结转移、以及腹盆腔其他器官及腹膜转移情况。对于有核磁禁忌证的患者应选择CT扫描。子宫内膜癌常规行胸部X线摄片，但为了排除肺转移，必要时应行胸部CT检查。（4）正电子发射计算机断层成像（PET-CT）：较少用于子宫内膜癌初诊患者。但存在下列情况时，可推荐有条件者在疗前使用PET-CT：①有临床合并症不适合行手术治疗的患者；②可疑存在非常见部位的转移，比如骨骼或中枢神经系统；③活检病理提示为高级别肿瘤，包括低分化子宫内膜癌、乳头状浆液性癌、透明细胞癌和癌肉瘤。PET-CT不推荐常规应用于子宫内膜癌治疗后的随访，仅当可疑出现复发转移时考虑行PET-CT检查。4.子宫内膜活检子宫内膜的组织病理学检查是诊断的最后依据。获取子宫内膜的方法主要为诊断性刮宫和宫腔镜下活检。诊断性刮宫应分别从宫颈管和宫腔获得组织，即分段诊刮术。以便了解宫腔和宫颈管情况。宫腔镜直视下活检可直接观察宫内及颈管内病灶的外观形态、位置和范围，对可疑病灶进行直视下定位活检或切除，降低了漏诊率。适用于病变局限者。但膨宫液可能导致部分肿瘤细胞循输卵管进入腹腔，其是否导致腹腔种植病灶的发生尚有争议。子宫内膜活检的指征包括：绝经后或绝经前不规则阴道出血或血性分泌物，排除宫颈病变者；无排卵性不孕症多年的患者；持续阴道排液者；影像学检查发现子宫内膜异常增厚或宫腔赘生物者。对一些能产生较高水平的雌激素的卵巢肿瘤患者，如颗粒细胞瘤等，也应行子宫内膜活检。5.细胞学检查子宫内膜细胞在月经期外不易脱落，而宫腔脱落的癌细胞容易发生溶解、变性，染色后不易辨认，因此，阴道脱落细胞学检查阳性率不高。另一种方法为经宫腔获取内膜脱落细胞，常用子宫内膜细胞采集器结合液基细胞学制片技术，准确性较高。（四）子宫内膜癌的诊断标准病理学诊断标准：子宫内膜的组织病理学检查及子宫外转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织学诊断为子宫内膜癌，此为金标准。（五）鉴别诊断（1）异常性子宫出血：以经期延长、经量增多或阴道不规则出血为特点，与子宫内膜癌症状相似。对于此类患者，尤其是围绝经期患者及合并不孕、月经稀发或PCOS的年轻患者，即使妇科检查无阳性发现，亦应获取子宫内膜进行病理学检查排除内膜癌变。（2）老年性阴道炎：常见于绝经后女性，表现为血性白带。查体阴道黏膜萎缩变薄、充血、可见出血点，激素局部治疗后可好转。对此类患者，需先行超声及宫颈细胞学检查排除内膜增厚、内膜赘生物及宫颈病变。（3）子宫内膜息肉或黏膜下子宫肌瘤：表现为月经过多或经期延长，或出血同时伴有阴道排液或血性分泌物，与子宫内膜癌相似。超声或MRI检查可见宫腔内赘生物，宫腔镜检查及赘生物切除后可明确病理诊断。（4）子宫颈癌、子宫肉瘤及输卵管癌：上述疾病也可表现为不规则阴道流血及排液。颈管型宫颈癌经三合诊可触及宫颈管增粗、质硬呈桶状，分段诊刮病理学检查及免疫组化有助于诊断。如术前无法鉴别可行人乳头瘤状病毒（humanpapillomavirus，HPV）DNA检测，如HPV阳性则倾向为宫颈癌。子宫肉瘤有子宫短期内增大，变软，超声及MRI可见肿物大多位于子宫肌层，有助于初步判断。输卵管癌以阵发性阴道排液、阴道出血、腹痛为主要症状，查体可触及附件区包块，影像学检查子宫内膜多无异常。（六）病理学诊断病理学是子宫内膜癌诊断的金标准。根据2014版女性生殖器官肿瘤分类的划分，子宫内膜癌的病理类型包括1.癌前病变在2014版女性生殖器官肿瘤分类中将子宫内膜增生分为两类，即非典型增生和不伴有非典型性的增生两类。无非典型性的子宫内膜增生是指腺体和内膜间质的比例失调，内膜腺体增多，腺体形状不规则，但没有细胞学的非典型性。约有1%～3%的无非典型的子宫内膜增生可以进展为分化好的内膜样腺癌。非典型增生子宫内膜是指腺体上皮细胞具有细胞学上的非典型性（atypicalhyperplasia，AH）以及子宫内膜上皮内瘤（endometrioidintraepithelialneoplasia，EIN）。活检标本中AH/EIN中约1/4～1/3的患者在快速病理中即可以见到内膜样癌。长期危险因素评估中显示从AH发生癌变的概率为14倍，而EIN则为45倍左右。2．子宫内膜癌在病理诊断时，应明确以下5种主要病理类型。（1）子宫内膜样癌（endometrioidcarcinoma）：是最常见的子宫内膜癌的组织学类型（约占子宫内膜癌的60%~65%。子宫内膜样癌通常表现腺性或绒毛腺管状结构，伴有拥挤复杂的分支结构。核非典型性常为轻度至中度，核仁不明显，但分化差的癌除外。核分裂指数变化很大。间质浸润是区分高分化子宫内膜样癌与AH/EIN的关键，表现为缺乏分隔间质（腺体融合或筛状结构）、子宫内膜间质改变（促结缔组织反应）或乳头状结构（绒毛腺性结构）。子宫内膜样癌伴鳞状分化：10%~25%的子宫内膜样癌可见到灶性鳞状分化。鳞状分化灶可位于间质交界处，或呈桑椹状，桥接相邻腺体。对鳞状分化的识别非常重要，必须与子宫内膜样癌分级时所描述的实性生长区域相鉴别。子宫内膜样癌伴分泌性改变：典型的伴有分泌改变的子宫内膜样癌几乎总是高分化癌。这种现象偶可见于年轻的生育期女性，或接受孕激素治疗者，但多数为绝经后且未接受孕激素治疗者。分级：子宫内膜样癌组织学分级主要依据肿瘤中的实性范围来分级，以帮助判断预后并选择合理的治疗方案。标准如下：1级，实性生长区≤5%；2级，实性生长区占6%~50%；3级，实性生长区＞50%。表现为3级核的区域超过瘤体50%者更具侵袭性，这样的肿瘤在分级时应上升1级。（2）黏液性癌（mucinouscarcinoma）黏液性癌衬覆一致的黏液柱状上皮，复层排列轻微。黏液表现为嗜碱性小球，或为稍淡染的颗粒状胞质，黏液卡红和CEA阳性，有丝分裂活性低。肌层浸润一般仅限于内1/2。免疫组织化学检查有助于鉴别子宫颈管内膜癌。在绝经或围绝经期女性的子宫内膜活检标本中，由于缺乏相应的子宫内膜间质，增生的黏液性病变常难以与非典型增生和高分化子宫内膜癌鉴别。若存在腺体融合或筛状结构，即使细胞学非典型性轻微，也应诊断为癌。（3）浆液性癌（serouscarcinoma）浆液性癌可表现为复杂的乳头和（或）腺性结构，伴有弥漫而显著的核多形性。浆液性癌多有TP53突变，因此p53异常表达（至少75%瘤细胞弥漫强阳性表达，或完全不表达），有助于与高级别子宫内膜样癌鉴别，后者常呈野生型TP53的表达模式，表现为不足75%的瘤细胞不同程度阳性表达p53，但少数高级别子宫内膜样癌也可伴有TP53突变。Ki-67指数非常高者倾向于浆液性癌，但与TP53突变一样，也不能完全除外高级别子宫内膜样癌。一部分子宫内膜样癌中可以伴有浆液性癌，称为这混合性浆液性-子宫内膜样癌，其预后取决于其中的浆液性癌成分。子宫内膜浆液性上皮内癌（SEIC）常直接发生于息肉表面或萎缩性子宫内膜中，但不出现子宫肌层及间质侵犯，这些异型肿瘤细胞对TP53呈强阳性表达，这种癌细胞也可脱落并发生子宫外广泛转移。SEIC并非为子宫浆液癌的癌前病变，患者的预后取决于手术后的临床分期，临床需要按浆液性癌来处理。（4）透明细胞癌（clearcellcarcinoma）透明细胞的特征是出现多角形或鞋钉样细胞，胞质透明，少数为嗜酸性胞质，这些细胞排列成管囊状、乳头状或实性结构。约2/3的病例可见胞外致密的嗜酸性小球或透明小体。透明细胞癌倾向于高度恶性，组织学上不再进行分级，诊断时常处于晚期病变。（5）神经内分泌肿瘤（neuroendocrinetumorus）具有神经内分泌形态学表现的一组异质性肿瘤。分为两大组：低级别神经内分泌肿瘤，其组织学表现为类癌，形态同胃等器官发生在同名肿瘤；高级别神经内分泌癌，又分为两种类型：小细胞神经内分泌癌和大细胞神经内分泌癌，前者类似于肺小细胞癌，后者细胞大，多角形，核空泡状或深染，单个显著核仁，有丝分裂活性高，可见广泛的地图状坏死。（6）混合细胞腺癌（mixedcelladenocarcinoma）是指混合有2种或2种以上病理类型的内膜癌，至少有1种是Ⅱ型子宫内膜癌。并且第二种成分至少要达到5%。此类型的内膜癌的预后取决于混合成分中的高级别癌的成分，即使只有5%的浆液性癌混合在普通型的内膜样腺癌中，预后仍然较差。混合性癌时应在病理报告中详细说明各型肿瘤的组织类型以及所占的比例。（7）未分化癌和去分化癌（undifferentiatedcarcinomaanddedifferentiatedcarcinoma）子宫内膜未分化癌是一种没有分化方向的上皮性恶性肿瘤。细胞缺乏黏附性，大小相对一致，小至中等大小，成片排列，无任何明显的巢状或小梁状结构，无腺样结构。大多数病例核分裂像>25个/10HPF。在背景中偶可见到多形性核。去分化癌由未分化癌和FIGO1级或2级子宫内膜样癌混合构成。分化型子宫内膜样成分一般衬覆于子宫腔面，而未分化癌成分在其下方生长。子宫内膜的病理报告强调规范化和标准化。内容应包括肿瘤分化程度、组织学类型、浸润深度、侵犯范围（是否侵犯宫颈管间质、宫旁、附件、阴道、膀胱、直肠等）、宫颈或阴道切缘、宫旁切缘、淋巴结转移情况、免疫组化以及分子病理学指标等。此外，还可附有与子宫内膜癌药物靶向治疗、生物学行为、错配修复基因突变以及判断预后等相关的分子标志物的检测结果，提供临床参考。三、子宫内膜癌的分类及分期（一）子宫内膜癌的组织学分类表1子宫内膜癌及癌前病变组织学分类（WHO，2014）上皮肿瘤及其前驱病变前驱病变无非典型性子宫内膜增生非典型增生/子宫内膜样上皮内瘤变8380/2子宫内膜癌子宫内膜样癌8380/3伴鳞状分化8570/3绒毛腺管型8263/3分泌型8382/3黏液性癌8480/3浆液性子宫内膜上皮内癌8441/2浆液性癌8441/3透明细胞癌8310/3神经内分泌肿瘤低级别神经内分泌肿瘤类癌8240/3高级别神经内分泌癌小细胞神经内分泌癌8041/3大细胞神经内分泌癌8013/3混合细胞腺癌8323/3未分化癌8020/3去分化癌（二）子宫内膜癌的分期手术-病理分期能较全面准确地反映子宫内膜癌的转移浸润状况，并由此制定正确的术后治疗方案，便于不同的肿瘤治疗中心进行疗效的比较。目前采用国际妇产科联盟（FederationofInternationalGynecologyObstetrics，FIGO）2009年发布的手术病理分期标准（表2）。但不是全部的子宫内膜癌患者都适合行目前推荐的手术-病理分期，如部分年轻的希望保留生育功能的患者；有严重的内科疾患、且有手术禁忌征的患者；单纯放疗或因宫颈肿瘤累及而需要术前放疗患者，这类患者仍采用FIGO1971年发布的临床分期标准（表3）。表2子宫内膜癌的国际妇产科联盟（FIGO2009）分期（手术病理分期）Ia肿瘤局限于子宫体ⅠAa肿瘤浸润肌层深度专家可能对成功妊娠非常必要。在患者激素治疗后可能需要应用一些辅助生殖技术，包括克罗米酚、人工授精和体外受精。（七）中医治疗中医从整体观念出发，实施辨证论治，有助于减轻子宫内膜癌患者术后功能的恢复，减少放、化疗的不良反应，增强放疗、化疗的效果，提高机体的免疫力，减少并发症的发生，改善癌症相关症状和生活质量，对防止肿瘤复发转移及延长生存期起到一定作用。可以配合西医补充与完善子宫内膜癌的治疗。中医学认为子宫内膜癌主要是痰浊湿热瘀毒蕴结胞宫，阻塞经脉，损伤冲任，日久成积，暗耗气血，败损脏腑。调理冲任、清热利湿解毒，祛痰化瘀为主要治疗方法。晚期患者多见肾阴虚亏虚，治以育阴滋肾、固冲止血为主。近年来常用现代中药制剂，包括西黄丸、消平胶囊、大黄虫丸、复方斑蝥胶囊、复方苦参注射液等用于治疗子宫内膜癌，在临床上得到广泛应用，具有一定疗效，安全性和耐受性均较好。其中复方苦参注射液被来自美国国家癌症中心及澳大利亚阿德莱德大学的实验研究证实其抗癌作用，但这些药物尚缺乏高级别的循证医学证据支持，需要积极进行深入研究。五、预后子宫内膜癌的预后影响因素和分期明显相关。早期患者影响预后的高危因素包括深肌层受侵、淋巴间隙受累、肿瘤分化差（G3）、特殊肿瘤类型、宫颈受侵等。术后最重要的预后因素是有无淋巴结转移，即手术病理分期的提高。肿瘤分级和肌层受浸深度可反应淋巴结转移的概率，淋巴间隙受累则淋巴结转移的概率增加。有鳞状细胞成分的恶性肿瘤，肿瘤的侵袭性主要和其中腺体的分化程度相关。而Ⅱ型子宫内膜癌较Ⅰ型子宫内膜癌预后差。六、随访完成治疗后患者前2～3年每3～6个月随访1次，以后每6～12个月随访1次。随访内容包括：关于可能的复发症状、生活方式、肥胖、运动、戒烟、营养咨询、性健康、阴道扩张器及阴道润滑剂使用的健康宣教；若初治时CA125升高则随访时复查；有临床指征行影像学检查。因为对于Ⅰ期患者而言，无症状阴道复发只有2.6%，术后无症状患者不推荐阴道细胞学检查。

原发性肺癌诊疗规范（2018年版）一、概述原发性肺癌（primarylungcancer，PLC）是世界范围内最常见的恶性肿瘤。从病理和治疗角度，肺癌大致可以分为非小细胞肺癌（nonsmallcelllungcancer，NSCLC）和小细胞肺癌（smallcelllungcancer，SCLC）两大类，其中非小细胞肺癌约占80%～85%，其余为小细胞肺癌。由于小细胞肺癌独特的生物学行为，治疗上除了少数早期病例外，主要采用化疗和放疗结合的综合治疗。如果没有特别说明，肺癌指代非小细胞肺癌。肺癌是我国30年来发生率增长最快的恶性肿瘤，20世纪70年代中期开展的我国第一次死因回顾调查资料表明，当时我国肺癌死亡率为5.47/10万，在癌症死因中，排在胃癌、食管癌、肝癌和宫颈癌之后，居第5位，占全部癌死亡的7.43%。我国第二次死因抽样调查结果显示，20世纪90年代肺癌死亡率已居癌症死因第3位，仅次于胃癌和食管癌。在21世纪开展的第三次死因回顾调查则显示肺癌已居癌症死亡原因首位。根据全国肿瘤登记中心的最新统计数据提示：我国2011年新增肺癌病例约65万例，有52万例死于肺癌，两者均排名恶性肿瘤的第一位。全国肿瘤登记中心2016年发布数据显示，2015年我国新发肺癌病例73.33万（男性50.93万，女性22.40万），居恶性肿瘤首位（男性首位，女性第2位），占恶性肿瘤新发病例的17.09%（男性20.27%，女性12.59%）。同期，我国肺癌死亡人数为61.02万（男性43.24万，女性17.78万），占恶性肿瘤死因的21.68%（男性23.89%，女性17.70%）。地区分布上，我国城市肺癌死亡率均高于农村地区。东、中部城市和农村肺癌死亡率明显高于西部。发病年龄＞40岁人群死亡率快速升高。二、筛查和诊断（一）肺癌的危险因素由于我国工业化不断发展导致空气污染日益加重，加之烟草流行率全球最高以及老龄化等因素的影响，肺癌的发病率和死亡率越来越高。在未来几十年中，肺癌将一直是我国癌症防治的重中之重。大量的流行病学研究表明，肺癌发生的主要危险因素包括以下因素。1.吸烟和被动吸烟吸烟是目前公认的肺癌最重要的危险因素。香烟在点燃过程中会形成60余种致癌物。烟草中的亚硝胺、多环芳香碳氢化合物、苯并芘等，是对呼吸系统致癌性很强的物质。1985年，世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）确定吸烟为肺癌病因。吸烟与肺癌危险度的关系与烟草的种类、开始吸烟的年龄、吸烟的年限、吸烟量有关。欧美国家吸烟者肺癌死亡率约为不吸烟者的10倍以上，亚洲则较低。被动吸烟也是肺癌发生的危险因素，主要见于女性。被动吸烟与肺癌的关联最早于20世纪80年代初报道。Stayner等在2003年对22个工作场所烟草暴露与肺癌危险的研究进行Meta分析表明，非吸烟工作者因工作环境被动吸烟肺癌的发病危险增加24%（RR=1.24，95%CI：1.18～1.29），而在高度暴露于环境烟草烟雾的工作者的肺癌发病危险则达2.01（95%CI：1.33-2.60），且环境烟草烟雾的暴露时间与肺癌有非常强的关联。2.室内污染室内污染主要包括室内燃料和烹调油烟所致污染。室内煤燃料的不完全燃烧和烹调油烟均可产生苯并芘、甲醛、多环芳烃等多种致癌物。室内燃煤与肺癌的关联首先由我国云南宣威进行的研究发现，两项病例对照研究报告了燃煤量与肺癌的阳性关联，随后队列干预研究中显示改炉改灶干预措施可显著降低当地肺癌发病率。我国上海、甘肃、香港的研究也表明烹调油烟（炒、炸）与肺癌的发病危险相关。近年来雾霾污染备受关注，雾霾的组成成分非常复杂，包括数百种大气颗粒物，需进一步探索其对肺癌发病的影响。3.室内氡暴露氡是一种无色、无嗅、无味惰性气体，具有放射性。当人吸入体内后，氡发生衰变的放射性粒子可在人的呼吸系统造成辐射损伤，引发肺癌。含铀矿区周围氡含量高，而建筑材料是室内氡的最主要来源。如花岗岩、砖砂、水泥及石膏之类，特别是含放射性元素的天然石材。欧洲、北美和中国的三项汇总分析结果表明，氡浓度每增加100Bq/m3，肺癌的危险分别增加8%（95%CI：3%～16%）、11%（95%CI：0～8%）和13%（95%CI：1%～36%）。此外，氡与吸烟之间还存在交互作用。4.室外空气污染室外空气污染物中的致癌物主要包括苯并芘、苯、一些金属、颗粒物质、臭氧等。Chen等系统评价1950年至2007年的17项队列研究和20项病例对照研究时发现空气中细颗粒物（PM2.5）每增加10μg/m3，肺癌死亡危险增加15%～21%。5.职业因素多种特殊职业接触可增加肺癌的发病危险，包括石棉、石英粉尘、镍、砷、铬、二氯乙醚、矿物油、二氯甲醚等。孙统达等对中国石棉接触人员癌症死亡队列研究的Meta分析结果表明，石棉与肺癌的发生密切相关。Driscoll等估计全球范围内肺癌的职业因素归因比例在男性和女性分别为10%和5%，我国男性和女性职业因素归因比例为10.6%和7.0%。6.肺癌家族史和遗传易感性肺癌患者中存在家族聚集现象。这些发现说明遗传因素可能在对环境致癌物易感的人群和（或）个体中起重要作用。Matakidou等的系统评价结果显示肺癌家族史与肺癌的RR为1.84（95%CI：1.64～2.05）；林欢等报道了633例的肺癌家系调查，家系中有1个肺癌患者的调整OR为2.11，2个以上的肺癌患者调整OR达到4.49。在非吸烟者中则为1.51（95%CI：1.11～2.06）。目前认为涉及机体对致癌物代谢、基因组不稳定、DNA修复及细胞增殖和凋亡调控的基因多态均可能是肺癌的遗传易感因素，其中代谢酶基因和DNA损伤修复基因多态性是其中研究较多的两个方面。7.其他与肺癌发生有关的其他因素还包括营养及膳食、社会心理因素、免疫状态、雌激素水平、感染（HIV、HPV）、肺部慢性炎症、经济文化水平等，但其与肺癌的关联尚存在争议，需要进一步研究评价。（二）高危人群的筛查在高危人群中开展肺癌筛查有益于早期发现早期肺癌，提高治愈率。低剂量螺旋CT（low-dosecomputedtomography，LDCT）对发现早期肺癌的敏感度是常规X线胸片的4~10倍，可以早期检出早期周围型肺癌。国际早期肺癌行动计划数据显示，LDCT年度筛查能发现85%的Ⅰ期周围型肺癌，术后10年预期生存率达92%。美国全国肺癌筛查试验证明，LDCT筛查可降低高危人群20%的肺癌死亡率，是目前最有效的肺癌筛查工具。我国目前在少数地区开展的癌症筛查与早诊早治试点技术指南中推荐采用LDCT对高危人群进行肺癌筛查。美国国立综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）指南中提出的肺癌筛查风险评估因素包括吸烟史（现在和既往）、氡气暴露史，职业暴露史（砷、铬、石棉、镍、镉、铍、硅、柴油废气、煤烟和煤烟灰），恶性肿瘤病史，一级亲属肺癌家族史，慢性阻塞性肺气肿或肺纤维化病史，被动吸烟史。按风险状态分为以下3组。1.高危组年龄55～74岁，吸烟史≥30包年，戒烟史＜15年；或年龄≥50岁，吸烟史≥20包年，另外具有被动吸烟之外的危险因素。2.中危组年龄≥50岁，吸烟史或被动吸烟接触史≥20包年，无其他危险因素。3.低危组年龄＜50岁和吸烟史＜20包年。NCCN指南建议高危组进行肺癌筛查，不建议低危组和中危组进行筛查。（三）临床表现肺癌的临床表现具有多样性但缺乏特异性，因此常导致肺癌诊断的延误。周围型肺癌通常不表现出任何症状，常是在健康查体或因其他疾病行胸部影像学检查时发现的。肺癌的临床表现可以归纳为：原发肿瘤本身局部生长引起的症状，原发肿瘤侵犯邻近器官、结构引起的症状，肿瘤远处转移引起的症状以及肺癌的肺外表现（瘤旁综合征、副肿瘤综合征）等。1.原发肿瘤本身局部生长引起的症状这类症状和体征包括：①咳嗽，咳嗽是肺癌患者就诊时最常见的症状，50%以上的肺癌患者在诊断时有咳嗽症状。②咯血，肺癌患者大约有25%～40%会出现咯血症状，通常表现为痰中带血丝，大咯血少见。咯血是最具有提示性的肺癌症状。③呼吸困难，引起呼吸困难的机制可能包括以下诸多方面，原发肿瘤扩展引起肺泡面积减少、中央型肺癌阻塞或转移淋巴结压迫大气道、肺不张与阻塞性肺炎、肺内淋巴管播散、胸腔积液与心包积液、肺炎等。④发热，肿瘤组织坏死可以引起发热，肿瘤引起的继发性肺炎也可引起发热。⑤喘鸣，如果肿瘤位于大气道，特别是位于主支气管时，常可引起局限性喘鸣症状。2.原发肿瘤侵犯邻近器官、结构引起的症状原发肿瘤直接侵犯邻近结构如胸壁、膈肌、心包、膈神经、喉返神经、上腔静脉、食管，或转移性肿大淋巴结机械压迫上述结构，可以出现特异的症状和体征。包括：胸腔积液，声音嘶哑，膈神经麻痹，吞咽困难，上腔静脉阻塞综合征，心包积液，Pancoast综合征等。3.肿瘤远处转移引起的症状最常见的是中枢神经系统转移而出现的头痛、恶心、呕吐等症状。骨转移则通常出现较为剧烈而且不断进展的疼痛症状等4.肺癌的肺外表现除了肿瘤局部区域进展引起的症状和胸外转移引起症状以外，肺癌患者还可以出现瘤旁综合征。肺癌相关的瘤旁综合征可见于大约10%～20%的肺癌患者，更常见于小细胞肺癌。临床上常见的是异位内分泌、骨关节代谢异常，部分可以有神经肌肉传导障碍等。瘤旁综合征的发生不一定与肿瘤的病变程度正相关，有时可能会先于肺癌的临床诊断。对于合并瘤旁综合征的可手术切除的肺癌来说，症状复发对肿瘤复发有重要提示作用。（四）体格检查1.多数早期肺癌患者无明显相关阳性体征。2.患者出现原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和静脉炎等。3.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉阻塞综合征、霍纳综合征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能。4.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等，提示远处转移的可能。（五）辅助检查1.实验室检查（1）实验室一般检测：患者在治疗前，需要行实验室常规检测，以了解患者的一般状况以及是否适于采取相应的治疗措施。1）血常规。2）肝肾功能及其他必要的生化免疫等检测。3）出凝血功能检测。（2）血清学肿瘤标志物检测：目前美国临床生化委员会和欧洲肿瘤标志物专家组推荐常用的原发性肺癌标志物有癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA），神经元特异性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE），细胞角蛋白片段19（cytokeratinfragment，CYFRA21-1）和胃泌素释放肽前体（pro-gastrin-releasingpeptide，ProGRP），以及鳞状上皮细胞癌抗原（squamouscellcarcinomaantigen，SCC）等。以上肿瘤标志物联合使用，可提高其在临床应用中的敏感度和特异度。1）辅助诊断：临床诊断时可根据需要检测肺癌相关的肿瘤标志物，行辅助诊断和鉴别诊断，并了解肺癌可能的病理类型。①SCLC：NSE和ProGRP是辅助诊断SCLC的理想指标。②NSCLC：在患者的血清中，CEA、SCC和CYFRA21-1水平的升高有助于NSLCL的诊断。SCC和CYFRA21-1一般认为其对肺鳞癌有较高的特异性。若将NSE、CYFRA21-1、ProGRP、CEA和SCC等指标联合检测，可提高鉴别SCLC和NSCLC的准确率。2）注意事项①肿瘤标志物检测结果与所使用的检测方法密切相关，不同检测方法得到的结果不宜直接比较。在治疗观察过程中，如果检测方法变动，必须使用原检测方法同时平行测定，以免产生错误的医疗解释。②各实验室应研究所使用的检测方法，建立适当的参考区间。③不合格标本如溶血、凝血、血量不足等可影响凝血功能、NSE等肿瘤标志标志物甚至肝肾指标等的检测结果。④标本采集后需尽快送检到实验室，标本放置过久可影响Pro-GRP等肿瘤标志物及其他实验室指标的检测结果。2.影像学检查肺癌的影像检查方法主要包括：X线胸片、CT、MRI、超声、核素显像、PET-CT等方法。主要用于肺癌诊断和鉴别诊断、分期和再分期、评估手术可切除性、疗效监测及预后评估等。影像学检查是无创检出和评价肿瘤的最佳方法，影像学信息使临床医师对于肿瘤预后的判断和治疗决策的制订都更有把握。在肺癌的诊治过程中，应根据不同的检查目的，合理、有效地选择一种或多种影像学检查方法。（1）胸部X线片检查：在我国，X线胸片正、侧位常是基层医院发现肺部病变的基本影像检查方法，对早期肺癌的诊断价值有限，一旦X线胸片怀疑肺癌应及时行胸部CT扫描。（2）胸部CT检查：胸部CT是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像检查方法。CT能够显示X线胸片上难以发现的影像信息，可以有效地检出早期肺癌，进一步验证病变所在的部位和累及范围。对于肺癌初诊患者胸部CT扫描范围应包括双侧肾上腺。对于难以定性诊断的胸部病变，可采用CT引导下经皮肺穿刺活检来获取细胞学或组织学诊断。肺癌的传统影像学分型是根据肺癌的发生部位分为中央型、周围型和特定部位。中央型肺癌发生在主支气管及叶、段支气管，常引起继发的阻塞性改变。周围型肺癌发生在段支气管远端。特定部位的肺癌如肺上沟癌。1）中央型肺癌：中央型肺癌多数为鳞状细胞癌、小细胞癌，近年来腺癌表现为中央型肺癌者也有所增多。早期中央型肺癌表现为支气管壁局限性增厚、内壁不规则、管腔狭窄，肺动脉伴行的支气管内条状或点状（轴位观）密度增高影，通常无阻塞性改变。影像表现有时可以阻塞性肺炎为主，在抗炎治疗后炎症消散，但仍需注意近段支气管壁是否增厚。中晚期中央型肺癌以中央型肿物和阻塞性改变为主要表现，阻塞性改变最早为阻塞性肺气肿，再进一步发展为阻塞性肺炎和肺不张。阻塞肺的近端常因肿瘤而外突，形成反“S”征。支气管不完全阻塞时CT可见支气管通气征。增强CT常可以看到扩张、充满黏液的支气管。少部分中央型肺癌可以表现为沿段及亚段支气管铸型的分支状改变。CT薄层（重建层厚1～1.25mm）增强扫描及多平面重建（MPR）在中央型肺癌术前评估中有重要的价值，应常规应用。如无禁忌证，应行增强扫描。中央型肺癌伴肺不张时，MRI对于区分肿瘤与肺不张有一定帮助，T2WI肺不张的信号高于肿瘤，T1WI增强扫描肺不张强化程度高于肿瘤。2）周围型肺癌：通常将肺内直径≤1cm的局限病变称为小结节，1cm＜直径≤3cm的局限病变称为结节，而直径＞3cm者称为肿物。分析影像表现时，结节或肿物的大小、形态、密度、内部结构、瘤-肺界面及体积倍增时间是最重要的诊断指征。观察结节/肿物的特征时，应常规应用薄层CT（层厚1～1.25mm），MPR可在各方向观察结节的形态，有助于定性诊断。对于实性结节，鉴别诊断时可以根据情况选择增强扫描、双期增强扫描和动态增强扫描。肺内亚实性结节特别是纯磨玻璃结节，建议只使用薄层平扫。a.大小和形态：典型周围型肺癌多呈圆形、椭圆形或不规则形，多呈分叶状。随着体检的逐步普及，影像学表现为肺小结节和肺结节的早期肺癌越来越多。此时根据肿物轮廓和边缘特征，诊断相对容易。b.密度CT平扫：可以根据结节是否掩盖肺实质，分为实性结节、部分实性结节和纯磨玻璃结节（后两者统称为磨玻璃结节或亚实性结节）。纯磨玻璃结节呈单纯磨玻璃样密度，为肿瘤沿肺泡构架匍匐生长，不掩盖肺实质，病变内可见周围肺血管穿行；实性结节完全掩盖肺实质，无磨玻璃样密度成分；部分实性结节两种成分兼有。持续存在的磨玻璃结节，根据大小及密度，多与不典型腺瘤样增生、原位腺癌、微浸润腺癌及浸润腺癌有关。表现为磨玻璃结节的肺癌，有多发倾向，术前应仔细观察全肺薄层，有利于治疗方案的确定。增强扫描：增强CT扫描与平扫比较，以增加15～20HU作为鉴别良恶性病变的阈值，周围型结节难以诊断时可以选择双期增强扫描及动态增强扫描进一步辅助诊断。c.内部结构支气管气相和空泡：可见于肺癌、肺炎性病变或淋巴瘤，但以肺癌较多见。薄层CT显示较好，常与空泡征同时存在。图像后处理技术如MPR有助于显示斜行的支气管气相。空泡一般指1mm左右的小空腔，常见于腺癌，约占20％～25％，常为多个，部分可能为充气支气管的轴位相，也可是未被肿瘤充填的残余含气肺泡。钙化：薄层CT发现结节内钙化的概率远大于常规CT，约6％～10％肺癌内可出现钙化，钙化位于结节/肿物中央呈网状、弥漫小点胡椒末状及不定形状者多为恶性，弥漫性致密钙化、分层样或爆米花状钙化几乎全为良性。高空间分辨力算法（HRCT）会产生边缘增强伪影，容易勾画出结节边缘高密度，易误为钙化，应用标准算法或软组织重建算法可避免这类伪影。空洞和囊腔：空洞一般认为是坏死物经支气管排出后形成，可达1～10cm，可为中心性，也可为偏心性。空洞壁多为0.5～3cm，厚壁空洞和内壁凹凸不平支持肺癌的诊断。囊腔通常认为一部分是肺大疱或肺囊肿壁上发生的癌，一部分为肿瘤内部形成活瓣效应所致，病变可以位于囊腔一侧生长，也可以围绕囊腔生长，囊腔壁多不均匀，肿瘤的主要成分可以是实性，也可以磨玻璃成分为主。肺实变：肿瘤沿肺泡壁生长浸润尚未完全破坏肺泡间隔，但使肺泡壁增厚或邻近肺泡内有分泌物，部分肺泡内仍有含气，形成肺实变，亦称为肺炎型改变。增强扫描时可见在实变的肺组织中穿行的强化血管，CT图像上称为血管造影征。可见于肺黏型液腺癌，也可见于阻塞性和感染性肺炎、淋巴瘤、肺梗死和肺水肿。d.瘤—肺界面：结节边缘向周围伸展的线状影、近结节端略粗的毛刺样改变多见于肺癌。通常厚度＜2mm者称细毛刺，＞2mm者称粗毛刺。形成毛刺的病理基础为肿瘤侵犯邻近小叶间隔、瘤周肺实质纤维变和（或）伴有炎细胞浸润所致。e.邻近结构胸膜改变：胸膜尾征或牵曳征是从结节或肿物至胸膜的细线状或条状密度增高影，有时外周呈喇叭口状，大体病变可见局部为胸膜凹陷，主要由肿物内成纤维反应造成的瘢痕收缩牵拉局部胸膜所致，其内可充填有液体或胸膜外脂肪，以肺腺癌最为常见。上述线状改变较厚或不规则者应考虑有肿瘤沿胸膜浸润的可能。卫星病灶：以肺腺癌多见，常可呈结节或小片状，卫星瘤灶与主病灶位于同一肺叶者属T3期，位于同侧肺内属T4期。良性病变特别是肺结核也可见卫星病变。f.肿瘤体积倍增时间：肿瘤体积倍增时间是指肿瘤体积增长1倍（直径增长约26%）所需的时间，是判断良恶性的重要指标之一。不同病理类型的肺癌，生长速度有明显差异，倍增时间变化很大，一般＞30天、＜400天，鳞癌＜腺癌＜微浸润腺癌或原位腺癌＜不典型腺瘤样增生，纯磨玻璃结节的体积倍增时间常＞800天。三维体积测量更易于精确对比结节体积的变化，确定倍增时间。3）肺上沟瘤：CT可以显示肺尖部病变，可鉴别肿物与胸膜增厚，显示骨破坏、胸壁侵犯范围以及肿瘤是否向颈根部侵犯。增强CT-MPR和最大密度投影（MIP）的应用非常重要，后者主要用于显示大血管如锁骨下动脉是否受侵。MRI有很好的软组织分辨率，可以显示胸廓入口和臂丛的解剖细节，对于判断肿瘤侵犯范围和骨髓有无受侵优于CT。CT在判断骨皮质受侵方面优于MRI。4）肺癌影像鉴别诊断a.支气管阻塞性病变的鉴别诊断：支气管阻塞性病变的原因可以分为以下几种。肿瘤性：包括中央型肺癌，支气管腔内良性肿瘤如错构瘤、乳头状瘤等，炎性肌纤维母细胞瘤，少数情况转移瘤和淋巴瘤可引起支气管阻塞性改变。感染性：结核、结节病、右肺中叶综合征等。其他：异物、支气管结石病、肺淀粉样变性等。a1中央型肺癌：如前述。a2结核：肺内表现以一段或多段受累多于全叶受累。有时可见不同肺叶或对侧有播散病变。如果全叶均为干酪性病变则该叶体积可增大，叶间裂膨隆，内可有空洞。肺癌引起的阻塞性改变多为阻塞远端全段或叶或肺不张（或炎症）。结核性支气管病变可致支气管扭曲狭窄，也可为不规则支气管扩张充气，病变近端无肿物，是与肺癌的重要鉴别点，有时支气管壁可见到钙化，更支持结核的诊断。有支气管腔狭窄表现时与肺癌鉴别较困难。结核所致的肺门或纵隔肿大淋巴结其发病部位与淋巴引流区无明显相关，可有钙化或边缘环形强化，边缘模糊、融合呈多环形表现时是结核的典型表现。肺癌的转移淋巴结与引流区分布有关，淋巴结边缘环形强化偶可见于鳞癌的转移，但罕见于腺癌、小细胞癌。a3支气管腔内肿瘤：支气管腔内良性肿瘤罕见，肺错构瘤、乳头状瘤、神经源性肿瘤等均可引起不同程度阻塞性改变。支气管腔内软组织密度肿物或结节伴肺不张而无纵隔、肺门淋巴结肿大时，影像很难鉴别良、恶性肿瘤，但良性肿瘤非常罕见，术前多诊断为中央型肺癌，临床病史较长、多次支气管检查无恶性证据时，应考虑良性肿瘤可能。支气管腔内错构瘤薄层CT多能检出脂肪密度、钙化灶，鉴别相对容易。此外，位于支气管腔内的炎性肌纤维母细胞瘤可伴阻塞性肺炎和肺不张，属于低度恶性间叶性肿瘤。a4支气管内异物：有异物吸入史，反复固定部位的感染支持异物伴阻塞性改变的诊断。CT检查如果发现支气管腔内脂肪密度灶（脂类吸入）或高密度灶（骨的吸入）时诊断较容易。b.孤立性肺结节/肿物的鉴别诊断：孤立性肺结节/肿物病因如下。肿瘤性：恶性肿瘤包括周围型肺癌、单发肺转移瘤、恶性淋巴瘤、肺恶性间叶组织肿瘤；良性肿瘤包括错构瘤、硬化性血管瘤等。感染性炎性病变：结核球、球形肺炎、肺脓肿、机化性肺炎、真菌感染。发育异常：支气管/肺囊肿，肺隔离症，动静脉瘘。其他：球形肺不张。b1周围型肺癌：如前述。b2结核球：结核球常位于上叶后段或下叶背段，但也不乏发生于非典型部位者。影像表现多呈圆形、类圆形外形，可规则或不规则，轮廓往往平直成角。基于其炎症的特性，边缘可有长的触角状或索条状影，邻近常有胸膜增厚粘连，与肺癌因成纤维反应或癌细胞沿小叶间隔浸润所致之毛刺和胸膜内陷有所不同，但有时也极难鉴别。钙化、空洞不少见，结核空洞的洞壁多较薄而光整，与肺癌因坏死而致的洞壁结节状增厚有所不同，洞内很少见有液面。结核空洞也可呈新月状或圈套圈的怪异状。结核结节（肿块）的周围常可见斑片状的卫星病灶。有的病例可见引流支气管。增强扫描较有特点，可无强化或环形强化，环形强化的厚度取决于结核球周边肉芽组织的多少。b3肺错构瘤：光滑或有浅分叶的周围型结节，可有钙化，典型者为爆米花状。薄层CT检出瘤内脂肪成分对确诊有帮助。增强扫描无明显强化。软骨瘤型错构瘤可以呈分叶状，无钙化或脂肪成分，有时需与周围型肺癌鉴别。b4硬化性肺泡细胞瘤：X线胸片上表现为圆形、卵圆形边界清楚的肿物或结节，如用笔勾画。CT平扫密度均匀，有时有小低密度区和粗大点状钙化，偶尔可见囊性变。CT增强后有中度至明显强化。对于增强早期呈明显不均匀强化的圆形、卵圆形边界清楚的肿物或结节，应行延时扫描。病变远端有时可有轻度阻塞性改变。罕有肺门、纵隔淋巴结受累，且不影响预后。b5球形肺炎、肺脓肿和机化性肺炎：多发生于双肺下叶背段和下叶基底段，位于肺的外周靠近胸膜，可呈方形、扁平形或三角形，多平面重建显示病变为非规则形，而肺癌多为各方向较为一致的球形。急性炎症时，中央密度高，周围密度低，边缘模糊，形成脓肿时，病变中央可出现较规则的低密度坏死区，形成小空洞时，空洞壁较规则。邻近胸膜反应性增厚，范围较广泛。经有效抗感染治疗后，病变通常明显缩小。b6真菌感染：曲菌球：典型表现是厚壁或薄壁空洞内可见边缘明确的结节灶，伴空气新月征，变换体位扫描，其内曲菌球可活动。血管侵袭性曲霉菌病早期表现为边缘模糊或有磨玻璃密度的局灶性肺实变，晚期可以表现为伴空气新月征的空洞性结节，即曲菌球。慢性坏死性曲霉菌病可表现为实变、较大空洞病变，内壁不规则。可伴有肺门、纵隔淋巴结肿大、胸腔积液、胸膜增厚。b7肺隔离症：影像学检查在肺隔离症的诊断中非常重要，多数病例可以确定诊断。多位于下叶后或内基底段，左侧多于右侧。叶内型主要表现为密度均匀肿块，呈圆形、卵圆形，少数可呈三角形或多边形，边界清晰，密度均匀者CT值与肌肉相仿，与支气管相通者则表现为密度不均匀，内见囊性改变，囊内密度接近于水，边界规则清楚，囊内有时见到气体，如有伴发感染，则可见到液平，短期内可有改变。肺叶外型表现为邻近后纵隔或膈上的密度增高影，边缘清晰，密度均匀，很少发生囊性变。多层CT血管成像（CTA）对异常动脉及内部结构的显示具有更大的优越性，可多角度观察异常供血动脉来源于胸主动脉、腹主动脉或其他少见动脉以及引流静脉。b8支气管/肺囊肿：位于中纵隔气管旁或肺门附近者表现较典型，不难诊断。位于肺外周者，多数表现为圆形或类圆形，轮廓清楚，光滑，少有分叶。典型者为水样密度，密度较高者并不少见，少数含乳钙状物者，可高于软组织密度，但增强扫描无强化。囊壁可有钙化。发生与细支气管的囊肿可呈分叶状，边缘不光整，其内甚至可见小空泡，与肺癌鉴别有一定困难，增强前后密度无变化可帮助诊断。b9肺动静脉瘘：肺动静脉瘘为先天性血管发育异常，青年女性多见。CT表现为1个或多个圆形或椭圆形结节，可有圆形或弧形钙化，增强扫描通常可显示增粗的供血动脉和引流静脉。b10球形肺不张：球形肺不张常见于胸膜炎及积液吸收后，由于局部胸膜粘连，限制了肺的扩张所致的特殊类型肺不张。多位于肺底或肺的后部，呈圆形或类圆形边缘清楚的肿物。CT扫描可以显示血管及支气管影呈弧形、扭曲状向肿物中心卷入，有如蜗牛状或彗星尾状，邻近胸膜增厚，病变部分肺体积缩小，周围肺组织代偿性肺气肿。b11单发肺转移瘤：多数影像表现为圆形或略有分叶的结节，边缘清楚，密度均匀或不均匀，但也有少数可表现为边缘不规则有毛刺。边缘清楚、光整者需与肉芽肿、错构瘤等肺良性病变鉴别，边缘不规则者需与第二原发肺癌鉴别。（3）MRI检查：MRI检查在胸部可选择性地用于以下情况：判定胸壁或纵隔是否受侵；显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系；区分肺门肿块与肺不张、阻塞性肺炎的界限；对禁忌注射碘对比剂的患者，是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法；对鉴别放疗后纤维化与肿瘤复发亦有一定价值。MRI特别适用于判定脑、脊髓有无转移，脑增强MRI应作为肺癌术前常规分期检查。MRI对骨髓腔转移敏感度和特异度均很高，可根据临床需求选用。（4）PET-CT检查PET-CT是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法，根据NCCN肿瘤学临床实践指南、美国胸科医师协会（TheAmericanCollegeofChestPhysicians，ACCP）临床实践指南以及国内专家共识，对于下列情况，有条件者推荐使用PET-CT：①孤立肺结节的诊断与鉴别诊断（≥8mm的实性结节、部分实性结节持续存在且内部实性成分≥6mm）；②肺癌疗前分期，PET-CT对于淋巴结转移和胸腔外转移（脑转移除外）有更好的诊断效能；③肺癌放疗定位及靶区勾画；④辅助鉴别常规CT无法判断的肿瘤术后瘢痕与肿瘤复发，如PET-CT摄取增高，需活检证实；⑤辅助鉴别常规CT无法判断的肿瘤放疗后纤维化与肿瘤残存/复发，如PET-CT摄取，需活检证实；⑥辅助评价肺癌疗效（尤其是分子靶向治疗），推荐应用PET-CT实体瘤疗效评价标准（PETResponseCriteriainSolidTumors，PERCIST，表1）。表1实体瘤PET疗效评价标准（PERCIST）（2009年）完全代谢缓解（CMR）可测量病灶18F-FDG摄取完全消失，至低于肝脏平均放射活性，且不能与周围血池本底相区别部分代谢缓解（PMR）靶病灶18F-FDG摄取降低≥30%，且绝对值降低≥0.8疾病代谢稳定（SMD）非CMR、PMR、PMD疾病代谢进展（PMD）靶病灶18F-FDG摄取增加≥30%，且绝对值增加≥0.8；或出现新病灶注：推荐采用瘦体重（leanbodyweight，LBW）校正标准摄取值（standardizeduptakevalue），减少治疗过程中患者体重变化对参数的影响（5）超声检查：由于肺气及肋骨、胸骨的遮挡，超声通常并不能显示肺内病灶，肺癌患者的超声检查主要应用于锁骨上区淋巴结、肝脏、肾上腺、肾脏等部位及脏器转移瘤的观察，为肿瘤分期提供信息。超声还可用于对于胸腔、心包腔积液的检查及抽液体前的定位。超声引导下穿刺可对胸膜下肺肿瘤，锁骨上淋巴结，实质脏器的转移瘤进行穿刺活检获得标本进行组织学检查。肺癌的诊断主要根据临床表现，和各种辅助检查。肺癌尤其是周围型肺癌在影像上与部分肺结核病灶，以及部分慢性炎症性病变很难鉴别，所以肺癌的确诊需要通过各种活检或穿刺术以获得病理学或细胞学的证据。（6）骨核素扫描：用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，对可疑部位进行MRI、CT或PET-CT等检查验证；术前PET-CT检查可以替代骨扫描。3.内镜及其他检查（1）支气管镜检查和超声支气管穿刺活检术：支气管镜检查对于肿瘤的定位诊断和获取组织学诊断具有重要价值。对于中央型肺癌，支气管镜检查可以直接窥及病变，95%以上可以通过细胞学刷检和组织学活检获得明确病理诊断。通过超声支气管镜还可以对邻近支气管的肺门和纵隔淋巴结进行穿刺活检，用于肺癌的定性诊断和纵隔淋巴结分期诊断。目前已经有多种导航技术对于周围型肺癌进行穿刺活检术。（2）纵隔镜检查：通过标准的和扩大的纵隔镜检查术，可以获取2R、2L、4R、4L、5、6、7、10区淋巴结，用于肺癌的定性诊断和区域淋巴结分期诊断，以往作为评鉴纵隔淋巴结转移的金标准。由于纵隔镜检查术需要全身麻醉，加之经超声支气管镜和食管镜穿刺活检技术的成熟，纵隔镜检查在肺癌诊断和分期中的应用有减少的趋势。（3）胸腔镜或开胸肺活检：对于影像学发现的肺部病变，虽经痰细胞学检查、支气管镜检查和各种方法穿刺、活检检查仍未能获取组织学和细胞学明确诊断者，临床上高度怀疑肺癌或经短期观察后不能除外肺癌可能者，胸腔镜甚至开胸肺活检获是肺癌定性诊断的方法之一。（4）痰脱落细胞学检查：痰脱落细胞学检查简单、无创，易于为患者接受，是肺癌定性诊断行简便有效的方法之一，也可以作为肺癌高危人群的筛查手段。痰脱落细胞学检查的阳性率与痰液标本的收集方法、细胞学涂片的制备方法、细胞学家的诊断水平、肿瘤的部位和病理类型有关。（六）病理组织学检查1.诊断标准活检组织标本肺癌病理诊断主要解决有无肿瘤及肿瘤类型。晚期不能手术的患者，病理诊断应尽可能进行亚型分类，对于形态学不典型的病例需结合免疫组化染色。尽量避免使用非特殊类型（NSCLC-NOS）的诊断。手术切除大标本肺癌组织学类型应根据2015年WHO肺癌分类标准版本。原位腺癌、微小浸润性腺癌和大细胞癌的病理诊断不能在小活检标本、术中冰冻中完成，需手术切除标本肿瘤全部或充分取材后方可诊断。2.诊断规范肺癌病理诊断规范由标本处理、标本取材、病理检查和病理报告等部分组成。（1）标本处理要点：推荐使用10%中性缓冲福尔马林固定液，避免使用含有重金属的固定液，固定液量应为所固定标本体积≥10倍，常温固定。标本从离体到固定时间不宜超过30分钟。活检标本直接放入固定液，肺叶或全肺切除标本可从支气管注入足量固定液，也可插入探针沿着支气管壁及肿瘤切开肺组织进行固定。固定时间：支气管镜活检标本为宜6～24小时；手术切除标本宜为12～48小时。细胞学涂片（痰液、胸腔积液）固定应采用95%乙醇固定液，时间不宜少于15分钟，或采用非妇科液基细胞学固定液（固定时间和方法可按说明书进行操作）；当需制成脱落细胞蜡块时，离心后细胞团块与组织固定程序相同，采用10%中性缓冲福尔马林固定液固定，时间≥2小时。（2）标本大体描述及取材要求1）活检标本核对无误后将送检组织全部取材。2）局部肺切除标本①去除外科缝合线或金属钉。②记录标本的大小以及胸膜表面的情况。③垂直切缘切取肺实质组织块，描述肿块的大小、切面情况（伴有无出血、坏死、空洞形成）及其与胸膜和肺实质的关系，以及肿块边缘与切缘的距离。④根据病变的部位和大小切取肿瘤、肿瘤与胸膜、肿瘤与肺实质切缘等部位，当肿瘤＜3cm时需将瘤体全部取材。⑤切取非肿瘤部位肺组织。3）肺叶切除标本①检查肺的五大基本结构：气道、肺实质、胸膜、血管和淋巴结。测量大小，以肺门给标本定位。②取支气管切缘、血管切缘及肿瘤与胸膜最近处，或与其他肺叶的粘连处。③查找肺门淋巴结。④按照肿瘤的部位和状态，可有2种选择：一是沿着支气管壁及肿瘤切开肺组织（可借助于插入气管内的探针）的标本，打开支气管及其分支，以便最好地暴露病变与各级支气管及周围肺组织的结构关系。二是对主支气管内注入甲醛的标本，每隔0.5~1.0cm切开，切面应为额平面，垂直于肺门。⑤描述肿瘤大小、切面情况（伴有无出血、坏死、空洞形成）、在肺叶和肺段内的位置以及与支气管的关系、病变范围（局灶或转移）和远端或局部继发性改变。取材块数依据具体病变大小（＜3cm的肿瘤应全部取材）、具体部位、是否有伴随病变而定（与临床分期相关），应包含肿瘤与胸膜、肿瘤与叶或段支气管（以标本而不同）、肿瘤与周围肺或继发病变、肿瘤与肺断端或支气管断端等；跨叶标本取材还应包括肿瘤与所跨叶的关系部分。临床送检N2或其他部位淋巴结应全部计数取材。推荐取材组织块体积不大于2.5cm×1.5cm×0.3cm。（3）病理描述要点：大体描述内容包括标本类型、肿瘤大小、与支气管（不同类型标本）或胸膜的关系、其他伴随病变或多发病变、切缘。诊断内容包括肿瘤部位、组织学亚型、累及范围（支气管、胸膜、脉管、神经、伴随病变类型、肺内播散灶、淋巴结转移情况等）、切缘及必要的特殊染色、免疫组化结果或分子病理检测结果。包含的信息应满足临床分期的需要，并给出pTNM分期。对于多发肺癌应根据各个病灶的形态学特征尽可能明确病变性质，即肺内转移癌或多原发癌。（4）免疫组化、特殊染色和分子病理检测：腺癌与鳞状细胞癌鉴别的免疫组化标记物宜选用TTF-1、Napsin-A、p63、P40和CK5/6，若组织不够，可只选取TTF-1和P40；神经内分泌肿瘤标记物宜选用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1，在具有神经内分泌形态学特征基础上，至少有一种神经内分泌标记物明确阳性，阳性细胞数应＞10%肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤；细胞内黏液物质的鉴别宜进行黏卡、AB-PAS特殊染色；可疑累及胸膜时应进行弹力纤维特殊染色确认。推荐对于Ⅱ～ⅢA期NSCLC、N1/N2阳性的非鳞癌患者及小标本鳞癌患者进行肿瘤组织表皮生长因子受体（epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR）突变。对于晚期NSCLC患者，应在诊断的同时常规进行肿瘤组织的EGFR基因突变、间变性淋巴瘤激酶（anaplasticlymphomakinase，ALK）和ROS1融合基因检测。有条件者可进行Braf突变、C-met14号外显子跳跃突变、Her-2突变、Ret融合基因等检测和PD-L1免疫组化检测。EGFR突变的检测可采用ARMS法；ALK融合基因检测可采用Ventana免疫组化、FISH或RT-PCR的方法；ROS1融合基因的检测可采用RT-PCR或FISH的方法。在不能获得组织的晚期NSCLC患者中，血液可以作为组织的替代进行EGFR检测，检测方法可选择高灵敏的ARMS高通量测序或数字PCR等技术；对于ALK和ROS1融合基因检测，不推荐首先使用液体活检标本。推荐对EGFRTKIs耐药患者进行EGFRT790M检测。组织学检测为金标准，在组织不可获取时，血液ctDNAEGFRT790M检测可作为有效补充。有条件者可使用高通量测序做为基因检测的补充手段，但由于目前缺乏NGS质控和行业规范标准，以及成本和费用较高，制约该技术在临床中的应用。3.病理诊断报告（1）肿瘤①组织分型②累及范围③是否侵犯胸膜④脉管浸润⑤神经侵犯（2）切缘①支气管切缘②血管切缘③肺切缘（局部肺切缘标本）（3）其他病理所见（如阻塞性肺炎，治疗相关改变等）（4）区域淋巴结（包括支气管周、肺门及单独送检淋巴结）①总数②受累的数目（5）远处转移（6）其他组织/器官（7）？？？【缺失？】（8）有困难的病例提交上级医院会诊（提供原始病理报告用以核对送检切片信息减少差错，提供充分的病变切片或蜡块，以及术中所见等）三、肺癌的病理分型和分期（一）世界卫生组织（WorldHealthOrganization）2015年肺癌组织学分型标准肺癌组织学分型（WHO2015）组织学分型和亚型ICDO代码组织学分型和亚型ICDO代码上皮源性肿瘤神经内分泌肿瘤腺癌8140/3小细胞肺癌8041/3胚胎型腺癌8250/3混合型小细胞癌8045/3腺泡型腺癌8551/3大细胞神经内分泌癌8013/3乳头型腺癌8265/3混合型大细胞神经内分泌癌8013/3实性型腺癌8230/3类癌浸润性黏液腺癌8253/3典型类癌8240/3黏液/非黏液混合性腺癌8254/3不典型类癌8249/3胶样腺癌8480/3浸润前病变胎儿型腺癌8333/3弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生8040/0肠型腺癌8144/3大细胞癌8012/3微浸润性腺癌腺鳞癌8560/3非黏液性8256/3d肉瘤样癌黏液性8257/3多型细胞癌8022/3浸润前病变梭形细胞癌8032/3不典型腺瘤样增生8250/0d巨细胞癌8031/3原位腺癌肉瘤8980/3非黏液性8250/2肺母细胞瘤8972/3黏液性8253/2其他未分类类癌鳞状细胞癌8070/3淋巴上皮样癌8082/3角化型鳞状细胞癌8071/3NUT癌8023/3非角化型鳞状细胞癌8072/3唾液腺型肿瘤基底样鳞状细胞癌8083/3黏液表皮样癌8430/3浸润前病变腺样囊性癌8200/3鳞状细胞原位癌8070/2上皮-肌上皮癌8562/3多形性腺瘤8940/0肺癌主要组织类型为鳞状细胞癌和腺癌，约占全部原发性肺癌的80%左右。其他少见类型原发性肺癌包括：腺鳞癌，大细胞癌、神经内分泌癌（类癌、不典型类癌和小细胞癌）、小涎腺来源的癌（腺样囊性癌、黏液表皮样癌以及恶性多形性腺瘤）等。1.鳞状细胞癌肺鳞状细胞癌的发病率近年来呈下降趋势，约占肺癌的30%~40%，其中2/3表现为中央型，1/3为周边型，可伴空洞形成，位于中心时可呈息肉状突向支气管腔。此种类型的癌一般认为起源于吸烟刺激后的支气管上皮鳞状化生，根据癌巢角化细胞分化程度，将其分为高，中，低分化。鳞癌多见淋巴道和血行转移，也可直接侵犯纵隔淋巴结及支气管旁和纵隔软组织。术后局部复发比其他类型肺癌常见。吸烟者和肺癌患者的支气管和肺呼吸性上皮中存在广泛、多灶性的分子病理异常，区域致癌效应可造成由于吸烟导致的肺内多中心肿瘤。2.腺癌腺癌占肺癌的40%～55%，在许多国家已经超过鳞状细胞癌成为最常见的肺癌类型。腺癌临床上以周边型多见，空洞形成罕见。近年来肺腺癌的病理学最主要的变化是提出原位腺癌的概念，建议不再使用细支气管肺泡癌一词；浸润性腺癌主张以优势成分命名的同时要标明其他成分的比例，并建议不再使用混合型腺癌这一类型。简述如下：①非典型性腺瘤样增生（atypicaladenomatoushyperplasia，AAH）。AAH至少为一种肺腺癌的癌前病变。AAH常在0.5cm以内，常CT扫描以磨玻璃样改变为特点。镜下组织学表现在肺泡结构完好，肺泡上皮增生呈一致的立方形或矮柱状，有轻度非典型性，核仁缺乏或模糊。②原位腺癌（adenocarcinomainsitu，AIS）。AIS是2011年提出的新概念。定义为≤3cm的单发腺癌，癌细胞局限于正常肺泡结构内（贴壁式生长），由Ⅱ型肺泡上皮和（或）Clara细胞组成。AIS细胞核异型性不明显，常见肺泡间隔增宽伴纤维化。AIS手术切除无病生存率为100%。③微小浸润性腺癌（micro-invasiveadenocarcinoma，MIA）。MIA定义为≤3cm的单发腺癌，界限清楚，以贴壁式生长为主，浸润癌形态应为贴壁式以外的其他形态，浸润间质最大径≤5mm，除外脉管侵犯、胸膜侵犯及肿瘤细胞气道内播散等危险因素。肺内多灶发生的腺癌也可适用于MIA的诊断，前提是除外了肺内播散的可能。MIA如果完整切除，总体5年生存率为100%。④浸润性腺癌。腺癌可单发、多发或表现为弥漫性。浸润性腺癌形态主要包括贴壁式、腺泡状（腺型）、乳头状、微乳头状和实体伴黏液分泌型。3.神经内分泌癌神经内分泌癌分为类癌、不典型类癌和小细胞癌以及部分大细胞神经内分泌癌。小细胞癌占所有肺癌的15%～18%，属分化差的神经内分泌癌，坏死常见并且核分裂指数较高。小细胞癌电镜下至少2/3的病例有神经内分泌颗粒。复合性小细胞癌指的是小细胞癌合并其他非小细胞癌类型，见于不到10%的小细胞癌病例。根据临床行为和病理特征类癌分为类癌和不典型类癌，前者为低度恶性而后者恶性度稍高。两者之间的区别在于每10个高倍视野2个核分裂像为界，另外，小灶坏死的有无也是其区别之一。与类癌相比，不典型类癌常发生于外周，转移率增加，预后相对较差。类癌和其他肺癌不同，该肿瘤与吸烟无关，但在分子病理方面与其他类型的肺癌有许多相似之处。大细胞癌属于分化差的腺癌，无腺癌、鳞癌或小细胞癌的分化特征，约占肺癌的9%，是排除性诊断。亚型有大细胞神经内分泌癌、淋巴上皮样癌、基底细胞型、透明细胞样癌和大细胞癌伴有横纹肌表型成分。大细胞癌通常体积较大，位于外周，常侵犯脏层胸膜、胸壁或邻近器官。基底细胞型可为中央型并沿支气管壁周生长。肿瘤扩散同其他类型的非小细胞癌。大细胞神经内分泌癌是免疫组织化学及形态具有神经内分泌分化特征的大细胞癌。通常为外周结节伴有坏死，预后与小细胞癌相似，复合性大细胞癌是指合并其他分化好的非小细胞癌成分，大部分复合成分为腺癌。4.其他类型的肺癌①腺鳞癌：只占据所有肺癌的0.6%~2.3%.根据WHO新分类，肿瘤必须含有至少10%的腺癌或鳞癌时才能诊断为腺鳞癌，常位于外周并伴有中央瘢痕形成。转移特征和分子生物学方面与其他非小细胞癌无差别。②肉瘤样癌：为一类含有肉瘤或肉瘤样成分[梭形和（或）巨细胞样]的分化差的非小细胞癌，分5个亚型：多形性癌、梭形细胞癌、巨细胞癌、癌肉瘤和肺母细胞瘤。③小涎腺来源的癌：包括腺样囊性癌、黏液表皮样癌以及恶性多形性腺瘤等。有时黏液表皮样癌与实体型伴黏液分泌的肺腺癌出现鉴别诊断问题，区别的关键在于后者属分化差的腺癌范畴，异型性明显。5.免疫组化和特殊染色合理恰当选择免疫组化项目可有效保留足够的组织标本进行分子诊断。当肿瘤分化较差、缺乏明确的腺癌或鳞癌形态特征时，应用免疫组化或黏蛋白染色明确诊断是必需的。腺癌与鳞状细胞癌鉴别的免疫组化标记物宜选用TTF-1、Napsin-A、P63、P40和CK5/6，其中，P40和TTF-1可解决大部分腺癌和鳞癌鉴别诊断问题。对于疾病有进一步进展的患者，为了尽可能保留组织做分子病理检测，推荐使用限制性免疫组化指标检测进行组织学分类，例如检测单一表达在鳞癌细胞上的蛋白P63/P40，单一表达在腺癌细胞上的蛋白TTF-A/Napsin-1，则可分类大部分非小细胞肺癌。实体型腺癌细胞内黏液物质的鉴别宜进行黏卡、AB-PAS特殊染色；可疑累及胸膜时应进行弹力纤维特殊染色确认。神经内分泌肿瘤标记物可选用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1。在具有神经内分泌形态学特征基础上，至少有一种神经内分泌标记物明确阳性，阳性细胞数应＞10％肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤；内分泌标记物仅CD56阳性时需密切结合病理形态。（二）肺癌的分期TNM分期（pTNM分期UICC第8版）标准如下。T分期（原发肿瘤）pTX：未发现原发肿瘤，或者通过痰细胞学或支气管灌洗发现癌细胞，但影像学及支气管镜无法发现。pT0：无原发肿瘤的证据。pTis：原位癌pT1：肿瘤最大径≤3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。pT1mi：微小浸润性腺癌。pT1a：肿瘤最大径≤1cm。pT1b：肿瘤1cm或者部分或全肺肺不张。符合以上任何1个条件即归为T2。pT2a：肿瘤3cm改变。其中咳痰有一定的提示性。初期表现为痰量明显增多，较稀薄，淡红色胸腔积液样，进一步可以出现脓痰，尤其是有明显脓胸时。但是诊断上最直接的是气管镜检查。治疗上以胸腔引流为主，引流管尽量置于瘘口周围。对于术后早期发生者，可尝试手术修补，否则手术修补非常困难，多数只能是引流。有报道放置气管支架以暂时封闭瘘口。对于炎症局限后的病例有报道用医用生物蛋白胶封闭瘘口。8.肺癌外科治疗的进展（1）电视胸腔镜手术（VATS）在肺癌外科治疗中的作用：电视胸腔镜手术是近20年来胸外科技术的最大的进步和发展之一。电视胸腔镜手术在肺癌外科中的作用越来越受重视，是肺癌外科今后发展的方向之一。关于手术适应证还有很多不同意见，这和本单位开展的早晚、手术医师的喜好和熟练程度有关。但是正如NCCN指南所指出的，胸腔镜手术作为肺癌外科被选术式的前提是符合肺癌外科的原则，即在不影响手术切除完全性的同时保证手术的安全性。（2）早期周围型肺癌手术方式选择：长期以来，肺叶切除术被大多数胸外科医师认为是I期非小细胞肺癌手术切除的标准术式，而最近的临床证据支持对于直径不超过2cm的周围型I期非小细胞肺癌，尤其是纯磨玻璃样结节，肺段切除或楔形切除可能是更好的手术切除方式。但是目前文献多数为回顾性分析，病例数量不多。国内和国外有多项随机临床对比研究正在进行中，期待其研究结果能够阐明周围型I期非小细胞肺癌的手术切除范围。（二）放射治疗肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。1.放疗的原则（1）根治性放疗：适用于Karnofsky功能状态评分标准评分≥70分的患者，包括因医源性或（和）个人因素不能手术的早期NSCLC、不可切除的局部晚期NSCLC和局限期SCLC。（2）姑息性放疗：适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于NSCLC单发脑转移灶手术切除患者可观察或行术区局部放疗或立体定向放疗，对于广泛期SCLC患者可行胸部放疗。（3）辅助放疗：适用于术前放疗、术后放疗切缘阳性（R1和R2）的患者；外科探查不够的患者或手术切缘近者；对于术后pN2阳性的患者，鼓励参加术后放疗的临床研究。（4）术后放疗设计：应当参考患者手术病理报告和手术记录。（5）SCLC经化疗及根治性放疗的综合治疗达完全缓解后，行预防性全脑放疗。（6）同步放化疗适用范围：不能手术的ⅢA及ⅢB期患者，建议同步放化疗方案为EP（足叶乙苷+顺铂）方案或TP（多西他赛+顺铂）方案。如果患者不能耐受，可以行序贯化放疗，培美曲塞联合顺铂或卡铂方案作为同步或序贯用药的方案之一。（7）接受放化疗的患者，潜在不良反应会增大，治疗前应当告知患者。放疗设计和实施时，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护。治疗过程中应当尽可能避免因不良反应处理不当导致的放疗非计划性中断。（8）采用三维适形放疗、调强放疗技术或图像引导放疗等先进的放疗技术，建议在具有优良的放射物理技术条件下，开展立体放射治疗（stereotacticbodyradiationtherapy，SBRT）。（9）放疗靶区勾画时，推荐增强CT定位或PET-CT定位。可以参考PET-CT的肿瘤生物影像，在增强CT定位影像中勾画肿瘤放疗靶区。（10）接受放疗或放化疗的患者，治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。2.NSCLC放疗的适应证放疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期NSCLC患者的根治性治疗、可手术患者的术前及术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗和晚期不可治愈患者的姑息减症治疗。I期NSCLC患者因医学条件不适合手术或拒绝手术时，大分割放射治疗是有效的根治性治疗手段，推荐SBRT。分割原则应是大剂量、少分次、短疗程，分割方案可根据病灶部位、距离胸壁的距离等因素综合考虑，通常给予生物效应剂量（biologicaleffectivedose，BED）≥100Gy。制订SBRT计划时，应充分考虑、谨慎评估危及器官组织如脊髓、食管、气管、心脏、胸壁及臂丛神经等的放疗耐受剂量。对于接受手术治疗的NSCLC患者，如果术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性（pN2期），除了常规接受术后辅助化疗外，可加用术后放疗，建议采用先化疗后序贯放疗的顺序。对于切缘阳性的pN2期肿瘤，如果患者身体许可，建议采用术后同步放化疗。对切缘阳性的患者，放疗应当尽早开始。对于因身体原因不能接受手术的Ⅱ～Ⅲ期NSCLC患者，如果身体条件许可，应当给予适形放疗或调强放疗，结合同步化疗。对于有临床治愈希望的患者，在接受放疗或同步放化疗时，通过更为适形的放疗计划和更为积极的支持治疗，尽量减少治疗时问的中断或治疗剂量的降低。对于有广泛转移的Ⅳ期NSCLC患者，部分患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的。当患者全身治疗获益明显时，可以考虑采用SBRT技术治疗残存的原发灶和（或）寡转移灶，争取获得潜在根治效果。3.SCLC放疗的适应证放化疗综合治疗是局限期SCLC的标准治疗。局限期患者建议初始治疗就行同步化放疗或先行2个周期诱导化疗后行同步化放疗。如果患者不能耐受，也可行序贯化放疗。如果病情允许，局限期SCLC的放射治疗应当尽早开始，可以考虑与第1或第2个周期化疗同步进行。如果病灶巨大，放射治疗导致肺损伤的风险过高，也可以考虑在第3个周期化疗时同步放疗。对于广泛期SCLC患者，远处转移灶经化疗控制后加用胸部放疗也可以提高肿瘤控制率，延长生存期。4.预防性脑照射局限期SCLC患者，在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐行预防性脑照射，达到部分缓解的患者也推荐行预防性脑照射。广泛期SCLC在化疗有效的情况下，行预防性脑照射亦可降低SCLC发生脑转移的风险。预防性脑照射推荐时间为所有化放疗结束后3周左右进行，之前应行脑增强磁共振检查以排除脑转移，建议全脑放疗剂量为25Gy，2周内分10次完成。广泛期SCLC全脑预防照射的决定应当是医患双方充分讨论，根据每例患者的情况权衡利弊后确定。5.晚期肺癌患者的姑息放疗晚期肺癌患者姑息放疗的主要目的是为了解决因原发灶或转移灶导致的局部压迫症状、骨转移导致的疼痛以及脑转移导致的神经症状等。对于此类患者可以考虑采用低分割照射技术，使患者更方便得到治疗，同时可以更迅速地缓解症状。6.治疗效果放射治疗的近期疗效评价按照WHO实体瘤疗效评价标准（responseevaluationcriteriainsolidtumors，RECIST）进行。7.防护尽可能采用先进的放疗技术，注意肺、心脏、食管和脊髓的保护，避免严重的放射损伤。急性放射性肺损伤参照国际肿瘤放射治疗协作组急性放射损伤分级标准。（三）药物治疗肺癌的药物治疗包括化疗、分子靶向治疗以及免疫治疗。化疗分为新辅助化疗、辅助化疗、姑息化疗，应当严格掌握临床适应证，并在肿瘤内科医师的指导下施行。化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿，避免治疗过度或治疗不足。应当及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和（或）剂量。分子靶向治疗需要明确基因突变状态，依据分子分型指导靶向治疗。近年，以免疫检查点抑制剂（如PD-1单抗或PD-L1单抗等）为代表的免疫治疗取得了可喜的进展。基于免疫检查点抑制剂已被证实的生存获益，同时基于在中国人群中被证实的显著生存获益，国内首个PD-1抑制剂纳武利尤单抗（Nivolumab）刚刚获批上市用于驱动基因阴性的晚期NSCLC患者。1.晚期NSCLC的药物治疗（1）一线药物治疗：含铂两药方案是标准的一线化疗方案，在化疗基础上可以联合血管内皮抑素；对于晚期无驱动基因、非鳞NSCLC患者，还可在化疗基础上联合贝伐珠单抗；肺癌驱动基因阳性的患者，如EGFR基因突变（包括19外显子缺失、21外显子L858R和L861Q、18外显子G719X、以及20外显子S768I）阳性的患者，可选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）治疗，包括吉非替尼、厄罗替尼、埃克替尼或阿法替尼治疗，一线给予吉非替尼治疗时还可考虑联合培美曲塞和卡铂。ALK或ROS1融合基因阳性的非小细胞肺癌患者，可选择克唑替尼治疗。目前可选用的治疗药物详见表1、表2。表1非小细胞肺癌常用的一线化疗方案化疗方案剂量用药时间时间及周期NP方案长春瑞滨顺铂25mg/m275mg/m2第1、8天第1天21天为1个周期，4～6个周期TP方案紫杉醇顺铂或卡铂顺铂卡铂135～175mg/m275mg/m2AUC=5～6第1天第1天第1天21天为1个周期，4～6个周期GP方案吉西他滨顺铂或卡铂顺铂卡铂1000～1250mg/m275mg/m2AUC=5～6第1、8天第1天第1天21天为1个周期，4～6个周期DP方案多西他赛顺铂或卡铂顺铂卡铂奈达铂（仅限鳞癌）75mg/m275mg/m2AUC=5～6100mg/m2第1天第1天第1天第1天21天为1个周期，4～6个周期PP方案培美曲塞（非鳞癌）顺铂或卡铂顺铂卡铂500mg/m275mg/m2AUC=5～6第1天第1天第1天21天为1个周期，4～6个周期表2非小细胞肺癌常用的抗血管新生药物和靶向治疗药物药物剂量用药时间抗血管生成药物血管内皮抑素7.5mg/m2第1～14天，21天为1个周期贝伐珠单抗7.5～15mg/kg第1天，21天为1个周期靶向治疗药物吉非替尼250mg1次/天厄洛替尼150mg1次/天埃克替尼125mg3次/天阿法替尼40mg1次/天克唑替尼250mg2次/天对一线治疗达到疾病控制（完全缓解、部分缓解和稳定）的患者，可选择维持治疗。目前同药维持治疗有循证医学证据支持的药物有培美曲塞（非鳞癌）、贝伐珠单抗（非鳞癌）和吉西他滨；有循证医学证据支持的换药维持治疗的药物有培美曲塞（非鳞癌），对于EGFR基因敏感突变患者可以选择EGFR-TKI进行维持治疗。（2）二线药物治疗：二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞、Nivolumab、EGFR-TKI和克唑替尼。肺癌驱动基因突变阳性的患者，如果一线和维持治疗时没有应用相应的分子靶向药物，二线治疗时应优先应用分子靶向药物；一线EGFR-TKIs治疗后耐药并且EGFRT790M突变阳性的患者，二线治疗时应优先使用奥希替尼。对于ALK阳性，一线接受克唑替尼治疗后出现耐药的患者，二线治疗时可序贯使用塞瑞替尼。对于一线接受EGFR-TKI或者克唑替尼治疗出现耐药，二线接受化疗治疗的患者，可根据患者的ECOGPS评分选择含铂双药或者单药治疗方案。对于驱动基因阴性的患者，应优先考虑化疗，对于无驱动基因且组织学类型为鳞状细胞癌的患者，可选择使用阿法替尼（表3）。对于含铂两药联合化疗/靶向治疗失败后的NSCLC患者可选择PD-1抑制剂Nivolumab。（3）三线药物治疗：可选择参加临床试验，三线治疗也可选择VEGFR-TKI单药口服。目前VEGFR-TKI三线治疗有循证医学证据支持的药物有安罗替尼。表3非小细胞肺癌常用的二线治疗方案治疗方案剂量用药时间时间及周期多西他赛75mg/m2第1天21天为1个周期培美曲塞（非鳞癌）500mg/m2第1天21天为1个周期阿法替尼（鳞癌）40mg1次/天1次/天奥西替尼（T790M）80mg1次/天1次/天2.不能手术切除的NSCLC的药物治疗推荐放疗、化疗联合，根据具体情况可选择同步或序贯放化疗。同步治疗推荐化疗药物为依托泊苷联合顺铂（EP）或卡铂（EC）、培美曲塞联合顺铂或卡铂、紫杉醇或多西紫杉醇联合铂类。序贯治疗化疗药物为顺铂+依托泊苷，顺铂+紫杉醇，顺铂+多西他赛，顺铂或卡铂+培美曲塞（非鳞非小细胞肺癌）。多学科团队讨论评价诱导治疗后降期患者手术的可能性，如能做到完全性切除，可考虑手术治疗。3.NSCLC的围手术期药物治疗术后辅助化疗：完全切除的Ⅱ～Ⅲ期NSCLC，推荐含铂双药方案术后辅助化疗4个周期。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后4～6周开始，最晚建议不超过手术后3个月。新辅助化疗：对可切除的Ⅲ期NSCLC可选择含铂双药，2～3个周期的术前新辅助化疗。应及时评估疗效，监测并处理不良反应，避免增加手术并发症。手术一般在化疗结束后2～4周进行。术后辅助化疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者的耐受性酌情调整，无效者则应当调整治疗方案。建议围手术期化疗共进行4个周期。4.SCLC的药物治疗（1）一线治疗方案：T1～2N0局限期小细胞肺癌推荐肺叶切除术+肺门、纵隔淋巴结清扫术，术后辅助化疗。超过T1～2N0局限期小细胞肺癌推荐放、化疗为主的综合治疗。化疗方案推荐依托泊苷联合顺铂（EP）或依托泊苷联合卡铂（EC）方案。广泛期小细胞肺癌推荐化疗为主的综合治疗，有局部症状或伴脑转移者推荐在化疗基础上联合放疗或其他治疗方法。化疗方案推荐EP、EC、伊立替康联合顺铂（IP）、伊立替康联合卡铂（IC）或依托泊苷联合洛铂（EL）方案。（2）二线治疗方案：一线化疗后3个月内复发或进展者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨、替莫唑胺或紫杉等药物治疗；3～6个月复发或进展者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨、多西他赛、替莫唑胺或长春瑞滨等药物治疗；6个月后复发或进展者可选择初始治疗方案。鼓励患者参加新药临床试验。5.肺癌化疗的原则（1）KPS2的肺癌患者不宜进行化疗。（2）白细胞＜3.0×109/L，中性粒细胞＜1.5×109/L、血小板＜100×109/L，红细胞＜2×1012/L、血红蛋白＜80g/L的肺癌患者原则上不宜化疗。（3）肺癌患者肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值的2倍，或有严重并发症和感染、发热、出血倾向者不宜化疗。（4）在化疗中如出现以下情况应当考虑停药或更换方案：治疗2周期后病变进展，或在化疗周期的休息期中再度恶化者，应当停止原方案，酌情选用其他方案；化疗不良反应达3～4级，对患者生命有明显威胁时，应当停药，下次治疗时改用其他方案；出现严重的并发症，应当停药，下次治疗时改用其他方案。（5）必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须掌握化疗的基本要求。除常规应用止吐药物外，铂类药物除卡铂外需要水化和利尿。化疗后每周2次检测血常规。（6）化疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准。（四）支气管镜介入治疗随着支气管镜在临床应用的日益普及，对不能手术和放疗的患者，以下局部治疗手段可作为治疗选择，各种支气管镜介导的激光、高频电刀、射频消融、氩等离子体凝固术（argonplasmacoagulation，APC）、微波、激光、光动力治疗、冷冻、气道支架、球囊扩张、黏膜下或瘤体内药物注射等技术，实施支气管腔内介入治疗必须严格掌握适应证，明确治疗目的，客观评估拟采用的某项治疗技术能否实现预期目标，并在有条件的医院开展治疗。1.对于腔内息肉样肿瘤，可行圈套器直接套取切除或进行二氧化碳冻切，肿瘤根部则行APC。2.对于管壁浸润型，一般在切除腔内肿瘤后，可再行光动力治疗，而后有外照射禁忌的情况下可以考虑放射性粒子治疗。3.对于不能手术和拒绝手术的中央型气道狭窄患者，可考虑内镜下腔内介入治疗。包括热消融（高频电刀、射频消融、APC、微波、激光等）、光动力治疗、冷冻、气道支架、黏膜下或瘤体内药物注射等技术。4.对于经过常规治疗不能缓解的气道狭窄和气道瘘，应采取内支架置入治疗为主的方法，气道内支架可分金属支架和非金属支架2种，根据有无被膜，金属支架可分为被膜支架和非被膜支架（裸支架）。非金属支架又可分为硅酮支架、塑料支架等。5.如果病变远端肺功能丧失，或病变同时阻塞小气道，应慎重选择内镜下介入治疗方法：选择个体化支气管镜腔内介入治疗方法十分重要，同时需在多学科MDT讨论下，结合拟用技术的设备性能、人员条件等。理想的治疗方式是多种手段联合应用，比如热凝治疗或冻切清除腔内大块病变，冻融治疗清除基底部病变等。（五）NSCLC的分期治疗模式1.Ⅰ期NSCLC患者的综合治疗（1）首选外科手术治疗，包括肺叶切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清除术，可采用VATS、机器人手术等微创或开胸术式。（2）对于高龄或低肺功能的部分ⅠA期NSCLC患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门、纵隔淋巴结清除或采样术。（3）完全切除的ⅠA、ⅠB期NSCLC肺癌患者不推荐常规应用术后辅助化疗、放射治疗及靶向药物治疗等。（4）切缘阳性的Ⅰ期肺癌推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，推荐术后联合放疗。（5）对于有严重的内科合并症、高龄、拒绝手术的患者可采用立体定向放射治疗（SBRT）。2.Ⅱ期NSCLC患者的综合治疗（1）首选外科手术治疗，肺叶切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术。（2）对高龄或低肺功能的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术。（3）完全性切除的Ⅱ期NSCLC患者推荐术后含铂两药辅助化疗。（4）当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋骨上、下缘各2cm，受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤5cm。（5）切缘阳性的Ⅱ期肺癌推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，如果患者身体许可，建议采用术后同步放化疗。放疗应当尽早开始。3.Ⅲ期NSCLC患者的综合治疗局部晚期NSCLC是指TNM分期为Ⅲ期的患者。多学科综合治疗是Ⅲ期NSCLC的最佳选择。局部晚期NSCLC分为可切除和不可切除2大类。（1）可切除的局部晚期NSCLC包括①对于T3~4N1或T4N0患者，推荐接受手术+辅助化疗或根治性放化疗，并可以考虑接受新辅助治疗。②N2期单组纵隔淋巴结肿大并且直径＜3cm或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合，并且预期能完全切除的病例，推荐开展多学科（MDT）讨论，推荐新辅助化疗+/-放疗+手术、或者手术+化疗+/-放疗的治疗方案。对于EGFR突变阳性的患者，采用手术+辅助性EGFR-TKI治疗+/-术后放疗。推荐行术前纵隔镜、EBUS-TBNA或超声内镜引导下细针穿刺活检术（EUSguidedfineneedleaspiration，EUS-FNA）检查，明确N2分期后行术前新辅助化疗或新辅助放化疗，然后行手术治疗。而对于N2多站淋巴结转移、同时预期可能完全切除的患者，由于复发风险较单站N2明显升高，因此首先推荐根治性同步放化疗；同时也可以考虑采用新辅助化疗+/-放疗+手术+/-辅助化疗+/-术后放疗的综合治疗方案。而对于EGFR突变阳性的患者，同样推荐可以接受手术+联合辅助性EGFR-TKI治疗+/-术后放疗。③Ⅱ～ⅢA期的NSCLC，基于ADJUVANT和EVAN研究中靶向药物辅助治疗获益的数据，因此推荐对于Ⅱ～ⅢA期的非鳞NSCLC、N1～2患者进行EGFR突变检测。（2）不可切除的局部晚期NSCLC包括①部分ⅢA（N2）期患者，影像学检查提示纵隔融合状肿大淋巴结，纵隔镜、EBUS-TBNA或EUS-FNA检查证实为阳性的NSCLC，须经胸部肿瘤MDT讨论后明确为不可切除患者。②ⅢB/ⅢC的患者。③不可切除的局部晚期NSCLC，如PS0～1分，则推荐首选治疗为同步化放疗。4.Ⅳ期NSCLC患者的综合治疗Ⅳ期NSCLC患者在开始治疗前，应先获取肿瘤组织进行EGFR、ALK和ROS1基因的检测，根据以上基因状况决定相应的治疗策略。Ⅳ期NSCLC以全身治疗为主要手段，治疗目的是提高患者生活质量、延长生存期。（1）孤立性脑、肾上腺及肺转移的Ⅳ期NSCLC患者的治疗①孤立性脑转移而肺部病变又可切除的NSCLC患者，脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。②孤立性肾上腺转移而肺部病变又可切除的NSCLC患者，肾上腺病变可考虑手术切除，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。③对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节，可分别按2个原发瘤各自的分期进行治疗。（2）Ⅳ期NSCLC患者的全身治疗①EGFR基因敏感突变的Ⅳ期NSCLC患者推荐EGFR-TKI一线治疗，ALK融合基因阳性患者推荐克唑替尼一线治疗，ROS1融合基因阳性患者推荐克唑替尼一线治疗。②EGFR基因、ALK和ROS1融合基因阴性或突变状况未知的Ⅳ期NSCLC患者，如果ECOGPS评分为0~1分，应当尽早开始含铂两药的全身化疗。对不适合铂类药物治疗的患者，可考虑非铂类两药联合方案化疗。③ECOGPS评分为2分的晚期NSCLC患者应给予单药化疗，但对ECOGPS评分＞2分的患者不建议使用细胞毒类药物化疗。④对于老年患者，证据不支持将年龄作为选择化疗方案的唯一依据，须结合脏器功能指标及ECOGPS状态综合评估。脏器功能指标符合化疗条件，ECOGPS0~1分的患者仍然可以考虑含铂两药方案，ECOGPS2分的患者考虑单药化疗；严重脏器功能障碍者及ECOGPS2分以上者不建议进行全身化疗。⑤二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞、PD-1抑制剂纳武利尤单抗（Nivolumab）和EGFR-TKI。EGFR基因敏感突变的患者，如果一线和维持治疗时没有应用EGFR-TKI，二线治疗时应优先应用EGFR-TKI；推荐奥希替尼单药治疗EGFR-TKI耐药、发生EGFRT790M突变阳性的NSCLC患者；对于EGFR突变阴性/ALK融合阴性的患者（包括非鳞癌和鳞癌），基于PD-1抑制剂纳武利尤单抗显著优于化疗的疗效和安全性，二线治疗应优先推荐使用纳武利尤单抗治疗。⑥ECOGPS评分＞2分的Ⅳ期NSCLC患者，一般不能从化疗中获益，建议采用最佳支持治疗。在全身治疗基础上针对具体的局部情况，可以选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量。⑦二代测序技术（NGS）目前已经在临床得到较多应用，对于一线治疗进展后有条件的患者推荐使用该方法，辅助判断分子靶向药物的耐药机制，并指导下一步治疗。（六）SCLC的分期治疗模式SCLC的分期一直沿袭美国退伍军人肺癌协会（TheVeteransAdiministrationLungStudyGroup’s，VALG）的二期分期法，主要基于放疗在小细胞肺癌治疗中的重要地位。AJCCTNM分期系统适用于选出适合外科手术的T1～2N0期患者。临床研究应当首先使用TNM分期系统，因其能更精确地评估预后和指导治疗。1.T1～2N0局限期SCLC系统分期检查后提示无纵隔淋巴结转移的T1～2N0局限期SCLC推荐：手术+辅助化疗（EP方案或EC方案，4~6个周期）。如系统分期检查仍无法明确是否有纵隔淋巴结转移，可行纵隔镜、超声内镜或病理检查手段以排除潜在的纵隔淋巴结转移，术后N1和N2的患者推荐辅助放疗。术后推荐行预防性脑照射。2.超出T1～2N0的局限期SCLC化、放疗联合，达到疾病控制（完全缓解或部分缓解）者，推荐行PCI。（1）ECOGPS0～2分：优先选择同步化放疗；如患者无法耐受同步放化疗，序贯化放疗也是可行的选择。（2）SCLC所致的ECOGPS3～4分：应充分综合考虑各种因素，谨慎选择治疗方案，可考虑单药化疗或减量联合的化疗方案。如果治疗后ECOGPS评分能达到2分以下，可考虑给予序贯放疗，如果ECOGPS评分仍无法恢复至2分以下，则根据具体情况决定是否采用胸部放疗。（3）非肿瘤所致的ECOGPS3～4分：原则上给予最佳支持治疗。3.广泛期SCLCECOGPS0～2及SCLC所致ECOGPS3~4的患者应采取化疗为主的综合治疗。一线推荐EP方案或EC方案、IP方案、IC方案化疗4~6个周期，非肿瘤所致的ECOGPS3~4患者给予最佳支持治疗。（1）无局部症状、无脑转移的患者：如一线化疗达到CR/PR的患者可行胸部放疗。初始治疗有效后复查无脑转移的患者，应给予PCI。（2）有局部症状的患者：应在一线化疗的基础上择期对有症状的情况进行局部治疗，如伴上腔静脉综合征或阻塞性肺不张或脊髓压迫的患者可择期给予局部放疗；伴骨转移的患者除择期的局部姑息外照射外，必要时还可对有骨折高危的部位进行局部骨科固定。初始治疗有效后复查无脑转移的患者，也应给予PCI。（3）伴脑转移的患者：除一线全身化疗外，还推荐进行全脑放疗。初始治疗达到完全缓解或部分缓解的患者可行胸部放疗。如果肿瘤体积较小（直径＜4cm），或颅内寡转移，或为全脑放疗后复发的转移灶，瘤灶位置较深，患者一般情况差，无法耐受常规放疗或手术的患者可选用立体定向放射治疗（SRT/SRS）。（4）复发/耐药进展SCLC患者的后续治疗：一线化疗后复发或进展者推荐进入临床试验。3~6个月内复发或进展者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨、紫杉醇单药化疗或Nivolumab单药/联合Ipilimumab免疫治疗。6个月后疾病复发者可选择初始治疗方案。（七）姑息治疗姑息治疗是一种特殊的治疗方式，通过控制疼痛、缓解症状以及提供精神与社会方面的支持，使罹患疾病而面临死亡威胁的患者及家属提高及改善其生活质量。在我国，随着人口老龄化进展和癌症发病率、死亡率等预期升高，需要姑息治疗的人数也在大幅增加，因此，提供符合WHO、NCCN标准的姑息治疗已变得越来越重要。姑息治疗包括对癌症患者机体、精神、心理和社会需求的处理。癌症一经诊断及癌症的早期即可启动姑息治疗，并可随着患者需求的不断变化而做出相应的调整。研究表明，早期引入姑息治疗不仅可以提高晚期癌症患者的生活质量，而且还可以提高其生存率，并能减轻护理人员的抑郁和压力评分，有充分证据表明姑息治疗和标准抗癌治疗联合或作为治疗的焦点会给患者和照顾者更好的结局，因此，对于任何转移性癌症的患者和（或）高症状负担的患者，在治疗早期就应该考虑联合标准抗癌治疗和姑息治疗。对于肺癌患者来说，姑息治疗包括采取姑息手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗和（或）其他可缓解患者症状的手段，如疼痛和呼吸困难。患者的舒适度是各治疗阶段需要优先考虑的问题。如果医师和患者都认为治疗已不能延缓或阻止癌症的进展，则可考虑临终关怀。姑息治疗的目的是缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量。所有肺癌患者都应全程接受姑息医学的症状筛查、评估和治疗。筛查的症状既包括疼痛、呼吸困难、乏力、厌食和恶液质、恶心呕吐、便秘、腹泻等常见躯体症状，也应包括睡眠障碍、焦虑抑郁、谵妄等心理问题。生活质量评价应纳入肺癌患者的整体评价体系和姑息治疗的疗效评价中。推荐采用欧洲癌症研究与治疗组生活质量测定量表（EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancerqualityoflife-C30，EORTCQLQ-C30）（V3.0）中文版进行整体评估，还可采用生活质量测定量表EORTCQLQ-LC13筛查和评估肺癌患者的常见症状。五、预后肺癌（包括非小细胞肺癌与小细胞肺癌）患者的预后是由患者综合的临床病理特征决定的，根据现有的研究结果，肿瘤临床病理分期，患者身体健康状况、年龄及性别都是重要的预后因素；此外某些生化指标（如白细胞计数、高钙血症等）及血液肿瘤标记物水平（如CEA）也被证明与肺癌患者预后有重要的相关性。目前，临床病理分期，即TNM分期仍是预测肺癌患者生存时间的最主要也最稳定的指标。肺癌患者的预后很大程度上取决于疾病发现时肿瘤的TNM分期。不同临床分期的患者预后具有显著差异。根据AJCC（AmericanJointCommitteeonCancer）第7版肿瘤分期手册2010年报道的对26859例非小细胞肺癌及2664例小细胞肺癌患者荟萃分析的结果，对于非小细胞肺癌，I期患者5年生存率约为70%，其中，ⅠA期患者5年生存率超过80%，中位生存期接近10年；Ⅱ期患者5年生存率约40%；对于Ⅲ期患者，5年生存率降至15%左右；而Ⅳ期患者的5年生存率仅为不到5%，中位生存期只有7个月。小细胞肺癌恶性程度高于非小细胞肺癌，更易发生复发与转移，故小细胞肺癌患者生存期显著短于非小细胞肺癌。Ⅰ期小细胞肺癌患者5年生存率约为50%；Ⅱ期约为25%；Ⅲ期降至10%左右；而Ⅳ期不足3%。我国统计报道的各TNM分期肺癌患者预后的数据与AJCC的统计类似，综合分析2000年至2009年几项较大规模的统计结果显示，我国非小细胞肺癌患者中，Ⅰ期5年生存率约为70%，Ⅱ期约50%，Ⅲ期约15%，Ⅳ期为5%左右。对于我国的小细胞肺癌患者，上述数据分别为45%、25%、8%、3%。六、随访肺癌治疗后都需要定期复查。复查目的在于疗效的监测，早期发现肿瘤的复发和转移。检查以影像检查为主。对于早、中期肺癌经包括外科手术的综合治疗后，一般主张治疗后2年内每3月复查1次，2年至5年内每半年复查1次，5年后每1年复查1次。