吉林省肝胆病医院

乙肝妈妈能否母乳喂养？首先，这个问题全世界都争论了很久，还没有得出一个最后结论，所以没有标准答案。但是，我们有一些方向性的建议可供参考。一、母乳喂养有利于婴儿健康，但HBV-DNA能从乳汁中检测到，所以乙肝病毒可以通过乳汁传播。但各位乙肝妈妈通过乳汁传播乙肝给宝宝的几率并不一样，哪些乙肝妈妈传播的几率高呢？①乙肝大三阳的母亲，分娩前血清HBV-DNA量≥1×106copies/ml，产后初乳中检测出HBV-DNA的几率高，但同样也有部分母亲初乳中检测不出HBV-DNA。②而小三阳的母亲，分娩前血清HBV-DNA量＜1×106copies/ml，产后初乳中检测出HBV-DNA的几率极低。所以符合条件①的母亲，给baby吃到含HBV-DNA的乳汁可能性高，但吃到HBV-DNA的乳汁就一定会感染乙肝吗？答案是不一定！二、能否母乳喂养还要看是否乳头有破溃或baby口腔黏膜有破损如果baby的口腔黏膜有破溃，或者妈妈乳头上有破损，吃到含HBV-DNA的乳汁后，感染乙肝的风险大，另外，在baby有肠道炎症的情况下，乙肝病毒也有可能通过肠道进入血液；但如果baby经过规范的预防接种获得了免疫性抗体后，则基本不会感染。所以，我们临床建议符合条件①的母亲，或乳头破损，或baby口腔有破损的，不建议母乳喂养；符合条件②的，且乳头无破损，且baby口腔无破损的，可以母乳喂养。各位坚持母乳喂养的妈妈也不用太担心，有研究显示，在联合免疫的婴儿中，不同的喂养方式与HBV垂直传播并无关系（即母乳或者非母乳喂养，baby感染乙肝的几率差不多）；并且2013年欧洲小儿胃肠营养学会建议对接受了主动及被动免疫的婴儿接受母乳喂养。以下情况除外：妈妈在接受抗病毒治疗，就不能母乳喂养。

一、持久免疫控制是慢性乙肝治疗的关键首先，我们要了解什么是持久免疫控制。持久免疫控制表现为在停药后，患者有长期的血清HBV DNA阴性或低水平、长期的HBeAg血学转换，甚至HBsAg消失/血清学转换。众多的研究结果显示，获得免疫控制的患者有长期良好的临床结局，能够降低肝硬化、肝功能衰竭和肝细胞癌的发生率。二、长效干扰素是激发持久免疫的“利剑” 我们知道乙肝抗病毒药有两大类，一类是核苷类似物，一类是干扰素。核苷类似物，因其只能维持抑制病毒DNA复制，无法获得免疫控制，因此需要长期用药。干扰素不仅有直接抑制病毒的作用，还有免疫调节的作用，而免疫功能的改善，有助于增强抗病毒作用，可以实现有限疗程。干扰素又有短效和长效干扰素之分。短效干扰素在体内作用时间短，需隔天注射一次，且药物浓度不稳定。长效干扰素一周注射一次，血药浓度稳定。近年来，众多的临床研究发现，无论e抗原阳性还是e抗原阴性的慢性乙肝患者，长效干扰素有限疗程的治疗，可使很多患者获得更高的HBeAg转换和HBsAg清除率，实现真正的持久免疫控制。其所带来的持久免疫控制正是对付慢乙肝的一把“利剑”。三、慢乙肝的个体化治疗2010年，干扰素治疗慢性乙肝专家建议更新版，开始慢性乙肝干扰素个体化治疗新里程。何谓个体化治疗？根据患者疾病的特点、干扰素抗病毒治疗过程中病毒学或血清学应答情况和不良反应调整剂量或疗程，实施具体的抗病毒治疗方案。 实施个体化治疗的前提是要充分评估患者本身的特点（性别、年龄、遗传、经济状况、生育需求……）、疾病本身的状态（HBVDNA载量、HBsAg滴度、HBeAg滴度、HBV基因型、ALT水平……）、药物特点（价格、效果、耐药性、耐受性、不良反应……）。遵循两个原则，即基线指导治疗（优选患者）的原则和根据应答指导治疗的原则。首先，基线优选患者至关重要，即选择ALT>5×ULN、HBVDNA载量及HBsAg滴度相对较低、年轻、初次接受抗病毒治疗的患者。其次，遵循应答指导治疗的原则，即根据HBeAg和HBsAg定量检测来预测疗效和疗程。具体来说，对于HBeAg阳性患者治疗24周时，（1）如HBsAg定量下降至≤1500 IU/mL，继续治疗至48周。对其中治疗48周仍未发生HBeAg血清转换的患者继续延长治疗至72周；（2）如治疗24周时患者HBsAg定量下降至1500～20000 IU/mL，可继续延长治疗至72周；（3）如治疗24周时患者HBsAg定量≥20000 IU/mL，且HBV DNA≥5.0 log10拷贝/mL，建议联合或改用核苷（酸）类似物治疗。HBeAg阴性患者治疗24周时，（1）如HBsAg定量下降≥1 log10 IU/mL，继续治疗至48周。对其中治疗48周HBsAg定量仍＞10 IU/mL、但HBsAg定量仍持续稳定下降的患者可继续延长治疗至72周；（2）如治疗24周患者HBsAg效价下降＜1 log10 IU/mL，建议联合或改用核苷（酸）类似物治疗。长效干扰素治疗慢乙肝具有独特的优势，疗程相对固定，HBeAg血清学转换率与HBsAg清除率较高，停药后疗效稳定，复发率低。不过它也有一定的缺点，例如不良反应相对较多，因此需要做好不良反应的监测和处理，避免因为不良反应影响治疗与疗效，但是好在干扰素的不良反应可控可处理。总之，接受干扰素治疗的患者要多与医生沟通，了解它对自己是否适合，治疗是否起了作用，根据医生的指导，坚持规范的治疗就有可能取得更好的疗效。

胆囊结石病已成为国人的常见病，腹腔镜胆囊切除术目前仍是胆囊结石手术治疗的“金标准”，但各种形式的“保胆”（即保留胆囊）手术，尤其是腹腔镜下“保胆取石”手术在全国各地均有开展。相对于腹腔镜胆囊切除来说，“保胆取石”治疗胆囊结石不是手术治疗胆囊结石的主流。目前全国每年大约有100万人因胆囊结石接受手术治疗，只有大约2万人接受了“保胆取石”手术。毋庸置疑，胆囊并非人体维持正常生理机能的必需器官，很多人在切除胆囊后生活质量无明显影响，无特殊不适。然而，人体毕竟是生命经过亿万斯年进化而来的，多余的东西早已被淘汰，一般来说，机体内不存在多余或无用的器官。实际上，胆囊在人体维持正常机能过程中所起的作用也是不容忽视的。就目前生理学对胆囊的认识来看，其主要功能还是储存和浓缩胆汁，进而将经过浓缩后的胆汁排入肠道，帮助消化，尤其是提高对脂肪消化的效率。胆囊切除之后，肝脏分泌的胆汁直接排入肠道参与消化功能。肝脏分泌胆汁是连续的，但胆囊切除后肝脏分泌胆汁在进食后时明显增多，这实际上是对失去胆囊的一种代偿，另外还可通过增强其它消化器官的功能而代偿。一般来说病程较长的慢性胆囊炎患者，由于反复的炎症刺激，胆囊早已失去功能，人体在手术切除胆囊之前已经代偿得比较充分，切除胆囊后大多无不适。而对于胆囊炎症急性发作情况下切除胆囊的患者，由于人体尚未来得及代偿，手术之后需要一段时间去代偿和适应。因此，一部分患者会出现不同程度的腹泻，这种腹泻大多在术后3个月缓解或消失，只有个别患者持续时间较长。另外，有些学者还认为胆囊功能的丧失与某些疾病（如结肠癌）的发病率增高有关。因此，在治疗胆囊结石的过程中，如何完整地保留仍具有正常功能的胆囊是治疗胆囊结石过程中不得不考虑的问题。然而保留胆囊，即便是具有正常功能的胆囊也并非不无坏处。首先，保留胆囊面临着结石复发的问题；另外，胆囊里虽然不再有结石，但结石刺激过的胆囊粘膜，其癌症发生率明显增高。实际上，临床上大部分胆囊结石患者初次到外科就医时，胆囊功能就已经完全或部分丧失。此时，若是勉强保留胆囊，可能会留下较大的隐患，得不偿失。保留胆囊治疗胆囊结石不外乎四种方法：溶石、碎石、排石和取石。溶石就是通过化学药物将结石溶解，这只对具有正常功能的胆囊起作用，因为失去功能的胆囊不可能将化学药物导入胆囊腔内，从而溶解石头；另外，目前还没有找到高效溶石制剂，这一治疗方法多年来一直处于探索阶段。碎石就是通过某种能量发生器将其产生的能量作用于结石，将其粉碎，然后排入肠道，随大便排出体外。这种方法在上世纪七、八年代试行较多。然而，这种貌似可行和有效的方法其效果却令人大失所望，而且在其试行过程中引起了很多严重的并发症，在较大的医院基本废弃。排石是通过药物作用于胆囊，促进胆囊收缩，将结石排出，它也是碎石治疗一个必不可少的环节，因此，有赖于胆囊具有正常的收缩功能，否则不可能将结石排出。取石则是打开胆囊，将结石取出，然后再缝合胆囊。取石的方法有三种：开腹“保胆取石”，经皮胆镜“保胆取石”和腹腔镜“保胆取石”。在腹腔镜广泛开展之前，前两种方法施行较多，目前主要以腹腔镜“保胆取石”为主。腹腔镜“保胆取石”是利用腹腔镜和胆道镜，双镜联合治疗胆囊结石，不仅具有创伤小，疗效好，恢复快等优点，而且取石彻底干净，在术中如发现不适合行“保胆取石”时即刻中转为腹腔镜胆囊切除术，以免延迟治疗或留下太大的隐患。胆囊结石病的整个疾病过程大致可分为四个阶段（参见上一篇文章《胆囊结石病的四个阶段及其治疗策略》），只有处于第一阶段（无症状结石）的患者和处于第二阶段（麻烦的石头）的部分患者才适合行腹腔镜“保胆取石”手术。因为对这些患者来说胆囊尚具有正常功能，保留胆囊才是有意义的。临床上，很多胆囊结石患者强烈要求保留胆囊，但由于就医较晚，胆囊已失去全部或部分功能，保留胆囊是不可行的，如勉强为之，不仅不会给人体带来好处而且会带来较大的隐患。腹腔镜“保胆取石”手术，技术并不复杂，熟练掌握腹腔镜技术和胆道镜技术的肝胆外科医生施行此手术是安全的。本人近五年来通过严格筛选病例，共施行腹腔镜“保胆取石”100余例，无一例发生严重并发症，到目前为止，无一例结石复发，无一例发生胆囊癌。目前真正困扰“保胆取石”手术的因素主要有两个：一是如何判断胆囊是否具有功能？目前还没有很好的方法能在术前准确判断胆囊是否具有正常功能；二是“保胆取石”后结石的复发问题，只要胆囊存在就有结石复发的可能。前者使胆囊结石难以广泛开展，只能选取无症状结石或虽有不适和疼痛但术中见胆囊形态完全正常的患者实行该手术，以确保手术的疗效。后者使“保胆取石”存在后顾之忧。由此可见，腹腔镜“保胆取石”对一部分胆囊结石患者是可行的、有效和安全的，只要具备医生所要求的条件，实行“保胆取石”治疗胆囊结石是一种理智的选择的，而且其效果在某些方面优于腹腔镜胆囊切除术。